冲击波治疗参数对脑卒中后患者上下肢痉挛的影响研究

刘玉恒,张雅雯,徐文轩

(吉林体育学院 研究生院,长春 130022)

0 引言

脑卒中(stroke)又称脑血管意外,临床可分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中。据统计,1990—2019年,我国脑血管粗发病率男性由142.26/100 000增长至269.17/100 000;女性由155.61/100 000上升至284.46/100 000[1]。虽然标化发病率呈下降趋势,但因我国人口基数较大,部分患者由于内外因交杂造成疾病反复,导致家庭、社会经济压力增加[2]并患者功能丧失及死亡率提高。

脑卒中患者大多起居不便,多为脑组织损伤后对肢体的支配能力下降所致[3]。既往文献认为,脑卒中发病后,由于上运动神经元受损,肢体变化呈现不同异常模式,可分为软瘫期、共同运动期、强直期、分离运动期。Bruunstrom将其具体分为上肢与下肢运动功能6期分期[4-5]。痉挛作为肢体功能丧失的主要原因之一,影响着20%～40%的卒中患者[6]。虽然痉挛在部分程度上可以辅助患者站立,起到一定的静脉增压、维持肌肉形状的作用,但痉挛更多地导致患者运动不利、骨折等问题,是影响患者康复的重要障碍[7]。临床实践中,高张力往往使患者出现疲劳、疼痛,由于无法控制患肢从而出现磕碰、跌倒等不可预见的危险。既往常采取针刺[8]、运动训练[9-10]、中药贴敷及口服[11]、经颅磁治疗[12]、物理疗法辅助治疗[13]、注射肉毒素[14-16]等方式降低过高的肌张力,虽然效果得到了不同程度的肯定,但较多方式需要长时间,人力占用较高,抗体形成较快,部分治疗方式具有一定的风险。

近年来,体外冲击波疗法逐渐兴起,在肌肉骨骼疾病治疗过程中发挥了巨大作用,以其安全性与高效性被用于卒中肌张力增高中,获得了较好的治疗效果。但由于其具体机制尚不明了,对治疗痉挛的相关参数使用较为主观化,在治疗时无法选择合适的参数达到理想结果。本研究通过文献整理与分析,结合实际临床,探究治疗参数的选择区间,为今后实践与治疗提供依据。

1 卒中肌痉挛

痉挛是中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异常增高,是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍[17]。正常肌张力有利于维持人体运动,支持及抵抗外力,但异常高肌张力的产生使得患者运动功能受限,生活质量下降[18]。既往文献认为,脊髓反射的过度兴奋可引起痉挛的发生,但这并不是脑卒中后痉挛的唯一因素[19]。

2 冲击波在卒中后肌痉挛中的应用

2.1 冲击波治疗卒中后肌痉挛的文献分析

卒中后肌痉挛作为神经康复的难题之一备受关注。以卒中作为主要关键词进行模糊搜索,知网共有156 453篇文献、维普共有156 968篇、万方共有236 881篇;以痉挛作为关键词进行搜索,知网共有49 206篇文献、维普共有56 669篇、万方共有83 590篇;以冲击波+卒中作为关键词进行检索,知网共有124篇文献、维普共有118篇、万方共有158篇;以冲击波+痉挛作为关键词进行检索,知网共有126有篇文献、维普共有93篇、万方共有178篇;以冲击波+卒中+痉挛作为关键词进行检索,知网共有75篇文献、维普共有57篇、万方共有73篇。以stroke作为关键词在Pubmed进行搜索,共有434 161篇文献;以Spasticity作为关键词可搜索到32 864篇;以Extracorporeal shock wave、Stroke作为关键词可搜索78篇文献;以Extracorporeal shock wave、Stroke、Spasticity作为关键词可搜索56篇文献,但其中不乏重复或非对照实验、检索机制原因纳入的其他文献。

2.2 冲击波在卒中后痉挛中的应用

冲击波临床经验认为,高能量冲击波在碎石、钙化或黏连松解方面具有较好的疗效;低能量冲击波在镇痛消炎方面具有显著优势[20]。目前已知的冲击波治疗效果为其自身所产生的空化效应、机械效应、声学穿透效应、热效应等,但对于痉挛的缓解作用机制不明[21-22]。既往综述在总结冲击波对神经传导方面的实验时出现了矛盾的结果。虽然既往文献都肯定了冲击波在痉挛缓解方面的治疗效果[23-25],但H反射与F波之间变化结果不统一,理论与实际观察中,脊髓输入及Hmax/Mmax值间变化并不一致。

冲击波在改变痉挛肌肉流变学特征、改善结缔组织刚度与肌肉弹性方面具有较好的治疗效果,起到诱导纤维化组织恢复或重吸收的作用。

痉挛性治疗主要目的是改善功能,减少不必要的并发症风险及减轻疼痛[26]。既往Meta分析中认为,冲击波治疗对于改良Ashworth量表、改良Tardieu量表、日常生活活动能力等的改善具有较好的作用,比肉毒素注射更安全[27-29]。虽然冲击波对痉挛的效果得到了肯定,但缺乏系统的文献阐述大众化的参数使用,对冲击波相关参数总结不足[30-31]。通过筛选Pubmed与中国知网等数据库进行分析,明确使用参数的设置。

3 相关冲击波参数在治疗卒中痉挛中的应用

冲击波治疗参数的选择对于痉挛改善作用具有一定的关联性,通过筛选相关文献进行总结,以两组或两组以上的对照实验、相关数据如bar、Hz、治疗次数、上肢或下肢作为纳入条件,共筛选出67篇,时间点为2013—2023年发布的中英文文献。

3.1 冲击波在上下肢中的使用统计

在进行上下肢治疗过程中,由于肌肉组织结构、丰厚程度及上下肢对于压力刺激的敏感性不同等原因,冲击波使用压力存在一定的差别。较多文献刺激部位在肌腱及肌腹部位。在67篇文献中,单独治疗上肢的文献共29篇,下肢文献29篇,上下肢共同治疗的文献6篇,另有3篇指出偏瘫侧肢体,但未明确指出治疗部位于上肢或下肢。具体分布及占比如表1、图1所示。

图1 冲击波治疗部位的统计占比Fig.1 Statistical proportion of shock wave treatment sites

表1 冲击波治疗部位统计

3.2 冲击波压力在卒中肢体痉挛中的应用

3.2.1 冲击波参数在卒中上肢痉挛中的应用

冲击波治疗中,压力参数对于局部组织的刺激起到较为重要的作用。实际操作中发现,患者在压力刺激下刺激肌腱及肌肉连接处易产生病理性阵挛现象,因此压力的选择在一定程度上影响患者的康复进度及效果维持程度。

分析表2可知,在单压力值中使用最普遍的压力为2 bar,其次是1.5 bar与3 bar;在压力选择范围中,2～3 bar为集中范围。

表2 冲击波在卒中上肢痉挛中的应用参数

在治疗次数方面,2000次为常用参数,具体统计见图2。从组织刺激量来看,2000次范围内患者安全系数较高,组织刺激破坏程度小;从治疗量来看,患者可接受程度较高,更加节约时间。

图2 上肢冲击波治疗次数Fig.2 Number of upper extremity shock wave treatments

从治疗冲击频率上来看,8 Hz使用频率较多,具体见图3。采用冲击波治疗上肢痉挛时,采用2～3 bar、2000次冲击次数、8 Hz的参数较为普遍,循证依据具有文献支持。

图3 上肢冲击波治疗频率Fig.3 Therapy frequency of upper extremity shock wave

3.2.2 冲击波参数在卒中下肢痉挛中的应用

下肢相对于上肢肌肉更加丰厚,痉挛后产生的强直或阻力更强大,但在进行冲击波治疗时腱反射等病理性反射更易诱出,令治疗难度增加。因此需选择较为合理的参数使用,具体参数数据见表3。

表3 冲击波在卒中下肢痉挛中的应用参数

由表3可见,在下肢冲击波治疗过程中,压力选择偏向于低中范围,其中使用1.5 bar压力的占比较大,其次为2.0 bar。在一定范围内,压力的增加可提高下肢痉挛改善程度[72]。需考虑1 bar的能量对痉挛程度较高患者的效用性是否可靠。

在单次治疗次数方面,普遍使用2000次,安全系数更高,具体见图4。

图4 下肢冲击波治疗次数Fig.4 Number of shock wave treatments for lower extremities

图5 冲击波下肢使用频率Fig.5 Lower use frequency of shock wave

在治疗所用频率中,8 Hz为主要使用参数,其次为6 Hz。冲击频率对降低痉挛具有重要作用,但目前缺乏不同频率参数对冲击波痉挛改善的实验研究,因此仍不明确合适的冲击频率。

在冲击波治疗上下肢相关参数中,上肢压力应用较下肢大,具体原因尚不明了。但在冲击次数及频率方面,上下肢的治疗方案具有高度重合性。在冲击波进行卒中后痉挛治疗选择中,2000次冲击方案与8 Hz频率对于患者是高效且安全的参数。

4 讨论

冲击波作为肌骨疾病治疗的重要方法发展迅猛,但在卒中痉挛使用中尚不成熟。以上文献说明其具有较好的降低痉挛的作用,但并未明确指出其降低张力的生理性机制。部分文献认为,冲击波治疗痉挛是因为诱导NO形成、降低运动神经元的兴奋性、诱发神经肌肉传递间的障碍等实现的,但目前微观阐述尚未有报道[92]。

从评价指标来看,在痉挛评价指标中多采用改良的Ashworth量表、上肢Fugl-Meyer运动功能评分、改良Barthel评分、视觉模拟量表(VAS)等进行主观评分,由于其具有主观性,在治疗过程及评估过程中由于患者的理解及医师的自身条件等原因评测各有不同,大大增加了实验结果的偏倚程度。部分文献在主观量表的使用下增加了如肌电图、站立行走测试等客观及半客观测试,增加了证据及可信度。

在治疗效果的延续上,部分文献认为在治疗后即刻及四周治疗(1次/周,共四周)中,患者的痉挛程度得到了较大改善。小部分实验认为冲击波治疗肌痉挛具有长期效果,最长观察达12个月[34]。既往综述认为冲击波较安慰剂冲击波有效,在短时间内效果良好,但长时间效果尚未得知且测量可靠性不明确,仍需长时间随访观察[93]。

冲击波作为逆向治疗方法,在卒中痉挛中常作为辅助治疗并发挥作用。虽然冲击波与常规物理治疗相结合具有较好的治疗效果,但其对运动功能的影响有限[94]。需探讨更加合适高效的治疗方法,在相关参数方面进行更多高质量、长期的随访实验,从而获得更好的数据评价。

5 结论

冲击波在卒中后痉挛治疗中具有良好的效果;上肢的冲击波使用压力为2.0～3.0 bar,下肢常在1.5～2.0 bar,仍需探讨其合理性;冲击波使用频率普遍认可的参数为8 Hz;单次治疗击打次数普遍认可的参数为2000次。需要更为高质量、随机化的实验进行相关效果验证,建议在临床中挑选合适的卒中后痉挛受试者进行上下肢不同压力参数的临床对照实验,从而进一步了解压力的选择。在实验评价中应加入更加客观的评价指标。本研究虽然纳入对比实验,但中文文献占比较大,可能存在语言纳入偏倚;在时间轴上以2018年后为主体,可能存在时间偏倚,期望今后有更为规范且规模更大的文献评价,以提供更好的借鉴。