试论左肝右肺

刘夏敏 胡穗发

《素问·刺禁论》曰:“脏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右”。后世医家基于此提出“左肝右肺”之说,初起人们简单地认为是对于肝肺两脏解剖位置的认识,结果发现与解剖学描述相悖,而后发现该理论是从藏象学说来论肝肺两脏,指其生理活动和病理变化所反映于外的征象,并基于此衍生出“左升右降”“左血右气”“左瘀右痰”理论,应用于指导临床多种疾病的诊疗。

1 肝生于左 肺藏于右的意义

古人对实体脏器认知最早可追溯到殷周时期。研究发现《黄帝内经》中脏腑的概念不仅仅为实体脏器,还是藏象功能的集合体,这种认知转化发生在东西汉之交。《礼记·月令》言:“春之月……祭先脾”“夏之月……祭先肺”“中央土……祭先心”“秋之月……祭先肝” “冬之月……祭先肾”。夏为火,肺上而配南方属火;春为木,脾左而配东方属木;秋为金,肝右而配西方属金;土为夏秋之交,心居中央以配土;冬为水,肾下而配北方属水。此为四时与五脏的解剖位置相结合。《素问·六节藏象论》曰:“心者……通于夏气”“肺者……通于秋气”“肾者……通于冬气”“肝者……通于春气”“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……通于土气”。不同于《礼记·月令》,文中将四时与脏腑功能相结合,这正是从实体解剖脏器向功能脏器的认知转化。因而“肝生于左,肺藏于右”中的肝、肺都是功能器官,而非现代解剖学的定义[1]。

“左肝右肺”是从多个角度对肝、肺两脏生理特性及功能的高度概括。从阴阳论,《素问·阴阳应象大论》指出:“积阳为天,积阴为地……地气上为云,天气下为雨”。肝在下焦藏血属阴为“地”,主升发,蒸腾精血而养神气;肺在上焦藏气属阳为“天”,主肃降,神气清肃以化精血,是“阴升阳降”的重要体现。从五行方位论,《素问·阴阳离合论》云:“圣人南面而立”,清代张隐庵《黄帝内经素问集注》释曰:“南面者,人君听治之位,故曰圣人。然人皆面南而背北,左东而右西”。《素问·玉机真脏论》曰:“东方木也,万物之所以始生也……西方金也,万物之所以收成也”。 古人以南为正,木为东向,主生发;金为西向,主收敛。肝,属木,应春,其位为东,性条达,主升发;肺,属金,应秋,其位为西,性收敛,主肃降,故曰“左肝右肺”。从气机运动道路论,《素问·五运行大论》云:“上者右行,下者左行”,张介宾在《类经》中有言:“天气右旋,自东而西以降于地”“地气左转,自西而东以升于天”,肺居五脏之高位,其气自右而行;肝于横膈之下,其气自左而行。

2 左肝右肺理论的衍生及运用

2.1 以气机而言左升右降人的生命活动离不开气的运动,而气的运动变化构成了脏腑的生理病理变化。“升降”是气的主要运动形式。左右是升降的道路,“左升右降”是对肝肺二脏气机运动的重要表述。“左升”即为肝气左升,强调肝气的升发特性。正如《类证治裁》云:“凡上升之气,自肝而出”。“右降”为肺气右降,强调肺气肃降之特性。如《医门法律·肺痈肺痿门》中言:“肺气清肃”。肝从左升,肺从右降,升降相依,升已而降,降已而升,构成气机回环,使一身之气动而不已,周而复始。

“左升右降”源于“左肝右肺”,故也称为“肝升肺降”,肝肺两脏一升一降,相互制约、相互协调,共同调节人体气机,维持脏腑气机的协调运转。根据其升降相合的特点,肝升可调节脾气升清,肾水上济;肺降可通调胃气降浊,心火下交,从而形成人体脏腑升降模型[2]。肝生于左,肺降于右,是整个升降运动的外轮。若肝升太过,或肺降不及,均可引起气机逆乱,升降失常,则生诸病。

临床实践中,刘建秋教授认为调畅肝肺气机是治疗哮喘的重要治法[3];张晓阳教授运用左升右降微针调畅气机,在治疗慢性偏头痛上效果甚佳[4];龚璐天等[5]通过比较左、右半结肠癌在病因病机方面的差异,提出左升右降论治思路。此外,左升右降理论在肺纤维化、乳腺增生和功能性疾病的治疗中也起到重要的指导作用。

2.2 以气血而论左血右气 左瘀右痰“肝生于左”,肝藏血,为血海;“肺藏于右”,肺主一身之气,为气之本。肝气升发,将营血上注于心肺;而肺气肃降,将水谷精气下输于肝肾,“气为阳宜降,血为阴宜升”,如此升降相宜,调节周身气血运行,无处不在,得以濡养全身。因而左属血,右属气,左血右气。后代医家基于上述理论形成了“左右气血偏胜”说,人身气血有左右的偏颇,左侧以血为主,右侧以气为主。但不可片面地言之左侧有血无气,右侧有气无血,二者实际运行全身,两侧均有。

瘀、痰多为血液运行、水液代谢异常所致病理产物,与气血的运行密切相关。肝藏血而肺主气,肝肺二脏功能失司可致气血不和,升降失宜,则气血运行失常;气血不行,则滞而生痰、成瘀;痰瘀阻滞,又可阻碍气血运行,互为因果,循环往复,疾病生焉。故而“左瘀右痰”是“左升右降”“左血右气”二者所代表的脏腑功能失司所致病理表现的高度概括。

因人体左右侧气血处于相对偏胜状态,当外邪或内伤打破气血运行的平衡状态时,产生的病理变化也有左右的差异。这种病理变化差异在中风、胁痛、偏头风等疾病中表现为明显的偏侧性。在对这些病理特征具有明显左右差异的疾病诊疗过程中,历代医家也形成了独特的左右血气分属辨证。如明代朱丹溪《丹溪心法》曰:“半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血;在右属痰有热,并气虚”。清代张璐《张氏医通·诸痛门》曰:“左胁多怒伤或留血作痛。右胁多痰积或气郁作痛”。可见临床中左侧病理变化多以成瘀为特点,右侧病理变化多以生痰为特征。但气血为病是相互影响的,故运用左右气血分属论治时,不可拘于“左血右气”之论,需从整体论治,病在左侧可在活血的同时加以行气;病在右侧可在行气的同时适当予以活血,气血同治,或可取得更好的疗效。

现代临床研究中,林小力等[6]通过对左右半结肠的生理、病理分析,发现两者存在明显的病机偏侧性,并提出“左血右气”理论,可运用于中医临床辨证选方用药;黄晓青等[7]应用黑逍遥散(疏肝养血)分别治疗左偏瘫与右偏瘫的中风后抑郁患者,发现左偏瘫组疗效明显优于右偏瘫组;有研究通过比较不同侧脑梗死偏瘫、乳癖患者的中医证候及体质分型,发现左侧患病者多以血瘀互结为主,右侧患病者多以痰气交结为主[8,9],这与“左瘀右痰”理论相符。

3 医案举隅

聂某,女,45岁。2022年4月7日因“左侧肢体不利1个月余”来诊。患者自述1个月前无明显诱因突然出现左下肢乏力,站立不稳,不能行走,左手麻木,无头晕、头痛,无恶心呕吐、口角流涎。患者于8年前查出高血压病,目前口服厄贝沙坦片,于10年前行烟雾病手术。江西中医药大学附属洪都中医院行头颅CT示:右侧基底节区出血,左侧额颞部术后改变。住院予脱水消肿降颅压、常规降压、营养神经等对症治疗后症状改善。现患者左下肢活动不利,可自行站立,搀扶行走,左手麻木,失眠梦多,精神欠佳,纳食可,二便调,月经常延迟、量少、有血块。查体:血压:157/89 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),面色少华,双侧鼻唇沟对称,左下肢肌力4级,余肢体肌力正常,病理征未引出。舌质黯淡,少苔,脉沉细。结合病史,中医诊断:中风(阴虚血瘀证)。西医诊断:1.脑出血恢复期;2.高血压病,2级;3.烟雾病术后。中医以柔肝滋阴、活血化瘀为治法。自拟方如下:白芍20 g,丹参15 g,桑椹10 g,首乌藤20 g,当归12 g,川芎8 g,桃仁6 g,红花6 g,炙黄芪15 g,柴胡6 g,郁金12 g,地龙12 g,蜈蚣1.5 g,僵蚕10 g,陈皮3 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。继续口服厄贝沙坦片控制血压。并进行功能康复训练。

2022年4月21日二诊:患者左下肢活动不利减轻,左侧上肢麻木感缓解,失眠梦多较前改善,大小便可。舌淡,少苔,脉沉细。自诉血压控制良好。查体:血压141/85 mm Hg,余情况同前。嘱患者原方再服14剂,继续功能训练。5月5日三诊:患者左下肢活动不利明显好转,可自己行走,左侧手心偶感麻木,纳寐可,大小便正常,无特殊不适。

按语:《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”。患者年过四十,平素肝阳偏亢,暗耗肝阴,导致阴血亏虚,肝藏血而左升,阴虚则无以制阳,则肝升太过,引气机逆乱,血溢脑脉之外而致病。《四圣心源·杂病解下》云:“肝藏血而左升,肺藏气而右降。气分偏虚,则病于右,血分偏虚,则病于左,随其所虚而病枯槁,故曰偏枯”。肝阴血亏损,筋膜失养,则筋力不健,运动不利,表现为左侧肢体活动不利;精血亏虚则肝失所养,肝木遏陷,血脉凝涩不行,无以濡养肢体、心神,见左手麻木、失眠梦多。舌黯淡苔白,脉沉细,辨证为阴虚血瘀,病机以肝血分偏虚为重,兼瘀血阻络,故柔肝滋阴同时活血祛瘀。方中重用白芍、丹参为君,入肝经血分,白芍静以养血柔肝,丹参动以活血祛瘀,两者动静结合,以舒筋脉、通脑络。桑椹、首乌藤入心、肝经,二者为臣以滋肝阴、养心血,君臣相合以治其本。当归、川芎、桃仁、红花专入血分,皆入肝经,共奏补血行血、活血祛瘀之效;加以入肝经之虫类药物:地龙、蜈蚣、僵蚕,功专以通经活络,化离经之血。炙黄芪不独补中气,且益肝气,配以柴胡、郁金,复肝木之左升;佐以陈皮理气开胃。上述诸药皆为益肝血,滋肝阴,调木气以复乙木之左升,血行瘀去,气血调和。

4 结语

综上,“肝生于左,肺藏于右”是对于肝肺两脏生理特性及功能的高度概括,而“左升右降”“左血右气”“左瘀右痰”理论正是基于肝肺表现于外的生理病理变化衍生而来。现有研究表明“左肝右肺”理论及其衍生理论能够对多个系统疾病的辨证和治疗提供指导思想。“左肝右肺”理论运用于现代临床,但需要医家在借鉴的同时结合患者的自身情况辨证分析,因人而异,切不可以左右妄断气血、痰瘀。 “左肝右肺”“左升右降”“左血右气”“左瘀右痰”理论的正确理解,不仅体现了对中医理论的客观理解,同时为疾病的诊治用药等方面提供更多的临证思维方法。