腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的应用效果研究

王凯　赵业剑　罗苏青

【摘要】 目的：探討腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的应用效果。方法：将2018年1月—2021年12月苏州市相城人民医院的80例腹腔镜下胆总管切开取石患者根据随机数字表法分为对照组和试验组，各40例。对照组患者采用胆总管前壁间断缝合方法治疗，试验组患者采用一期连续缝合方法治疗。比较两组的治疗总有效率、术后并发症发生率、手术时间、手术前后生存质量评分、创伤应激反应指标[皮质醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]及胃肠激素[胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）]。结果：试验组的治疗总有效率明显高于对照组，手术时间明显短于对照组，术后并发症总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组的生存质量各维度评分、创伤应激反应指标及胃肠激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，试验组的生存质量评分明显高于对照组，术后1、2 d，试验组的创伤应激反应指标水平均明显低于对照组，胃肠激素指标水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的应用效果相对更好，且可有效控制患者的手术创伤应激反应，改善胃肠道功能、生存质量。

【关键词】 腹腔镜下胆总管切开取石 一期缝合 创伤应激反应 胃肠功能

Study on the Application Effect of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with Primary Suture/WANG Kai， ZHAO Yejian， LUO Suqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture. Method： A total of 80 patients with laparoscopic common bile duct exploration in Suzhou Xiangcheng People's Hospital from January 2018 to December 2021 were divided into control group and experimental group according to the random number table， with 40 cases in each group. The control group were treated with intermittent suture of the anterior wall of the common bile duct， the experimental group were treated with primary continuous suture. The total response rate， postoperative complication rate， operative time， quality of life score， traumatic stress response indexes [cortisol （Cor）， interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and gastrointestinal hormones [motilin （MTL）， gastrin （GAS）] before and after operation were compared between the two groups. Result： The total effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group， the surgical time was significantly shorter than that of control group， the total postoperative complications rate was significantly lower than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the scores of quality of life， traumatic stress response indexes and gastrointestinal hormone levels between the two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， the quality of life scores of experimental group were significantly higher than those of control group; 1 and 2 d after surgery， the levels of traumatic stress response indexes of experimental group were significantly lower than those of control group， and the levels of gastrointestinal hormone indexes were significantly higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture is relatively better， and it can effectively control the traumatic stress response and improve the gastrointestinal function and life quality of patients.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration Primary suture Traumatic stress response Gastrointestinal function

胆管结石在临床并不少见，其中以肝外胆管结石较肝内胆管结石更常见。胆总管结石可导致患者出现上腹部疼痛、发热及黄疸等症状，严重者可导致患者出现肝功能损伤、胆管内瘢痕性狭窄等情况。临床上对本病的治疗主要以腹腔镜下胆总管切开取石为主，而传统手术治疗后不可避免会留下放置T管的引流口，常需放置T管1～3个月，如果护理不当，则有可能引起多类不良情况，不利于患者的术后恢复[1-2]，因此，临床常用一期全层缝合前壁的方法对胆总管前壁切口进行处理[3-4]。腹腔镜下一期缝合原多采取间断缝合的方法，随着腹腔镜下缝合操作技术的提高和新型倒刺线、生物胶水等材料的应用，胆总管前壁一期连续缝合在临床中应用[3-5]，且取得了一定的临床效果，但是其更为全面的研究仍极为必要。本研究探讨腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的应用效果及对创伤应激反应及胃肠道功能的影响，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年12月苏州市相城人民医院收治的80例腹腔镜下胆总管切开取石患者，纳入标准：符合腹腔镜下胆总管结石切开取石手术治疗指征；无合并其他器官严重障碍，无手术禁忌；临床资料完整；精神正常，沟通顺畅，有自主行为能力。排除标准：合并有其他严重内外科疾病；患有感染性疾病。按照随机数字表法将患者均分为对照组和试验组，各40例。本研究经苏州市相城人民医院医学伦理学委员会批准。患者均知情同意本研究。

1.2 方法

腹腔镜下胆总管切开取石手术方法：两组患者均采用四孔法实施治疗，观察孔位于患者脐下，主操作孔位于剑突下正中线，比常规腹腔镜下胆囊切除术切口低2～3 cm便于前壁缝合操作，其余两孔分别位于右锁骨中线及右腋前线肋缘下2～3 cm处。穿刺成功后连接二氧化碳管建立人工气腹，气腹压为12～14 mmHg。在腹腔镜的协助下观察患者腹腔内的情况，确定胆总管位置后开始手术，仔细小心分离胆总管和胆囊三角区域的浆膜，遇到肠管和网膜粘连需小心分离，避免副损伤。如遇到肿大充气的胃阻挡手术视野需放置胃肠减压管引流出胃内容物，待胃腔缩小后再行手术。单独游离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊管使用塑料夹夹闭暂不切断，将胆囊动脉使用塑料夹近端夹闭后远端电凝离断，暂时将胆囊保留于胆囊床上，然后向右外侧牵拉胆囊管便于插入胆道镜和缝合，游离胆总管表面的浆膜层，暴露出胆总管前壁，必要者将胆囊管汇入部至十二指肠上段胆总管的所有浆膜游离完全，因胆总管结石易沉积在此处。游离时注意胆总管前壁小血管，需要妥善处置。从剑突下操作孔置入长穿刺针穿刺明确胆总管并抽出胆汁后，使用胆管切开尖刀或电切模式在胆囊管与胆总管汇合部下方0.5～1.0 cm处，切开胆总管前壁1.0～1.5 cm，将胆道镜从锁骨中线戳孔处进入腹腔，在无损伤钳的辅助下置入胆总管前壁切口内，在胆道镜电视屏幕上观察胆管是否有狭窄或新生物，若发现结石以取石网篮逐一取出，将结石一起放入标本袋内。将胆囊从胆囊床上切除，连同胆总管内结石一起取出后再插入胆道镜行上下探查仔细观察胆道情况，确定无结石残留后用细硅胶管套塞入胆道内，并用大量生理盐水以较高的压力反复冲洗胆总管，可随时调整冲洗管头端朝向以冲洗胆总管上下两端，胆总管前壁切口可以无损伤钳按压压迫暂时阻断，盐水冲洗可清除胆管内黏附的炎性絮状物及较小的残余结石，然后再次置入胆道镜探查胆总管全程通畅无残留结石。

对照组患者胆总管前壁间断缝合治疗，具体方法为：选择使用强生3-0可吸收缝线间断缝合胆总管前壁切口，间断缝合可以采取二端向中间汇合缝，全层缝合间距一般是2～3 mm。常规放置2个引流，一个放置在Winslon孔，一个放置在肝下，均从腹腔镜戳孔处引出并固定。

试验组患者一期连续缝合治疗，具体方法为：使用强生3-0倒刺线连续缝合胆总管前壁切口，连续缝合选用倒刺线一般缝合完毕后回缝1、2针，全层缝合间距一般是2～3 mm，缝合完毕后检查切口缝合处是否有胆汁渗出，如有胆汁渗漏，一般是针眼漏，多发生在间断缝合中，大多采取将胆总管前浆肌层覆盖或临近网膜覆盖，可采取缝线留长打结或者生物胶水粘贴固定法。

1.3 观察指标与评价标准

统计及比较两组的治疗总有效率、手术时间、术后并发症发生率、手术前后的生存质量评分高低、创伤应激反应指标[皮质醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]及胃肠激素[胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）]。（1）临床治疗效果：患者经过治疗后临床症状消失，术后病情恢复效果良好，身体基本恢復为显效；患者经过治疗后临床症状有所缓解，术后病情恢复情况较好，未出现并发症为有效；患者经过治疗后症状未得到缓解，术后病情恢复效果较差且出现严重并发症为无效[6]。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）术后并发症发生情况：统计两组的胆道出血、胆道感染、胆汁漏、胆道狭窄及结石残留等发生率，术后并发症总发生率=（胆道出血+胆道感染+胆汁漏+胆道狭窄+结石残留）例数/总例数×100%。（3）生存质量：于术前及术后1周分别对两组的生活质量进行评估，使用生活质量评定表进行评估，满分设置为100分，评估条目共有四个，分别为躯体功能、心理功能、物质生活状态和社会功能，每个条目分数设置为25分，患者每个条目得分越高表示生活质量越好[7]。（4）血液指标：于术前及术后1、2 d分别采集两组患者的空腹静脉血，每次采集5.0 mL，以医用离心机按照每分钟3 000 r的速度离心5 min，取血清采用酶联免疫法进行创伤应激反应指标（Cor、IL-6、CRP、TNF-α）及胃肠激素（MTL、GAS）的定量检验。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0软件对本次研究对比数据进行统计学分析，使用（x±s）表示计量资料，比较采用t检验；使用率（%）表示计数资料，比较采用字²处理；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的基线资料比较

对照组中男16例，女24例；年龄23～72岁，平均（50.00±3.80）岁；胆总管单发结石21例，多发结石19例；结石直径3.2～16.5 mm，平均（7.01±2.00）mm；胆总管直径7～21 mm，平均（11.22±2.61）mm。试验组中男19例，女21例；年龄23～76岁，平均（50.50±4.30）岁；胆总管单发结石20例，多单发结石20例；结石直径3.2～17.0 mm，平均（7.11±2.03）mm；胆总管直径7～22 mm，平均（11.19±2.33）mm。两组患者的上述基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组的手术治疗效果比较

试验组的手术治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（字²=6.646，P=0.009），见表1。

2.3 两组的手术时间比较

试验组患者手术时间为（1.65±0.39）h，对照组为（2.88±0.24）h，试验组显著短于对照组，差异有统计学意义（t=16.987，P<0.001）。

2.4 两组的术后并发症发生率比较

试验组的术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（字²=5.591，P=0.018），见表2。

2.5 两组手术前后的生活质量评分比较

术前两组的生存质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周试验组的生存质量各维度评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.6 两组手术前后的创伤应激反应指标比较

术前，两组的创伤应激反应指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、2 d，试验组的创伤应激反应指标水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.7 两组手术前后的胃肠激素水平比较

术前两组的胃肠激素指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、2 d，试验组的胃肠激素指标水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

临床针对胆管结石患者的治疗研究多见，其中手术是本病治疗的有效方式。随着腹腔镜微创技术广泛的开展应用，腹腔镜下胆总管切开取石术具有创伤小、结石取出彻底、术后恢复快和并发症少等优点，是目前公认的治疗效果最好、安全性最高的手术方法，并且现已成为临床治疗胆总管结石的首选方法[8-10]。在使用腹腔镜下胆总管切开取石术后，临床常用胆总管前壁间断缝合的方法对患者胆总管前壁手术切口进行缝合处理，但这种方法缝合伤口后出现胆道感染、胆汁漏、胆管内残余结石及胆道出血等并发症的概率较高，同时在治疗过程中还容易对患者健康组织造成较大的损伤[11-12]。根据本院普外科七年的临床研究发现，胆总管前壁一期连续缝合处理前壁切开切口较原有的胆总管间断一期缝合具有较为显著的疗效。相较于胆总管前壁间断缝合，一期连续缝合治疗在腹腔镜下胆总管切开取石术的应用中更具安全性和可行性，并且随着现代缝合技术和材料的进步，一期缝合可以做到严密而不漏胆汁，术后缝线完全被吸收，出现并发症的概率较小[13-15]。但是本类手术对患者机体其他方面，包括对创伤应激反应及胃肠道功能的影响研究不足，因此其临床应用的全面细致研究仍极为必要。

本研究结果显示，一期连续缝合方法治疗的效果相对更高，表现为治疗总有效率相对更高，手术时间相对更短，术后并发症总发生率相对更低，同时治疗后的生存质量评分、创伤应激反应指标及胃肠激素表达相对更好（P<0.05），因此认为一期连续缝合方法的应用优势更为突出。分析原因，一期缝合可以有效控制并发症及有助于术后缝线完全吸收，且避免了每次的腹腔镜下持针器打结和剪线、重新缝合等步骤[16-17]，而这为患者术后机体创伤应激的控制提供了有效的前提条件，同时其胃肠功能受到的不良影响较小，术后恢复也相对更快，表现为相关的胃肠激素波动幅度较小，且恢复更快[18-20]。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的应用效果相对更好，且可有效控制患者的创伤应激反应，改善胃肠道恢复情况，提高术后生存质量。

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