侧卧位后外侧入路治疗踝部旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度骨折的临床应用价值

陆晨星　陈凤华　许炜民　刘琰　徐力

【摘要】 目的：探讨侧卧位后外侧入路治疗踝部旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度骨折的临床价值。方法：回顾性分析2021年10月—2023年4月在泰州市中医院骨伤科接受切开复位内固定术的80例踝关节骨折患者的资料，其中40例选择仰卧位后内侧入路的患者设为对照组，40例选择侧卧位后外侧入路手术设为研究组。对两组的手术情况及术后情况进行对比，并对比两组手术前后的踝关节情况。结果：两组术中失血量对比，差异无统计学意义（P>0.05）；在手术用时、住院时间、骨折愈合时间方面对比，研究组均比对照组更短，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组术后并发症总发生率比对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第1～3天，与对照组相比，研究组疼痛评分、C反应蛋白、白细胞介素-6均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后8周，研究组的踝关节活动度、足踝功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者切开复位内固定术中，选择侧卧位后外侧入路可在不增加术中失血量的情况下，获得比后内侧入路更好的临床疗效，其對于患者足踝功能、踝关节活动受限等情况均可有效改善，还可减轻术后患者的疼痛感受和炎症反应，降低术后发生并发症的风险，使患者得以顺利出院，对骨折的愈合起到促进作用。

【关键词】 旋后-外旋型 踝关节骨折 切开复位内固定术 后外侧入路 后内侧入路

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of lateral supine posterolateral approach in the treatment of Ⅲ and Ⅳ degree ankle fractures of supination-external rotation type. Method： The data of 80 patients with ankle fractures who underwent open reduction and internal fixation in the Orthopedics and Traumatology Department of Taizhou Traditional Chinese Medicine Hospital from October 2021 to April 2023 were retrospectively analyzed. Among them， 40 patients who chose supine position posterolateral approach were set as control group， and 40 patients who chose lateral position posterolateral approach were set as study group. The operative and postoperative conditions of the two groups were compared， and the ankle joint conditions before and after operation of the two groups were compared. Result： There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）; the operation time， hospital stay and fracture healing time of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain score， C reactive protein and interleukin-6 of the study group were lower than those of the control group on the 1st to 3rd day after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 8 weeks after surgery， the ankle joint motion and foot and ankle function score of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the open reduction and internal fixation surgery for patients with supination-external rotation type Ⅲ and Ⅳ ankle joint fractures， choosing the lateral supine position posterolateral approach can achieve better clinical efficacy than the posterior medial approach without increasing intraoperative blood loss， it can effectively improve ankle function and limited ankle joint activity in patients， reduce postoperative pain sensation and inflammatory response， and reduce the risk of postoperative complications， enable patients to be discharged smoothly and promote the healing of fractures.

[Key words] Supination-external rotation type Ankle joint fracture Open reduction and internal fixation surgery Posterolateral approach Posterolateral approach

踝关节骨折在临床上作为常见骨折类型，好发于运动扭伤、跌倒等事件中，主要由间接暴力所致，发病人群集中于青壮年[1-3]。旋后-外旋型是踝关节骨折中最常见的类型，这类患者通常伴有后踝、内踝骨折，并伴有下胫腓后韧带、三角韧带撕裂情况，以Ⅲ、Ⅳ度损伤较常见，患者踝关节的活动严重受限，踝关节肿痛明显，给患者身心带来痛苦[4-6]。对于旋后-外旋型踝关节骨折，临床上关于这类骨折通常选择切开复位内固定术治疗，术中通过整复骨折断端，对骨折块进行固定，可促使术后骨折逐渐愈合，并恢复原本的踝关节功能[7-8]。旋后-外旋型踝关节骨折的手术入路以往主要为后内侧入路，近年来，后外侧入路在该类手术中的应用频率增高，为探讨经后外侧入路健侧卧位手术对于旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折治疗的效果，本次研究选取了2021年10月—2023年4月在泰州市中医院骨伤科接受仰卧位后内侧入路与侧卧位后外侧入路切开复位内固定术的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者各40例，在两组患者中开展回顾性研究，对比两种手术入路选择对于手术治疗的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年10月—2023年4月在本院骨伤科接受切开复位内固定术的80例踝关节骨折患者的资料，纳入标准：（1）经由影像学检查，确诊踝关节骨折，类型为旋后-外旋型，骨折损伤程度为Ⅲ、Ⅳ度；（2）青壮年，年龄不低于18周岁，不高于60周岁；（3）具有切开复位内固定术指征；（4）就诊时意识清醒，对手术方案充分了解，自愿接受并配合手术，并在术后完成随访；（5）临床资料未缺失，保存完整。排除标准：（1）合并严重感染；（2）在精神、认知方面出现障碍；（3）合并恶性肿瘤；（4）既往有踝部手术史；（5）中途失访，脱落研究。其中40例采取仰卧位后内侧入路手术的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者设为对照组，40例采取侧卧位后外侧入路手术的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者设为研究组。本研究经泰州市中医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组经后内侧入路开展切开复位内固定术，手术麻醉方案选择腰硬联合麻醉，将患者摆放为仰卧位。在踝关节内侧沿着内踝与跟腱之间向距骨关节方向切开皮肤及皮下组织，注意保护大隐静脉、隐神经、胫后动脉、胫神经，将分布于趾长屈肌、拇长屈肌的骨纤维管切开，向前将后侧组织牵拉，使得踝关节后部显露，对后踝的骨折块进行复位，采用空心钉固定；再向后将后侧组织牵拉，将大隐静脉、隐神经向前牵拉，使得内踝骨折断端显露，对其进行复位，采用空心钉固定；再在外侧腓骨作入路，将外踝骨折断端显露，对其进行复位，采用锁定钢板对其进行固定。对于下胫腓联合的稳定性经拉钩试验开展检查，如稳定性欠佳，需采用皮质骨螺钉在下胫腓关节上缘处固定。留置引流管，对切口进行逐层缝合。

研究组经后外侧入路开展切开复位内固定术，手术麻醉方案选择腰硬联合麻醉，将患者摆放为健侧卧位。在踝关节内侧沿着内踝以弧形切开皮肤及皮下组织，使得内踝骨折断端显露，对其进行复位，采用空心钉固定；在外踝与跟腱外侧缘连线的中点处纵向切开，切口长度在8～11 cm，将皮肤和皮下组织逐层切开后，注意保护小隐静脉、腓肠神经，在腓骨短肌、拇长屈肌的肌间隙将其分离，将腓骨短肌向前牵拉，将拇长屈肌向后牵拉，使得外踝骨折断端显露，对其进行复位后，采用克氏针将其临时固定好，再将腓骨锁定钢板紧贴腓骨后侧放置；再显露后踝，对后踝的骨折块进行复位，采用松质骨螺钉固定。对于下胫腓联合的稳定性经拉钩试验开展检查，如稳定性欠佳，需采用皮质骨螺钉在下胫腓关节上缘处固定。在后外侧切口处留置引流管，对切口进行逐层缝合。

1.3 观察指标与评价标准

对于两组的手术用时、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率、术后疼痛评分及术后血清炎症因子指标进行对比，并对比两组患者手术前后的踝关节活动度、足踝功能评分。

疼痛评分：应用视觉模拟评分法（VAS）這一评估工具在手术后的第1、2、3天对患者疼痛感开展评估，分数的高低与疼痛感的严重程度呈正相关，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛，分数越高，疼痛感越重。

血清炎症因子指标：在手术后的第1、2、3天的清晨，在患者空腹状态时对其肘部静脉血液进行采集，采集量为3 mL，离心处理后取部分血清检测炎症因子指标如C反应蛋白、白细胞介素-6，C反应蛋白检测方法为免疫透射比浊法，白细胞介素-6检测方法为酶联免疫吸附法。

足踝功能评分：在术前、术后8周，对于患者的足踝功能采用踝-后足功能评分系统（ankle-hindfood scale，AOFAS）开展评估工作，量表分值从0～100分，分值越高，足踝功能越好。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件对数据开展统计学分析，计数资料采用率（%）表示，对比选用字2检验；计量资料符合正态分布采用（x±s）表示，组间对比选用独立样本t检验，组内对比选用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组中，年龄20～58岁，平均（38.69±5.12）岁，男29例、女11例，踝关节骨折损伤程度：Ⅲ度27例、Ⅳ度13例；研究组中，年龄19～59岁，平均（38.31±5.27）岁，男31例、女9例，踝关节骨折损伤程度：Ⅲ度26例、Ⅳ度14例。两组患者基线资料如年龄、性别、踝关节骨折损伤程度的数据进行对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有良好的均衡性，研究可比。

2.2 两组手术情况及术后情况对比

两组术中失血量对比，差异无统计学意义（P>0.05）；在手术用时、住院时间、骨折愈合时间方面对比，研究组均比对照组更短，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组术后并发症发生率比对照组更低，差异有统计学意义（字2=5.000，P=0.025）。见表1、2。

2.3 两组术后疼痛评分对比

术后第1～3天，与对照组相比，研究组疼痛评分均更低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组血清炎症因子指标对比

术前，两组术后C反应蛋白、白细胞介素-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第1～3天，与对照组相比，研究组患者C反应蛋白、白细胞介素-6的表达水平均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组踝关节活动度、足踝功能评分对比

术前，两组踝关节活动度、足踝功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与术前对比，两组术后8周的踝关节活动度、足踝功能评分均明显增高，且研究组上述指标均更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

踝关节骨折是人体关节内骨折中最常见的一种骨折病变，这类骨折的发病率在近几年的增长趋势较明显，其骨折损伤情况相对复杂，需在骨折发生后对患者进行及时、妥当处理，否则可能会伴有踝关节不稳、骨关节炎等不良情况，严重影响到踝关节的功能[9-11]。

切开复位内固定术是临床上对于踝关节骨折开展治疗的主要手段，通过整复和固定骨折断端，可达到治疗的目的，即促使骨折愈合、恢复足踝功能[12-14]。旋后-外旋型作为最常见的踝关节骨折类型，其骨折韧带损伤较严重，尤其是Ⅲ、Ⅳ度损伤，对于切开复位内固定手术治疗提出了更高的要求[15-16]。谨慎选择手术入路是完善手术方案的关键，旋后-外旋型踝关节骨折的手术入路主要为后内侧入路、后外侧入路，以往在选择入路时通常会选择后内侧入路，经后内侧入路可依次整复和固定后踝骨折、内踝骨折及外踝骨折，达成治疗目标，而近年来，后外侧入路逐渐成为旋后-外旋型踝关节骨折手术入路的主要选择[17]。本次研究为对比两种手术入路的具体应用效果，对于两组分别在切开复位内固定术中选择后内侧入路、后外侧入路的旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者进行回顾性分析和对比，两组术中失血量对比的结果显示差异无统计学意义（P>0.05），但研究组术后并发症的总发生率比对照组更低，在手术用时方面开展对比后发现研究组比对照组更短，差异均有统计学意义（P<0.05），上述研究结果表明了后外侧入路用于旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者手术中的优势，如减少手术耗时，究其原因为：（1）经后内侧入路进行手术操作容易损伤胫神经、胫后动脉，且在术中对于后外侧的后踝骨折不便显露，因此，在手术中为保护神经和血管，需小心谨慎，会在一定程度上延长手术时间。（2）后外侧入路可将后踝骨折块更好地暴露，手术视野清晰，便于医师整复和固定后踝骨折块，从而节省手术操作所花费的时间[7-8]。

术后并发症是衡量手术是否能够安全应用于踝关节骨折治疗中的重要指标，且术后是否发生并发症与患者术后康复息息相关，一旦患者在术后发生并发症，往往会导致患者术后康复锻炼延迟开展，影响其康复效果，导致患者的出院日期被延迟，还容易影响到骨折的愈合进展。本次研究中对于术后并发症、出院时间、骨折愈合时间等指标均在两组之间开展了对比，结果显示，术后并发症在研究组中的总发生率比对照组更低，在住院时间、骨折愈合时间方面进行对比后发现研究组比对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05），说明后外侧入路开展手术对于减少患者术后并发症具有良好的作用，优于后内侧入路，究其原因为：经后外侧入路对于外踝骨折的手术操作在腓骨短肌、拇长屈肌的肌间隙进行，由于腓骨短肌受到腓浅神经支配，拇长屈肌受到胫神经的支配，自间隙进入相对安全，可避免对神经造成损伤，减少组织剥离面积，从而降低术后神经损伤、皮缘坏死等并发症发生的风险，避免患者因在手术后发生并发症而致住院时间延长、骨折愈合延迟[18]。

因切开复位内固定术属于侵入性操作，为衡量不同手术入路开展手术对于患者的安全性，还需在选择手术入路时考虑到患者术后疼痛情况和炎症因子渗出情况。本次研究中，在术后第1～3天，与对照組相比，研究组中疼痛评分均更低，且研究组中患者的血清炎症因子指标如C反应蛋白、白细胞介素-6的表达水平均更低，差异均有统计学意义（P<0.05），说明经后外侧入路开展切开复位内固定术对于患者机体的刺激比后内侧入路手术更加轻微，可减轻患者因应激反应而出现的疼痛感，减少炎症因子的渗出，对于减少感染等并发症具有重要意义，究其原因为：后外侧入路的切口位置相对特殊，从肌间隙作切口，可减少对于神经和肌肉造成的损伤，从而避免加重应激反应，而后内侧入路手术在术中需不断牵拉神经和血管，对于患者机体造成的应激反应更加严重。

踝关节活动度、踝关节功能的恢复情况是衡量手术对于踝关节骨折治疗有效性的主要指标，本次研究中对踝关节活动度、足踝功能评分等指标开展对比，结果显示研究组中上述指标数值在术后8周均比对照组术后8周数值更高，差异均有统计学意义（P<0.05），说明经后外侧入路开展手术对于踝关节骨折的有效性优于后内侧入路，究其原因为：经后内侧入路手术中对于后外侧后踝骨折暴露不够彻底，医师在操作时容易存在复位和固定不妥善情况，而经后外侧入路手术对于后外侧后踝骨折的暴露更加彻底，医师可更加妥善地复位和固定骨折块，确保骨折断端对线良好、固定稳妥，使骨折有效愈合，解除因骨折对于踝关节功能和活动的限制[19-21]。

综上所述，在旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者切开复位内固定术中，选择侧卧位后外侧入路可在不增加术中失血量的情况下，获得比后内侧入路更好的临床疗效，其对于患者足踝功能、踝关节活动受限等情况均可有效改善，还可减轻术后患者的疼痛感受和炎症反应，降低术后发生并发症的风险，使患者得以顺利出院，对骨折的愈合起到促进作用。

参考文献

[1]冯跨，王雪燕，李大成，等.无头双加压螺钉内固定与传统切开复位内固定治疗外伤性踝关节骨折对踝关节功能的改善作用[J].临床外科杂志，2023，31（2）：185-189.

[2]朱炳奇.经皮微创闭合复位与切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床效果对比[J].医学理论与实践，2021，34（22）：3931-3933.

[3]黄余钦，王琮，刘骏.闭合复位经皮螺钉与切开复位内固定治疗踝关节骨折患者的临床效果[J].医疗装备，2021，34（17）：109-110.

[4]季磊，汪玉海，李卫华，等.不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的疗效比较[J].中国运动医学杂志，2020，39（4）：263-267.

[5]万青红，常刚，高文博.不同入路方式治疗旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折的疗效对比分析[J].罕少疾病杂志，2019，26（3）：30-32.

[6]于波波，杨华，吴永忠，等.腓骨后外侧入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的临床研究[J].中国医学创新，2021，18（29）：18-21.

[9]郑良孝，陈东亮，刘金伟，等.切开复位内固定联合三角韧带加强修补治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的疗效[J].中国老年学杂志，2022，42（20）：5013-5016.

[10]王卫粮，范步新，刘新民，等.带线锚钉修复三角韧带结合切开复位内固定治疗踝关节骨折的疗效[J].临床和实验医学杂志，2020，19（13）：1412-1417.

[11]石丹，张会久，周达岸.闭合复位经皮空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗踝关节骨折疗效对比研究[J].陕西医学杂志，2019，48（2）：186-188，216.

[12]黄英，罗栋新，刘承俊，等.切开复位内固定术治疗复杂踝关节骨折的效果观察[J].中国现代药物应用，2022，16（3）：89-91.

[13]吴健波，朱敏华，余小冬.切开复位内固定联合韧带修复术治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的疗效及对骨代谢的影响[J].创伤外科雜志，2020，22（6）：465-469.

[14]曹天帅.锚钉修复联合切开复位内固定术与切开复位内固定术治疗踝关节骨折并三角韧带损伤的临床效果比较[J].河南外科学杂志，2021，27（1）：86-88.

[15]国洪立，王尚全.一盘珠汤加味联合切开复位内固定治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折临床观察[J].光明中医，2020，35（9）：1348-1350.

[16]毛真君，兰林，马骏，等.评价切开复位内固定治疗Lauge-Hansen旋后—外旋型Ⅳ度踝关节骨折的优势[J].系统医学，2021，6（15）：69-71，82.

[17]高兆峰，王海林，房新民，等.不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的效果[J].临床误诊误治，2022，35（6）：93-96.

[18]余智，韩森东.旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折行经腓骨入路与后外侧入路治疗效果及安全性比较[J].临床外科杂志，2019，27（11）：973-976.

[19]章荣，牛和明，郭涛，等.后外侧入路钢板内固定治疗Lange-Hansen旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2022，37（4）：422-424.

[20]周斌，李朝旭，覃雄楚.探究后外侧入路内固定在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折治疗中的应用效果[J].医学理论与实践，2019，32（14）：2223-2225.

[21]孙舒雅，尹宏，孙欣，等.后外侧与后内侧入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的回顾性对照研究[J].现代生物医学进展，2022，22（24）：4742-4746，4776.