中医药防治儿童变应性鼻炎策略

戴启刚,李涛,钱香,窦玉珠,黄凌殷,高佳文,汪受传

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.宜兴市中医医院儿科,江苏 宜兴 214299)

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎,是由特异性免疫球蛋白E(IgE)介导多种免疫细胞参与的变态反应性疾病,以鼻黏膜慢性非感染性炎症为主要特征,发病机制复杂并涉及多种细胞因子调控[1]。近年来,变应性鼻炎平均患病率持续攀升,现已成为全球第六大慢性疾病,且由于其尚缺乏有效根治的方法而成为世界性治疗难题之一。2001—2021年中国儿童变应性鼻炎总体患病率达18.46%[2]。西医以抗组胺药、糖皮质激素(多为鼻用)、白三烯受体拮抗剂、减充血剂、肥大细胞稳定剂、抗胆碱药等药物治疗,以及特异性免疫治疗和手术治疗为主,部分有较明显的近期治疗作用,但药物治疗易引发全身或局部不良反应,免疫疗法则存在疗程长和个体差异大等缺陷,手术治疗又存在鼻腔粘连甚或嗅觉丧失的风险,故其远期治疗效果和整体治疗现状并不乐观[3]。

儿童变应性鼻炎,中医学称之为“鼻鼽”,尚有“鼽嚏”“鼽窒”“鼽鼻”“鼽水”等别称。本病最早记载于《礼记·月令》:“季秋行夏令……民多鼽嚏”[4],指出农历九月寒温变化易患本病。《素问·脉解》首提“鼻鼽”病名,“所谓客孙脉,则头痛、鼻鼽、腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛、鼻鼽、腹肿也。”[5]98中医药在儿童变应性鼻炎的系统预防、动态治疗和瘥后防复中作用广泛,优势明显[6-9]。我们提出针对变应性鼻炎的治疗应综合考虑发作期和缓解期的特点,结合个体临证审机,采取相应的防治策略。发作期急则治其标,病机以风、寒、热、痰、虚为主,治以消风、散寒、清热、化痰、补虚,攻邪以治其标,疏风宣肺、消风利窍[7];缓解期缓则治其本,强调未病先防,补肺脾肾三脏不足以扶正御风,改善特禀质,消息伏风[8]。同时基于治未病理论进行全阶段系统预防。本文拟探究儿童变应性鼻炎的发病机制和中医药防治策略,以期为进一步推进儿童变应性鼻炎的分期论治和治未病的中医药临床研究和基础实验提供参考。

1 病机以肺脾肾虚为本,外风引动伏风

《素问玄机原病式·六气为病》曰:“鼽者,鼻出清涕也……嚏,鼻中因痒,而气喷作于声也。”[10]指出鼻鼽的临床主症有鼻流清涕、鼻痒、喷嚏。《医学心悟·鼻》云:“鼻流清涕者,肺风也”[11],认为鼻流清涕多因肺风所致。其所谓“风”,我们认为包括了外风和伏风两者。本病诱因为风邪夹寒、夹热或异气侵袭,但同样感受风邪、气味、饮食、花粉、皮毛、螨虫等,其他小儿并不会发生此类风病,说明易患鼻鼽小儿自有其特应性体质的内因,即特禀质患儿之伏风。故发作期病机以各种“虚邪贼风”之外风引动特禀体质之伏风,两风相合为主,常伴脏腑寒热虚实演变,肺气失宣、风束肺窍、气流不畅,出现鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等症,临床多分为肺经风寒、肺经伏热的不同证型[12]。

儿童变应性鼻炎缓解期往往症状及体征不显,以肺脾肾三脏不足之本虚、先天禀赋所致之伏风内潜为主。肺为娇脏,小儿肺常不足,《灵枢·五变》云:“肉不坚,腠理疏,则善病风。”[5]318外淫最易由鼻和皮毛犯肺,外风引动伏风,或为风寒外束,或为风热外袭,或为风痰恋肺,致使肺窍不利,机体津液敷布异常,鼻窍失于温煦涵养而见鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏诸症[13];小儿脾常不足,脾虚者水湿不化,浊阴不降,贮湿生痰,阻于鼻窍,则见鼻塞声重,浊涕流连;小儿肾常虚,肾为一身阳气根本,肾阳不足则卫阳不充,难以发挥温煦、固护、调和营卫等功能,因而出现畏寒肢凉,易为风冷所伤,导致鼻鼽反复发作或经久难愈。此外,Meta分析指出气虚质、阳虚质和特禀质是变应性鼻炎患者的主要中医体质类型,提示气虚、阳虚和遗传因素可能是影响变应性鼻炎发生和发展的主要危险因素[14]。

儿童变应性鼻炎病因复杂,现代研究显示其发作以多种炎症因子的过度释放、大量信号通路的激活以及机体免疫调控失常和代谢紊乱为主。由IgE和肥大细胞等介导的Ⅰ型变态反应是变应性鼻炎发作的核心机制,无IgE介导时,肥大细胞也可能出现脱颗粒及由于细胞内cAMP水平下降和cGMP水平上升而诱发介质释放反应。此外,具有酶活性的变应原诱导上皮细胞产生细胞因子和趋化因子而促进Th2反应也可引起变应性鼻炎[1, 15]。透射电镜下研究变应性鼻炎患者鼻腔分泌物的结果显示,与变应性鼻炎相关的细胞群包括:嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜碱性细胞(包括肥大细胞和嗜碱性粒细胞)、上皮细胞和巨噬细胞。调节变态反应的主要细胞群是T淋巴细胞群,Th1、Th2、Th9、Th17、Tfh、Treg细胞相关模式及IFN-γ、IL-4、IL-5、IL-9、IL-17、IL-21、IL-25、IL-33、TSLP等炎症因子与变应性鼻炎鼻黏膜杯状细胞黏液分泌、鼻血管通透性增加以及氧自由基累积等密切相关[16]。

2 基于病因病机的中医药分期论治

分期论治是系统把握病机变化,及时施以精准治疗的重要依托。儿童变应性鼻炎急性发作期以风、寒、热等六淫侵袭引动伏风之标实,肺脾肾三脏之本虚,其证以标为主。若是不能及时控制,可能既病传变,进一步引发风咳、哮喘、湿疹等风病,以及以鼻黏膜破溃、鼻息肉、鼻窦炎和腺样体肥大等为主的不良并发症。缓解期肺脾肾三脏功能失调及伏风内潜之夙因与疾病反复发作密切相关。肺脾肾三脏亏虚以致腠理疏松、卫表不固、外风易感是为本虚;特禀质患儿先天禀赋有异,形成伏风内潜难消是为过敏体质患儿疾病缠绵难愈之关键[17]。因此,本病分期治疗原则应为:发作期疏外风、抑伏风,宣肺利窍治其标;缓解期防外风、平伏风,调补肺脾肾治其本。基于此,我们编制了《儿童鼻鼽中医诊疗指南》[18],从分期论治角度为变应性鼻炎临床治疗提供指导。

2.1 发作期疏外风、抑伏风,宣肺利窍

发作期外风挟诸邪侵袭,引动机体内潜之伏风,两风相抟,郁肺闭窍,致使鼻鼽诸症并见,故治以疏外风,法为开表散邪,通利肺窍;抑伏风,此期伏风已动而为标,“抑”即为“按”,并引申为压制,即归伏风于平息,法为搜风祛风,宣肺理气。此期用药药性多辛,或凉或温,根据发作期肺经风寒、肺经伏热两种证型,分别采用温肺散寒、清宣肺气的治法。

肺经风寒证证见鼻塞,鼻痒,喷嚏多突然频发、冒风遇寒易作,流清涕,嗅觉减退,可伴咽痒、眼痒,咳嗽痰稀,鼻黏膜色淡,鼻道可见水样分泌物,舌质淡,舌苔薄白,脉浮紧,指纹色红。本证系肺之藩篱本自疏薄,又外感风寒湿邪引动伏风,故治以温肺散寒,疏风通窍,方选苍耳子散加减。常用药:苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、桂枝、荆芥、细辛、防风等。发作期治标为主,针对“肺风”、诸邪,常用苍耳子、辛夷祛风通窍;白芷、荆芥、防风外散风寒而走肌表,更加薄荷芳香辛散辟秽,细辛内散陈寒而走少阴,肌表受寒赖此散之,膜腠湿滞赖此疏之,如此风寒湿邪尽祛;又加桂枝温经助阳化气,调和营卫,主司开阖,以达祛风散寒,巩固藩篱之用,诸药共奏祛风散寒,除湿通窍之功。鼻痒甚者加蝉蜕、乌梅;流涕多者加鱼脑石、苍术;喷嚏多者加蒺藜、五味子;恶风寒者加麻黄。药理研究表明:苍耳子散可显著下调变应性鼻炎大鼠血清IgE、IL-4、PTGS2、PTGS1、AKT1水平,上调IFN-γ水平,其调节作用主要通过钙信号通路、HIF-1信号通路、Toll样受体信号通路、TNF信号通路等实现[19]。

肺经伏热证证见鼻塞,鼻痒,喷嚏多突然频发,流黄涕或黏稠涕,嗅觉减退,或见鼻衄,可伴有咽痒、咳嗽、口干烦热,鼻黏膜色红,咽红,舌质红,舌苔黄,脉数,指纹色紫。本证系肺脏娇嫩,腠理不固,外感风热淫邪侵袭,引动素体内潜之伏风,两风相合为病,故治以清宣肺气,通利鼻窍,方选辛夷清肺饮加减。常用药:辛夷、黄芩、栀子、麦冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷叶、菊花、薄荷等。《素问·至真要大论》曰:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之。热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。”[5]199此为辛夷清肺饮组方之旨,以“利九窍、通鼻塞涕出”之辛夷直达病所,治风以辛凉微苦之薄荷、菊花、枇杷叶轻清宣散而清利上焦头目,治热以苦寒主降之黄芩、栀子、知母清肺火而燥湿,共泻上焦风湿热淫而下行,并以石膏、麦冬、百合之甘缓肺热伤于形气,更有备中土生金体之意。且烦出于肺,燥出于肾,石膏清肺而泻胃火,知母清肺而泻肾火,甘草和中而泻心脾之火,或泻其子,或泻其母,不专治阳明气分热,更增清肺火、祛肺风之用。鼻痒喷嚏者加蒺藜、苍耳子、徐长卿;鼻塞头痛者加防风、白芷;鼻干无涕者加南沙参、五味子、黄精、乌梅;鼻涕脓稠者加胆南星、黛蛤散、鱼腥草;咽喉红肿者加蒲公英、板蓝根;咳嗽者加前胡、炙紫菀。药理研究表明:辛夷清肺饮能下调变应性鼻炎患者血清IL-17、IL-33水平,还可以降低变应性大鼠鼻腔冲洗液中IgE、IL-4、IL-13、TSLP水平,从而改善、减轻免疫损伤,增强机体免疫[20-21]。

2.2 缓解期防外风、平伏风,调补肺脾肾

缓解期肺脾肾三脏不足,体虚腠理不固,抵御外邪力弱,且伏风深潜,虽暂时平缓仍躁动不安,易为外风或某气、某味、某物所触随之引动而发,使变应性鼻炎诸症复现。故此时需固本以防外风,法以益气固表,调和营卫;平伏风之“平”即有抚平、安抚之意,伏风为迎寇之内贼,故调补肺脾肾,扶正以制伏风躁动不安之性,以使阴阳平和,邪不可干。此期用药药性多平和,药味或甘淡或酸咸。缓解期根据肺脾气虚、肺肾阳虚的不同,分别采用益气健脾、温补肺肾的治法。

肺脾气虚证证见面色萎黄,食少纳呆,消瘦,腹胀,大便溏薄,四肢倦怠乏力,多汗易感,鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏、嗅觉减退反复发作,鼻黏膜色淡,鼻道可见水样分泌物,舌质淡,苔薄白,脉弱,指纹淡。选方玉屏风散合补中益气汤加减。常用药:炙黄芪、防风、党参、白术、茯苓、炙甘草、柴胡、陈皮、白芷、辛夷、蒺藜、地龙等。《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”[5]15黄芪、防风、党参皆温性补气之品,峻补卫气以温分肉、充皮肤、肥腠理而司开阖,补肺虚而防外风;白术、茯苓、炙甘草甘味之品益气健脾燥湿,养气血生化之源以补其精,强脾生养肌肉以实其形,又脾为肺之母,补母以实其子则肺脾共补以平伏风;又加消风宣窍之辛夷、白芷,理气和中之柴胡、陈皮,搜风清热之蒺藜、地龙,诸药共奏益气补肺健脾,防外风、平伏风、通鼻窍之功。清涕如水量多者加干姜、苍术;多汗者加煅牡蛎、浮小麦;肢凉畏寒者加桂枝、生姜;脘腹饱胀者加木香、砂仁;大便溏薄者加葛根、芡实;食欲不振者加炒谷芽、焦山楂。药理研究表明:玉屏风散可提高血清IgA、IgG水平,抑制NK细胞活性,提高T、B淋巴细胞免疫功能等[22]。补中益气汤可降低患者IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β1水平,提高免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平,促进淋巴细胞增殖等[23]。

除中药内服外,也可配合其他多种疗法。①穴位贴敷:根据“冬病夏治”理论,在三伏天给予穴位贴敷治疗,可提升患儿免疫力,对儿童变应性鼻炎治疗有明显效果[26]。临床常选穴位有膻中、大椎、肺俞、脾俞、肾俞、足三里、风门、膏肓等。②耳穴压豆:采用王不留行贴压耳穴,常取穴位为肺、脾、肾、内鼻、外鼻、神门、交感及肾上腺等。③针刺疗法:常以迎香、印堂、风池、风府、合谷等为主穴,肺俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交等为配穴针刺治疗。④艾灸疗法:常选命门、神阙、三阴交、百会、气海、足三里、涌泉等,采用悬灸或隔姜灸,每次2～3穴,每穴20 min。⑤推拿疗法:常用揉迎香、鼻通、山根,擦鼻旁,黄蜂入洞等宣窍手法,在此基础上,可加补肺经、脾经、肾经,揉肺俞、脾俞、肾俞,捏脊等手法。⑥鼻腔给药法:可选用芳香通窍的中药滴鼻剂滴鼻;或可用辛夷、白芷、细辛、川芎等药共研细末,置瓶内,时时嗅之;或用碧云散吹鼻。

3 基于治未病理论的全阶段预防

正所谓“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”,基于病因病机的儿童变应性鼻炎中医药分期论治固然重要,然其仍属“下医治已病”范畴,秉承中医“治未病”之理念,做好全阶段预防以使儿童免受本病频发无常而迁延不愈之苛疾则更为关键。儿童变应性鼻炎的预防策略应分为三个阶段:未病先防、既病防变和瘥后防复。未病先防着重于避免先天禀赋因素的不良影响,强调父母在备孕期间的健康生活方式和孕期保健,避免后天环境因素如过敏原和气候变化对儿童的影响,同时注重扶正以提高机体抗邪能力。既病防变关注变应性鼻炎的早期诊治,防止病情发展和脏腑经络传变。瘥后防复则强调在变应性鼻炎缓解期继续扶助正气,通过合理饮食、适当运动和避免过敏原以预防复发。

3.1 未病先防

3.1.1 避免先天禀赋因素的不良影响 儿童先天之精禀承父母,父母的体质特征往往会对后代产生重要影响。《景岳全书·小儿则》云:“母多火者,子必有火病;母多寒者,子必有寒病;母之脾肾不足者,子亦如之。”[27]《幼幼集成·护胎》言:“胎婴在腹,与母同呼吸,共安危,而母之饥饱劳逸,喜怒忧惊,食饮寒温,起居慎肆,莫不相为休戚。”[28]受孕时父母的体质、生活习惯、饮食嗜好及孕期胎养等因素在很大程度上影响子女的体质,从而形成小儿体质偏寒、偏热、偏虚、偏实、特禀等不同。其中特禀质的体质特征多禀受于父母,致“伏风”潜于体内,出生后一旦为“虚邪贼风”所诱,则可能发生包括变应性鼻炎、风咳、哮喘等“风病”[13]。现代临床研究也证实遗传因素与儿童变应性鼻炎发病相关[29]。因此,父母备孕时应保持健康的生活方式,使身体达到最佳的阴阳平衡状态,注重调摄孕妇的饮食起居,加强孕期保健与体质调理,以避免先天禀赋因素对小儿的不良影响,顾护小儿先天之本。

3.1.2 避免受后天环境因素的诱发 随着社会现代化的加速,儿童变应性鼻炎的发病率不断提高,环境因素对其影响越来越大。变应性鼻炎的发生与机体接触各种变应原有关,可统归于“虚邪贼风”之类。《素问·上古天真论》云:“虚邪贼风,避之有时”[5]3,躲避虚邪贼风是预防后天环境因素诱导发病的重要措施。临床常见的变应原包括尘螨、花粉、真菌、蟑螂、动物皮屑等。因此,易感儿童应避免或尽量减少接触此类过敏原和各种刺激物。对花粉过敏的患儿,应关注花粉季节及室外花粉浓度,避开花粉播散的环境,开花时节尽量少去花园、公园等场所。变应性鼻炎还与气温变化有关,如冷热变更,尤其是凉风吹袭,患儿要缓慢适应温度变化环境,刮风时出门宜佩戴口罩。另外,对于过敏体质儿童,家长应保持室内环境清洁,床单被罩等生活物品勤洗勤晒,定期清洗空调过滤网,避免儿童接触动物皮毛及带毛的玩具,以减少尘螨、羽毛、兽毛等刺激。如有食物过敏的患儿还要注意观察并避免进食致敏的“发物”,如海鲜、热带水果等。

3.1.3 扶正御邪以避其贼风的治本方略 《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”[5]351儿童变应性鼻炎发病是内、外因共同作用的结果,外因主要与外邪、异气侵袭机体有关,内因则与小儿肺、脾、肾三脏虚损、伏风内潜密切相关。因此,预防儿童变应性鼻炎当顾护正气,提高机体抗邪能力。小儿脏腑娇嫩,形气未充,寒热不能自调,饮食不知自节,故外邪极易侵袭人体而发病。若能顺应四时阴阳,通过谨慎起居、适度劳逸、合理饮食等调节机体生理状态,必要时采用补肺固表、健脾益气、温补阳气等法改善肺脾肾功能,同时适当加用消抑伏风的药物,使人体达到脏腑协调、气血旺盛、阴阳平衡的状态,则可以降低本病的发病率。

3.2 既病防变

既病防变指疾病发生后应进行早期诊治,并根据疾病发生发展的规律及传变途径,采取相应方法以防止疾病的发展与传变,是儿童变应性鼻炎防治工作的重要环节。疾病早期机体正气未衰,邪气未盛,通常病位浅、病情轻,早期诊断和治疗可阻止病邪深入,避免正气的过度消耗,防止变生他病。同时,变应性鼻炎与其他伏风相关的疾病如风咳、哮喘、湿疹等常共病或相互引发。儿童脏腑娇嫩,形气未充,发病容易,传变迅速,因此更当重视疾病的早期发现和治疗。儿童变应性鼻炎临床辨证治疗过程中当防止本病的脏腑经络传变,即防止其由鼻传肺、由肺传脾、由肺传肾。风邪上受,首先犯肺,其病位传变可由鼻传肺,鼻塞、鼻痒、喷嚏等症频发则进一步加重“藩篱”之疏薄,甚或引发风咳、哮喘等一系列肺系风病;根据“子病及母”理论,肺脏虚损可影响脾脏,宣发肃降失常诱发和加重脾运失健,而患儿纳食减少,伤及气血生化输布,肌肉腠理更疏而为邪所凑,进而导致脾脏虚损或肺脾两虚;根据“母病及子”理论,肺脏虚损又可影响肾脏,导致肾脏虚损或肺肾两虚(多卫阳虚、肾阳虚),致使患儿出现清涕绵长,形寒肢冷等。因此,临床辨治同时当注意“先安未受邪之地”,防止疾病进一步发展。

3.3 瘥后防复

变应性鼻炎之缓解期需扶助正气,积极调摄,合理饮食,劳逸得当,慎避虚邪贼风,预防疾病再次发作,此即瘥后防复,与“未病先防”有异曲同工之处。小儿寒热不能自调,饮食不知自节,若调护不善,易反复感邪而致瘥后病复,甚至变生他病,故疾病缓解后仍需加强健康教育,辨质调摄,注意避开已知或可疑过敏原。具体措施包括:①养成良好起居习惯,顺应自然界的气候变化,避开寒温剧变的环境,根据四时春生夏长秋收冬藏的阴阳变化来安排作息,保证充足的睡眠。②注意饮食有节,避免过食生冷寒凉及辛辣油腻食物,适当多进食糙米、甘蓝、柑橘等食物,禁食明确过敏的食物,慎食或少食可能引起过敏的海鲜、花生、牛奶、鸡蛋、牛肉、羊肉、热带水果等食物,亦可根据不同体质选择合适的食疗方式以帮助改善体质、增强对疾病的抵抗力[30]。③锻炼身体,增强体质,避免接触过敏原,根据儿童自身情况选择合适的运动方式,并长期坚持,以提高机体对环境变化的适应能力。

4 结语

综上所述,儿童变应性鼻炎的防治应遵循“急则治其标,缓则治其本”“发作期疏外风、抑伏风,宣肺利窍”“缓解期防外风、平伏风,调补肺脾肾”的分期论治原则。发作期重视“辨证治疗”,兼顾脏腑寒热虚实之病机,疏风宣肺,消风利窍之治则,祛邪以治其标。缓解期以“治未病”思想为指导,调补肺脾肾,消内潜之伏风以防其复。此外,基于脏腑经络理论指导的穴位贴敷、耳穴贴压、针灸疗法、推拿疗法、鼻腔给药法等中医外治法,具有操作简单,小儿耐受性较好等特点,皆可选用。中医药在“治未病”方面具有独特优势,通过扶助正气,改善儿童过敏体质及机体抗邪能力,防止虚邪贼风侵袭,在阻止病邪深入,预防病情反复发作,甚至变生他病方面都有显著疗效,值得临床进一步推广应用与深入研究。