塞因塞用法治疗妊娠早期尿潴留探析

金晓飞，陈利芳

1. 杭州市临平区妇幼保健院，浙江 杭州 311199；2. 浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 310012

尿潴留是指膀胱内潴留大量尿液不能自主排出或者不能排空，主要由外伤、手术或麻醉等因素引起。而发生在妊娠早期（孕3 个月内）的尿潴留较为少见，但可能造成严重的不良后果，比如终身膀胱障碍、膀胱破裂、急性肾损伤、流产等。因此，正确认识妊娠早期尿潴留，把握病因病机，寻求安全有效的治疗方式十分重要。

1 塞因塞用法源流及机理阐释

《素问·至真大要论》：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因……。”塞因塞用是中医反治法之一，是指用补益、固涩的方法来治疗闭塞不通之证，适用于因体质虚弱、脏腑功能减退而出现闭塞症状的真虚假实证。诸如因脾肾气虚、中气下陷引起的腹胀、便秘，补脾肾之气则气机升降有序而腹胀消、便自通[1]；又如气血亏虚而致的闭经，补益气血而充其源，无需通经之药则经自行[2]。

治病必求于本。根据“虚者助之使通”的原则，气虚者补气，血虚者补血，阴虚者滋阴，阳虚者扶阳……气、血、阴、阳的虚损均能导致脏腑功能的失调。一般而言，不通之证多予通利之治法。而对于正气虚损所致的闭塞不通病证，虽则表象与本质不一致，但治疗应该顺应其表象补其虚，或补气助运，或增液益津，或温阳滋阴，或养血补精。因虚而致闭阻不通的部位既可以是局部也可以是全身，表现于脏腑、经络，或是四肢、孔窍，甚则皮毛、腠理。近年来塞因塞用法治疗各类疾病的报道屡见不鲜。高朗用六君子汤加减治疗脾虚痰瘀型肺结节，健脾益气、化痰散结，取得满意疗效[3]；马素平教授常用补中益气汤或四君子汤治疗气虚血瘀型黏连性肠梗阻，塞因塞用以益气活血通腑，成效显著[4]；董幼祺教授塞因塞用法治疗儿科诸疾，补中益气以治疗气虚型便秘、温中补虚以治疗虚寒型腹痛、温阳健脾以治疗肾阳虚耗型石淋[5]。

“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也”“微者逆之，甚者从之”。因此，临床在治疗时首先应辨别疾病的虚实真假、把握病机，对因实而致的不通之证采用通下之法，而对因虚而致的闭塞不通之证则应采用“塞因塞用，以补开塞”的治疗方法，才能达到治疗目的。其中，补中益气汤是代表方剂，取李东垣“补中升阳”之意，升脾阳助中焦气机畅达，蒸津液、化精微；补中气而上下交通得宜，州都气化则水道通、水液行。

2 对妊娠早期尿潴留的认识

临床上妊娠早期尿潴留的发病率较低，大约0.47%的孕妇在早期发生尿潴留，发病高峰主要在妊娠第9～16 周，且多数年龄大于35 岁[6]。有报道指出，子宫嵌顿或者子宫极度后屈可能是导致尿潴留发生的一个重要原因，也有研究认为发生妊娠早期尿潴留的原因可能是孕早期激素水平的改变导致神经内分泌水平的改变，进而导致母体的生殖系统发生变化，或者由于机械性和动力不足因素引发[7-11]。

尿潴留可归于中医学癃闭范畴。《素问·宣明五气》中谓“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，其基本病机为膀胱的气化功能失调，病位主要在膀胱与肾，并与三焦、肺、脾、肝密切相关。其病因主要包括外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病。

《诸病源候论·妊娠胎萎燥候》：“胎之在胞，血气滋养，若血气虚损，胞脏冷者，胎则翳燥，萎伏不长。”尽管癃闭有虚实之分，但发生在妊娠早期的尿潴留，概因女子受孕之后，全身气血下注冲任以涵养胎元，与常人相比，气血更为不足，更易出现脾肾气虚的症状，严重者出现胎萎不长。肾气亏虚、中气下陷，膀胱约束之力不足，气化功能失司，加之孕早期胎儿的迅速发育汲取了孕妇气血，因虚而致水道不通。

由此可见，妊娠早期发生的尿潴留尽管表现为闭塞不通，其病因主要为虚证。此外，湿热、血瘀、气结等实证也会阻碍膀胱气化，导致发生尿潴留。因而针对妊娠早期尿潴留，首先应辨别虚实，虚者以补中益气，以补开塞；实者以清润为主，不宜过于通利，以免损伤胎元。若必须予以通利者，由于妊娠的特殊性，应加用固肾安胎之品。

3 塞因塞用法治疗妊娠早期尿潴留

在治疗妊娠早期尿潴留方面，西医一般予导尿、肌注新斯的明、地西泮或服用抗生素、子宫复位手术等；中医治疗有局部热敷、中药、热敏灸等方法[12-15]。

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”尽管妊娠早期尿潴留的病位在膀胱，但中焦脾胃是气机升降的枢纽，气机的运化依赖脾升胃降的生理功能，升降有序则周身经络条达，气血舒畅，脏腑调和。如若脾胃运化失常，中气不足，气机升降失宜，清阳不升、浊阴不降，则水蓄膀胱，发为癃闭。脾胃也是后天之本，气血生化之源。胎儿的发育生长依赖母体的气血，若气血生化乏源或母体虚弱，易致胎萎不长。补中益气汤是脾胃派李东垣的名方，由党参、黄芪、白术、柴胡、升麻、当归、陈皮、炙甘草等组成，功能补中益气、升阳举陷，最初用于饮食劳倦、内伤脾胃之内虚发热。但大量临床报道显示，补中益气汤广泛应用于内外妇儿五官等诸多学科，充分显示了异病同治这一思想[16-17]。

病有真假，证有甚微，治疗当有逆从。临床治疗妊娠早期尿潴留当审其病、辨其证，因证施治。根据妊娠早期胚胎发育的特点，孕后血聚胞宫养胎，则阴血益虚。塞因塞用法治疗因脾肾气虚、气化无权造成的妊娠早期尿潴留，少佐猪苓汤以利水养阴清热，补益气血为主，辅以清利，则水道自通，母胎均安。而对于因实而致的妊娠早期尿潴留，在予清润、通利治法的同时，应当注意固护脾胃、固本扶元。

4 病案举例

例1：岳某，34 岁，末次月经2021 年12 月30 日，足月顺产1 次，无早产、流产史。2022 年4 月4 日患者无明显诱因下出现尿急、尿频、尿不尽，于当地医院泌尿科就诊，尿常规、尿培养检查无明显异常，残尿量示尿前824 mL，尿后646 mL，予导尿管导尿，3 d 后拔除导尿管，尿急、尿频、尿不尽未见改善，尿常规示白细胞增高，B 超提示尿潴留，建议予阿奇霉素（每次2 片，每天1 次）抗感染治疗。患者拒绝服药，为进一步治疗，于杭州市临平区妇幼保健院中医科门诊就诊。患者孕13 周+4 d，面色少华，少气懒言，汗出明显，恶心欲呕，胃纳不馨，小便频数、点滴而出，尿黄，腹胀，夜卧不宁，无畏寒发热，大便调。舌淡红、苔薄，脉弦细。中医诊断：癃闭（中气不足，兼有湿热证）。治拟补中益气汤合猪苓汤加减以补气升清、清热利尿。处方：炙黄芪、车前子各15 g，白术9 g，陈皮10 g，猪苓、茯苓、泽泻、太子参各12 g，阿胶珠、柴胡、升麻、黄柏、炙甘草各6 g，蒲公英30 g。嘱患者连服5 d，每天2 次。患者药后复诊，尿频尿急较前明显改善，小腹微胀，呕恶仍存，夜寐较前改善，舌红、苔薄，脉滑数。在原方基础上加姜竹茹9 g，小青草15 g，继服中药7 剂。7 剂后症状消失，小便自如。

按：患者2 次妊娠，气血下注冲任以涵养胎元，中气不足，气机升降功能失调，膀胱气化无权，清阳不升，浊阴难降，又有湿热之邪客于膀胱，故小便频数而点滴难出、尿黄、腹胀。面色少华，少气懒言，不思饮食，舌淡红、苔薄，脉弦细，为气血亏虚之象。汗出、小便频数、尿黄为湿热之症。妊娠早期的尿潴留，需谨察病机，结合四诊，该患者属虚实夹杂之证，气血不足，治予塞因塞用，补气升提，使中焦得运，推动膀胱气化，通利小便；少佐猪苓汤养阴、清热、除烦、利水，使补而不滞、补中有通。患者小便频数，兼有湿热，予车前子加强利水之功；黄柏、蒲公英以清热解毒。复诊：症状改善，伴有呕恶，故予姜竹茹和中降逆、除烦宁神；予小青草清热利湿。全方以补为主，佐以清利，共奏补气升清、清热利尿之功。

例2：吕某，女，37 岁，末次月经2022 年2 月14 日，足月顺产1 次，流产3 次，无早产史。患者2022 年4 月25 日突发尿频、尿急，平均1 h 1 次，每次排尿量10～20 mL，次日出现虽有尿意但小便不能自解，小腹胀满，痛苦难耐，于杭州市临平区妇幼保健院住院治疗，体格检查示膀胱抵达脐下2 指，压痛明显，叩诊浊音，尿常规、尿培养无殊。入院诊断：早期妊娠；尿潴留。予导尿、补液等对症治疗，并与中医科会诊。患者孕10 周+4 d，小便不能自解、腹胀，自觉烦热，神疲乏力，偶有胸闷气短，口淡无味，腰酸，夜寐一般，大便溏。舌淡、苔薄白，脉细数。中医诊断：癃闭（脾肾气虚证）。予补中益气汤合猪苓汤加减，处方：炙黄芪、太子参各15 g，陈皮、猪苓、车前子、茯苓各10 g，白术、泽泻各9 g，杜仲20 g，柴胡、阿胶珠（炀化）、升麻、炙甘草各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。口服中药2 d 后，拔除导尿管，小便自解如常。2 周后回访小便如常。

按：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，说明尿液的排出依赖于膀胱的气化。患者高龄妊娠，多次流产，体质虚弱，气血不足，推动无力，阻碍膀胱气化，致水道不通，水蓄膀胱。神疲乏力，胸闷气短，口淡无味，腰酸，大便溏，舌淡苔薄白，脉细数，为脾肾气虚之证。脾肾气虚则不能运化水湿，痰湿水液凝聚，阻于尿路则见尿频、滴沥不畅。故予补中益气汤塞因塞用，以补开塞，补脾肾而运气机；患者处于妊娠早期，自觉烦热，妊娠后血聚养胎，阴血更为不足易生内热，故合用猪苓汤以除烦利水，加强通利小便的作用。少予车前子清热利尿，予杜仲补肾安胎。全方以补为要，兼以通利，使气机升降有常、膀胱气化有权，水道自通。

5 小结

笔者治疗的2 例妊娠早期尿潴留，已排除泌尿系统疾患、子宫嵌顿、早产等其他因素。2 例患者都是经产妇，生育年龄接近，其中例1 合并尿路感染，属虚实夹杂之证；例2 多次流产史，气血大伤，素体虚弱，属虚证。一方面由于孕早期子宫的逐渐增大会不断压迫膀胱，激素水平升高导致膀胱平滑肌松弛、输尿管平滑肌张力下降；另一方面孕妇本身脾肾之气不足，经气不通，气机不畅，膀胱气化不利，共同导致尿潴留的发生。

笔者予中药补中益气汤合猪苓汤加减，方中以黄芪为君药补中益气，升阳固表；配伍人参（太子参）、白术、炙甘草以增强补中益气的功效；柴胡、升麻以升阳举陷；猪苓、茯苓、泽泻清热利湿、利尿通淋；阿胶滋阴安胎；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。诸药合用，补益与清利共举，使气机得运，清阳上升，浊阴下降。予补中益气汤补虚以求本，少佐猪苓汤利水养阴清热以治标，标本兼治，调畅气机，通调水道，能更好地改善膀胱的气化功能，从而达到利小便的目的。因此，笔者认为，妊娠早期的尿潴留，需尽早排除其他可能引起尿潴留的因素，针对功能性的膀胱气化失司造成的小便不利，采用补中益气汤合猪苓汤加减，可以达到良好的疗效。