柴胡桂枝汤治疗手足汗出验案1则

吕继维 余晓荣 方慧南

汗证是指由于人体阴阳失调,营卫不和、腠理不固,而致汗液外泄失常的病证[1]。《素问·阴阳别论》认为“阳加于阴谓之汗”,汗为人体五液之一,由心所主,蕴化于脏腑之中,津液所化,借助阳气的蒸腾气化,布散于肌表,濡润肌腠[2]。可见汗之为物,以阴精为体,阳气为用。汗之源在于营阴,由卫气司腠理开阖,营卫不和则汗出无常也[3]。正常的汗液是机体津液代谢的表现,是营卫调和、阴平阳秘、脏腑安和之象。生理性汗出对机体功用有两方面:一是解除人体内外毒邪; 二是排出机体的代谢废物,以保持阴平阳秘,维护机体健康。病理性汗出往往会危害机体健康,是临床上的常见病和多发病。异常汗出,既可以是患者就诊的主要症状,也可作为兼症伴发于多种疾病。

按汗出部位分为手足汗、头汗、半身汗等。按汗出时间又分为自汗和盗汗,按出汗的表现可分为自汗、盗汗、黄汗、战汗和脱汗。最常见的是自汗和盗汗。

手足汗出为症状名[4],指仅手、足部位多汗的表现[5]。手足汗出为原因不明的局部异常多汗,大多因植物神经功能紊乱导致,西医治疗常常收效欠佳,久治不愈,对患者可造成严重的心理负担,出现焦躁、抑郁等情绪,严重影响患者的社会职能和生活质量。

1 病因病机

1.1 阴阳失调《黄帝内经》中认为自汗的病机为阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内,阳之守也; 阳在外,阴之使也”,指出营阴需卫阳的固守,阳气又赖阴精以滋养。可见阴阳失调为汗证的基本病机之一。

1.2 营卫不和 经络失调《伤寒论》第53条言:“病常自汗出……以卫气不共荣气谐和故尔”。《杂病源流犀浊·诸汗源流》云:“有手足汗……此阴阳不和,经络不调也”。人体固汗功能是营卫与经络调和共同作用的结果。若卫气不能固守营阴,则津液外泄而为汗。手足为四肢末端三阴经和三阳经的交汇处,也是阴阳交接处。因此手足汗出往往与营卫及经脉不能调和相关。《伤寒论》第54条言:“病人脏无他病……此卫气不和也”。指出自汗的首因乃是荣卫不和。“以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈”。营、卫二气一阴一阳,也在四肢末端交汇转换,故手汗往往与营卫不和,经络不调有关[6],足汗亦属同理。营卫失调,气血津液输布不均,则四肢津液外泄而为汗[7]。

1.3 少阳枢机不利《素问·阴阳离合论》言:“厥阴之表,名曰少阳”。厥阴在里,少阳居表,互为表里。虽病位在厥阴血分,而刚入血分,犹可透里达表,此时正气犹有抗邪向外的动机,邪下陷较浅,正气与邪交争,故“寒热往来,休作有时”。

少阳乃“阴尽阳生”时段,阴气初退,阳气始生,阴阳交替,变化多端。若邪气乘虚而入,少阳经气不利,枢机失调,则阴阳出入障碍,正邪交争,为病常表现为“休作有时”。少阳处于枢机之位,“转阴至阳之地”,手足汗证常损及少阳,且手足为三阴经和三阳经交汇部位,联络人体表里。吴东旸《医学求是》指出凡影响少阳枢机功能,阴阳交接失常,便会出现“休作有时”之证。《伤寒论》第97条言:“正邪分争,往来寒热,休作有时”。它包含了疾病的发生和休止两种意思,同时也启示了其病机是少阳枢机不利。

2 经典原文

《伤寒论》和《金匮要略》中有关柴胡桂枝汤的原文共有3条。其中《伤寒论》第146条言:“伤寒六七日……柴胡桂枝汤主之”,发散外邪,治疗太阳少阳同病。《伤寒论》载:“发汗多……与柴胡桂枝汤,和其荣卫”,本条为误治汗出太过,致心阳心阴暴伤,但张仲景未治变证,而是以柴胡桂枝汤调节津液代谢以止汗,及时止损,更指明了此方的制方功效。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》附“《外台》柴胡桂枝汤,治心腹卒中痛者”,治疗心痛和脘腹痛之类的内伤杂病,拓宽了柴胡桂枝汤的应用范围。

3 医案举隅

蔡某,女,28岁。2016年12月5日初诊。患者自诉上半夜(20:00—次日1:00)初卧待眠时,无明显诱因出现手足自汗,汗出如水洗,晚上手足冷,白天手足温。凌晨1点后可缓解,冬季汗出重,夏季汗出轻。反复发作3年,久治不愈。经其家人介绍前来就诊。自述: 每晚刚进被窝时手足即开始汗出,汗出时间为20:00—次日凌晨1:00,其中21:00—22:00时最重,脚比手出汗多。夜间手足汗出致烦躁难眠,须多次起床洗脚才能安睡。夜夜如此, 昼日睡眠绝不发作, 将夜间入睡时间提前或延后也照发不辍。夜间多做打仗噩梦。查:舌质暗红,边齿痕重,苔薄白,根部色黄质干,脉弦细滑缓。中医诊断:汗证;辨证:营卫不和,少阳枢机不利。处方:柴胡桂枝汤加味。方药组成:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生姜15 g,金丝枣(掰开)12枚,柴胡12 g,法半夏9 g,人参(单煎兑服)10 g,黄芩10 g,醋五味子10 g,浮小麦30 g,麻黄根10 g。7剂,日1剂,水煎服,分早晚2次口服。并嘱其每次服药后15 min加服半小碗温热稀大米粥以助药力。

2016年12月12日二诊:手足自汗较前明显减轻,每夜仅起来一次洗脚。夜间汗后手足冷。入睡多噩梦伴有谵语。腰腹畏寒。查:舌质暗红,边齿痕,苔薄白,脉弦滑。处方:柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤加味。方药组成:柴胡12 g,法半夏9 g,人参(单煎兑服)10 g,黄芩12 g,生姜15 g,金丝枣(掰开)12枚,炙甘草10 g,桂枝15 g,白芍15 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,生大黄(后下)6 g。7剂,日1剂,水煎服,分早晚2次口服。12月19日三诊:手足夜间出汗进一步减少,已无明显汗出,仅略潮湿,烦躁消失,已不需要起来洗脚。手足凉明显减轻。噩梦及谵语消失。查:舌质红润,边齿痕,苔薄白,脉微弦。处方:柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤加减。方药组成:北柴胡12 g,法半夏9 g,人参(单煎兑服)10 g,炙甘草6 g,黄芩9 g,生姜10 g,大枣(掰开)9枚,桂枝15 g,白芍15 g,茯苓30 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g。7剂,日1剂,水煎服,分早晚2次口服。三诊后主动回诊室告知:服此21剂方药后诸症皆消失而痊愈。

按语:四诊合参,辨证此例患者手足汗出病机为:阴阳不调,营卫不和,少阳枢机不利。病位在手足少阳、厥阴经。营卫不和,故见手足汗出,心神不宁,汗为心之液,心血亏虚,心神失养。少阳枢机不利故见手足汗出“休作有时”,情绪焦虑,烦躁难眠。治以和解少阳,调和营卫,调衡阴阳。方用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤各取半量的合方。小柴胡汤和解少阳,少阳居于半表半里,主枢,司人体阳气的内外出入。少阳经内属胆及三焦,与相火潜降、水道的通畅密切相关,故小柴胡汤可枢转人体阴阳。桂枝汤解肌祛风,调和营卫,具有“发汗祛邪不伤正,敛汗和营不留邪”的双向调节作用。方中辛甘化阳和酸甘化阴法并用,既可以助卫阳,又可以养营阴;既可以祛邪气,又可以保正气。此方为治疗太阳少阳合病的经典方剂。柴胡桂枝汤通、敛、补合用,可通畅阴阳,且可使阳升于左而阴降于右,为调和阴阳气血之总方。

小柴胡汤方中柴胡乃从阴出阳之药,轻清疏达、升散轻扬,透泄少阳邪气从外而解,疏泄郁滞的气机,使阴阳二气得以顺接。半夏出于阴生之交,生于阳长之会,降泄营阴,使人体正气从阳入阴。柴胡主升而半夏主降,可调节人体阴阳。黄芩味苦,降泄相火,助柴胡清解少阳邪热。柴胡升散,黄芩降泄,两药相配,和解半表半里,使阳升而无劫阴之弊,祛邪不伤正。人参功主中焦,补五脏,中焦土气为后天之本,助营卫气血阴阳生化,为人体气机之枢轴。半夏、生姜和胃降逆;人参、大枣、炙甘草助运化中焦,扶助正气。方中寒热并用,攻补兼施。故有疏利三焦、宣通内外、条达上下、和畅枢机之功。

桂枝汤方中桂枝辛温,发表解肌,温经散寒,透卫入营。芍药酸苦微寒,收敛营阴,滋养阴血。桂枝、芍药相配,散中有收,发散中包含敛汗之意,不至发汗太过;固表中又寓微汗散邪之理,使表邪得解而里气自和。桂枝、生姜、甘草辛甘化阳,温通卫阳、固护卫气、固摄汗液;白芍、甘草酸甘化阴,养阴和营,收敛汗液;为调和营卫之核心。合方中人参、甘草扶助正气以抗病邪;生姜、大枣相配温补脾胃以和营卫,可充实气血。甘草甘温,健脾益气,调和诸药,配桂枝、生姜辛甘化阳助卫气;合白芍、大枣酸甘化阴养营阴。甘草合大枣补益中焦[8]。全方应用桂枝汤调和营卫,祛风解表而止汗,抑制手部汗腺分泌的亢进[9]。此病病程较长,正邪交争,损及少阳,手和足分别为手三阴三阳经和足三阴三阳经交汇部位,亦当从少阳枢论治,用小柴胡汤和解少阳,通达表里而止汗,同时增强机体免疫功能[10]。龙骨、牡蛎咸涩微寒,重镇安神、敛阴潜阳,使阳能固摄,阴能内守,则津不外泄[11],汗证得愈。浮小麦性凉、归心经,清心除热,益气敛汗;麻黄根收敛肺气止汗。全方共奏调和营卫、顺接阴阳、和解少阳之效,启正汗而止邪汗的作用。故手足汗证可愈。

病发于四肢末端乃阴阳气不相顺接,营卫不和,此乃桂枝汤功效之所及。少阳枢机不利,气机升降失常, 此为小柴胡汤功效所及。手足汗出就部位而言多属厥阴经所主范围,然而厥阴与少阳互为表里。亦可通过疏解少阳而解厥阴之苦。病有发作期、间歇期,体现了“休作有时”之征。治疗重在间歇期,可扶正固本。故用柴胡桂枝汤效如桴鼓。

4 现代药理研究

现代药理学研究表明,柴胡桂枝汤既可以抗胃黏膜损害,纠正亚缺陷状态,又能提高免疫功能,实现抗感染和免疫作用[12-14]。桂枝汤对汗腺分泌、体温、免疫功能、胃肠蠕动及血压有双向调节作用,还具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗过敏、镇痛、降血糖、保护心血管等作用[15]。在不同的功能状态下,桂枝汤能发汗也能止汗,对汗腺分泌起到双向调节作用,是方中“桂枝散卫阳、芍药敛营阴”中医理论的现代药理体现,可作为桂枝汤调和营卫、气血、阴阳的科学依据[16]。桂枝汤对正常大鼠有明显发汗作用,对安痛定诱发汗腺分泌亢进的造模大鼠,能有效减少其汗出,使其恢复到正常水平,证明桂枝汤对汗腺分泌具有双向调节作用[17]。

5 体会

自汗与盗汗在《中医诊断学》[18]中的病机为“自汗多见于气虚和阳虚”“盗汗多见于阴虚”。虽为大多数医家所肯定,但在临床上很多病例如法治之却疗效欠佳。笔者在临床实践中体会到,在常法不效的情况下,运用经方思维往往能收到满意的效果。本案在证候上虽无经典的少阳八大主证。但依据病情变化 “休作有时”辨证,此类疾病具有时相性、节律性,届时而发,至时而退,呈周期性变化的特点。有研究认为:“一切定时发作性疾病都是小柴胡汤证”[19]。笔者在“柴胡但见一证便是”的理论基础上,以小柴胡汤为基础方加减调治定时发作性疾病,常常取得较好的疗效。

《伤寒论》第101条中记载的“但见一证便是, 不必悉具”是临证具有普遍意义的应用法则,既可灵活运用于六经辨证,亦可实现在杂病诊疗中的应用。这种“有是证,用是方”的思想既拓展了仲景思想在现代临床的应用范围,又实现了经方与当今临床的接轨,并契合现代生物全息理论。“休作有时”是正邪交争而作,邪胜正虚而作,正胜邪退则休,病机虽不尽相同,却可看作矛盾突出的关键点和转折点。这种“见一叶落而知秋”的原理,可高效指导医生达到执简驭繁、见微知著、知常达变、随证治之、由局部测整体的诊疗水平,使专病专方的应用更加合理化,极大丰富了中医辨证论治的内涵。如胡希恕先生所言“辨方证是辨证的尖端”,为经方在汗证治法上的发挥。梅国强教授[20]用本方治疗20余种西医疾病,充分体现了中医辨证论治中“异病同治”的辨证思维,展示了经方治疗今病的魅力。