名中医崔向宁从“和法”治疗慢性胃炎经验

焦林珂,崔向宁,王玉玲,沈子焕,陈 琛,丁 帆

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学临床医学院,北京 100029)

依据西医学病理诊断可将慢性胃炎分为慢性萎缩性和非萎缩性两类,其患病率随着年龄增长而逐年升高,2017年的中国慢性胃炎共识意见指出目前我国基于内镜诊断的慢性胃炎患病率高达90%[1]。2020年的美国心脏协会报告指出HP型慢性胃炎可增加缺血性心脏病患者不良事件的发生风险[2]。另一方面,阿司匹林的应用又可损伤胃肠黏膜[3],因此,治疗慢性胃炎对心血管病患者的预后尤为重要。目前西医治疗慢性胃炎较为单一,对于远期疗效并不理想。中医中药采用整体观念和辨证施治,调理人体内环境,缓解症状,使胃黏膜得到修复和逆转,兼消炎、灭菌之效,具有防癌、抗癌作用,疗效确切且不良反应小。

“和法”作为中医学中的治疗大法,源于《中庸》“致中和”思想,指通过平调寒热、补泻互用等多种治疗手法,以求使机体脏腑气血、阴阳、寒热达到相对稳定、平和的状态[4],其核心思想为“和其不和也”,对现代临床具有重要指导意义。崔向宁名中医是中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师,北京市名中医,师从全国名老中医邵念方、史载祥和冯兴华教授,对于心血管疾病和慢性胃炎的治疗颇有研究。心血管门诊中有不少以胸痛为首发症状前来就诊的慢性胃炎患者,以及许多合并慢性胃炎的心血管病患者,崔教授在诊疗此类患者中主张“先和其胃”,认为“脾胃一调百病安”,善从“和法”,讲究整体辨治,往往取得较好疗效。笔者在跟师学习中受益匪浅,现将崔老师运用“和法”论治慢性胃炎的经验及相关思路总结如下。

1 “和法”概述

中医讲求整体辨治,强调以“和”为度的理念,使人体达到“致中和”的生理状态[5-6]。“和法”思想最早成形于《黄帝内经》,贯穿于整个中医学理论体系,如《调经论》：“血气不和,百病乃变化由生”以及《生气通天论》：“阴平阳秘,精神乃治”,并将其总结为“因而和之,是为圣度”[7]。东汉张仲景在《黄帝内经》的基础上创立“和法”的代表方剂——小柴胡汤、半夏泻心汤等,并提出“调和脾胃”的治则。清代程钟龄在《医学心悟》中对“和法”进行补充：“有清而和者,有温而和者,有消而和者,有补而和者,有燥而和者,有润而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者”,论述了“和法”的具体应用[8]。随着近现代医学的发展,人们对“和法”的应用愈之广泛,并对其进行总结,认为“和法”包含和解少阳、调和肝脾、寒热并用、调和肠胃等多种治则,以求达到“阴平阳秘、气血调和”的状态,充分体现了“不和则为病,治病以求和”的治疗理念[9-10]。

2 慢性胃炎当从“和法论治”

根据临床症状不同,可将慢性胃炎归属于中医学“胃脘痛、痞满、嘈杂”等范畴[11]。饮食不节、情志内伤、脾胃虚弱、外邪犯胃、药物损伤,是其发病的主要原因,病位在胃,与肝、脾关系密切[12]。饮食不节,食滞内停,酿生痰湿;情志失调,肝失疏泄,横逆犯胃;外邪犯胃,邪气困阻,胃失和降;脾胃虚弱,运化失司,腐熟无权;药物损伤,过耗胃气,损伤胃阴。以上原因最终导致中焦转运失常,气火痰湿瘀滞,形成本虚标实之慢性胃炎。临证中虽有气血、寒热、虚实之辨,但多见兼夹为病。另外,脾胃居于中焦,灌溉四傍,为全身气机升降的枢纽,脾胃和,则五脏安,人体上下协调。若脾胃失和,则会出现升降失司,燥湿不济,寒热互存等病理变化,治疗上单用一法,恐难取效,故当以中医“和法”理论为指导,根据患者临床表现辨证施治,使人体脏腑机能趋于平衡[13]。

3 “和法”治疗慢性胃炎具体应用

胃为阳土,喜通喜降、喜润恶燥;脾脏为阴,属太阴湿土,喜燥恶湿,其与胃升降相因,燥湿相济,相辅相成,多脾胃同病,或升降失常、或寒热错杂、或虚实相因[14]。在治疗上当结合脾胃的生理特性,勿滋腻、勿伤阴、勿过凉、勿过燥,故运用中医“和法”,通过调和肝胃、平调寒热、补泻兼施等方法“和其不和”,达到“以平为期”的生理状态,具体应用如下。

3.1 理气疏肝和胃 肝胃气滞者,理气疏肝而和之。症见胃脘胀满或胀痛,连及两胁,与情绪相关,饭后饱胀,嗳气频作,善太息,矢气多,大便不畅,舌暗,苔薄白,脉弦。治以理气疏肝和胃,方选柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减。选用半夏、枳实、厚朴、苏梗、陈皮、木香、槟榔、柴胡、香附、佛手、香橼等。嗳气频者加旋覆花、代赭石;泛酸者加浙贝母、乌贼骨、瓦楞子;两肋胀痛者加青皮、川楝子、延胡索、郁金、预知子;胃痛明显者加延胡索、百合、乌药;兼有胆结石者加金钱草、郁金、海金沙、鸡内金、赤芍[15-16]。

肝胃气滞(肝胃不和)是慢性胃炎的最常见证型,“肝为起病之源,胃为传病之所”,肝郁则气滞,气滞必碍胃,胃脘痞满胀痛就是气机不通的临床表现,治疗当用理气药行气消胀除满。兼寒者或体内素有寒邪,或肝的阳气不足,症见畏寒喜暖,头痛或肢体疼痛而遇寒增重,饮食寒凉则泛吐酸水或干呕吐涎,乃肝阳不足而寒浊凝聚或上逆,可加吴茱萸温肝化浊降逆。兼热者症见心烦喜凉,呕吐酸苦,手足心烦热,睡眠不安,乃素体肝热,或因肝气横逆郁结,久而化热,可加丹皮、山栀深入血分,从内清泄肝经郁热。兼痰者或素有痰湿之邪,或肝气病克制脾土,致脾运不健,酿湿而生痰,症见头目眩晕昏蒙,胸闷脘痞纳少,时时欲呕,咳吐痰涎,舌苔黏腻,可加半夏、茯苓燥湿化痰。

3.2 解郁清肝和胃 肝胃郁热者,解郁清肝而和之。症见胃脘烧灼、嘈杂不宁,或反酸烧心,或口干口苦,或烦躁易怒,大便秘结。舌质红,苔黄,脉弦数。治以清肝解郁和胃,方选常用化肝煎合左金丸加减。药用青皮、白芍、陈皮、丹皮、栀子、泽泻、土贝母、黄芩、黄连、吴茱萸等。吞酸重者,可酌加煅牡蛎、乌贼骨以制酸止痛;胁肋痛者,可合用金铃子散、四逆散,以增强理气疏肝之效。

肝者,“其味酸,故呕逆之物必亦味酸”,肝气横逆,冲犯胃脘,导致胃气上逆,则见呕逆泛酸;由于肝热之气上冲,必有热象,如胃脘部或剑突下尤觉灼热、嘈杂,或呕吐酸苦,或心烦不安,或逆气上冲,挟酸苦涎水沿食道达于咽喉,或嗳气、呃逆、烧心。原发病位在肝,故急躁胁痛、口苦咽干均可出现。《景岳全书》提及化肝煎：“治怒气伤肝,因而气逆动火,致为烦热胁痛、胀满、动血等证”[17]。先有“肝郁”病,然后郁久化热,肝胆木火阳气横逆犯胃,渐成肝胃郁热之证。化肝煎,即取其从内向外将清肝除热之功。方中青皮、陈皮、浙贝母理气解郁以散热;丹皮、山栀、泽泻,从里向外、向下清泻肝经郁热;热久必伤阴,故用芍药滋养肝阴。《丹溪心法》提及左金丸：“治肝火,一名回令丸”,主治肝郁化火,横逆犯胃,胃失和降[18]。全方寒热并用,辛开苦降,温通而不助热,泻火而不凉遏,使肝火得清,胃气得降。

3.3 平调寒热和胃 脾胃湿热者,平调寒热而和之。症见脘痞腹胀,纳呆少食,身重困倦,或口干口苦,或胸中烦闷,小便短赤,大便黏滞,舌红,苔黄腻,脉滑数等一派湿热之象。治以理气化湿、平调寒热,方选用黄连温胆汤合半夏泻心汤加减。药用黄连、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、枳实、苍术、砂仁、海金沙、金钱草等。脾湿和胃热临床辨证中当把握孰轻孰重,湿象偏重者可加苍术、白术、草豆蔻、砂仁、藿香、佩兰、石菖蒲等;热象偏重者可加蒲公英、连翘、虎杖、金钱草、龙胆草等;胆郁较甚者可加茵陈、郁金、金钱草、旋覆花、代赭石、枳实、厚朴等。

《湿热病篇》所云：“湿热之邪,由表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九”,随着现代生活水平的提高,恣嗜肥甘或嗜食辛辣等导致脾胃损伤、蕴湿生热者渐多,且多为青壮年,体质强壮、阳气旺盛,又易暴饮暴食,其感受外邪后易从阳化热,同时工作压力大易使肝郁气滞,气郁更易生热化火,导致慢性胃炎的脾胃湿热证日趋增多。此证型虽属实证,但因患病日久,已非纯热证,往往寒热错杂,症见胃中灼热胀痛,时痛时止,喜冷饮冷食,但食后不舒或便溏,胃中热,但手足冷,遣方用药时,不能一味寒凉清热,当佐少量温药如干姜、吴茱萸、桂枝等平调寒热。

3.4 活血化瘀和胃 胃络瘀阻者,活血化瘀而和之。症见脘腹痞满,胃痛拒按,且痛有定处,面色暗,或见黑便,舌质暗红,可见瘀斑,脉弦涩。方选用失笑散合丹参饮加减。药用丹参、砂仁、蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉、延胡索、川芎、当归等。失笑散中五灵脂通利血脉,散瘀止痛;蒲黄行血消瘀,两药相须为用,为化瘀散结止痛的常用药对,主治瘀血停滞证[19]。

叶天士《临证指南医案·胃脘痛》云：“初病气结在经,久病血伤入络”“凡气既久阻,血亦应病,循经之脉络自痹”,阳明胃经乃多气多血之经,病初起在气,气滞日久影响血络通畅,以致血瘀胃络,故慢性胃炎久病在血,即“久病入络”“胃病久发,必有聚瘀”[20]。崔教授认为发展到中晚期的胃炎,尤其是经久不愈的萎缩性胃炎,肠腺上皮化生,以及异型增生和胃息肉患者,瘀阻胃络在其发病中占有很重要的地位,活血化瘀为其遣方之要法。血瘀甚者,可酌加桃仁、莪术、三棱,并适当运用散结类虫药缓消癥块,如地龙、水蛭等;气虚显著者,破血之品当减量,并伍黄芪、党参等益气活血;兼有气滞者,伍枳壳、木香、郁金、延胡索等理气活血;若兼寒,可加桂枝、干姜、吴茱萸等温阳通脉。

3.5 温中散寒和胃 脾胃虚寒者,温中散寒而和之。症见胃脘隐痛、缠绵不休、喜按喜温,受凉或劳累后易发甚或加重,或泛吐清水,纳呆神疲,四肢乏倦,或手足不温,便溏。舌质淡,苔薄白,脉细弱。治以温中散寒和胃,方选用附子理中丸、黄芪建中汤、厚朴温中汤加减。

秦伯未《谦斋医学讲稿》言治寒邪和虚寒也不同,“治寒邪主温散,治虚寒主温养”。因此针对久病体虚,尤其是病程迁延不愈,最终并发溃疡病的患者,多数脾胃虚寒,主张用黄芪建中汤温养中焦;而针对由外感寒邪或饮食生冷引起的胃痛,为中焦受寒而致者,此属实证,治疗宜温中散寒,方用厚朴温中汤。黄芪建中汤全方以甘味为主,补养中气,因其性温,故曰“温养”,重在治脾,治脾虚寒证[21]。而厚朴温中汤全方虽性温热,但以辛味香散为主,故曰“温散”,重在治胃,治胃实证。

3.6 益气养阴和胃 胃阴亏虚者,益气养阴而和之。症见胃痛隐隐,痞满不适,口燥咽干或口渴,腹胀,嗳气,大便干结。舌红少津,脉弦细。治以益气养阴和胃,方选《临证指南医案》叶氏养胃汤。选用沙参、麦冬、石斛、玉竹、白芍、乌梅、山楂肉、木瓜、山萸肉、天花粉、白芍等。

慢性萎缩性胃炎及其前期患者,常胃酸缺乏,食欲不振,以胃阴虚证为多;至中晚期(病理检查提示中重度),则以阴虚木横型多见,崔教授借鉴朱良春先生经验：遵叶天士“养胃阴”之说,选用甘寒濡润之品,滋养胃阴使胃气下行,又注重调理气化枢机。用酸苦泄肝如白芍、乌梅为对,甘凉养胃如北沙参、麦冬为对,天花粉、枸杞子为对,结合调理气机之绿萼梅、佛手为对[22]。

4 结合病理与现代药理

“胃镜乃中医舌诊之延伸”,针对胃镜下提示有胃黏膜充血水肿者,可用黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、茯苓、薏苡仁等以清热解毒、利水化湿[23];提示有胃黏膜糜烂、溃疡者,可用白及、木蝴蝶、凤凰衣等以敛疮生肌;提示有胃黏膜苍白、萎缩者,可用石斛、麦冬等养阴益胃;提示有胃黏膜出血或渗血者,可用三七粉、赤芍、五灵脂等止血化瘀;提示有胃黏膜脱垂者,可用黄芪、柴胡、升麻等补气升提;提示有肠上皮化生和不典型增生者[24],可用半枝莲、海金沙、三棱、莪术、赤芍、丹参等活血化瘀、软坚散结[25];提示有胃息肉或癌变者,可用半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、威灵仙等清热解毒、防癌抗癌。

现代人饮食失节者渐多,青中年者甚之,工作压力大、喜食高糖高脂等肥甘厚腻之品,损伤脾胃,酿生气、火、痰、湿、瘀等病理因素,致使中焦气机升降失常,门诊中尤以此类多见,崔教授在治疗上以“和法”理论为指导,以调和气机贯穿始终,自拟和胃消痞方：法半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、枳实、厚朴、木香、苏梗、香附、茯苓、旋覆花、代赭石,以清肝理气、和胃降逆,临床应用,辨证加减,常常效如桴鼓。

5 典型病例

于某,女,43岁。2023年3月21日初诊。主诉：上腹胃脘部烧灼痛半年余。患者半年前无明显诱因出现上腹胃脘部烧灼痛,夜间可疼醒,呃逆,反酸烧心,自觉心下跳动。口苦,纳欠佳,饭后胃胀,两肋胀,眠差,噩梦多。平素脾气差,易起急。大便偏干,日一行。舌质红,苔黄厚,脉弦。辅助检查：2023年3月7日胃镜报告提示：慢性萎缩性胃炎,轻度活动性胃炎,肠上皮化生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎;中医诊断：胃脘痛(肝胃不和证)。治以疏肝理气、和胃降逆,方选和胃消痞方加减,方药：法半夏、枳实各15 g,黄芩、厚朴、木香、香附、浙贝母各10 g,黄连6 g,紫苏梗、旋覆花各20 g,代赭石、海螵蛸、酸枣仁、生龙骨、煅牡蛎各30 g,吴茱萸3 g。14剂,水煎服,早晚分服。2023年4月5日二诊：仍有心下跳动感,情绪波动后明显,上腹胃脘部疼痛减轻,偶有隐痛,呃逆、反酸烧心明显缓解,口苦较前减轻,纳眠较前改善,二便调。舌淡红,苔黄,脉弦。予初诊方去黄芩、浙贝母、海螵蛸,加柴胡、桂枝各10 g,茯苓30 g,14剂,煎服方法同前。2023年4月20日三诊：患者诉诸证好转,心下跳动感减轻,胃脘痛不明显,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄,脉弦。予二诊方去枳实,加党参15 g,14剂续服以巩固疗效。

按：患者中年女性,平素脾气急躁,导致肝之疏泄失常,加之既往饮食不节,损伤脾胃,形成肝胃不和之证。脾胃乃全身气机升降之枢纽,气机受阻,“不通则痛”,故患者首见胃痛之表现;肝气横逆,上冲于胃,则见呃逆;肝胆互为表里,“肝之余气泄于胆”,气郁日久化火,熏蒸胆汁上逆,故见反酸烧心、口苦;母病及子,子病及母,肝胃不和,心神受扰、失于濡养,则见眠差、多梦;心下跳动、胃胀、两肋胀等症状皆为肝气不舒、胃气不和之表现;胃脘灼痛,舌质红,苔黄厚,脉弦乃患病日久、气郁化火之热象。四诊合参,辨病为胃脘痛,证属肝胃不和,治以疏肝理气和胃,因患病日久,兼有热象,故治疗上除行气消胀外,当加清热之品,方选导师自拟和胃消痞方加减。方中枳实、厚朴、紫苏梗、木香、香附主理气消胀除满;半夏、旋覆花、代赭石、浙贝母、海螵蛸主和胃降逆制酸;黄芩、黄连主清中焦之热;酸枣仁、龙骨、牡蛎主重镇安神助眠;因患者反酸明显,故用煅牡蛎以增制酸之效;最后加吴茱萸乃取左金丸之意,寒热并用,辛开苦降,使全方泻火而不凉遏,温通而不助热。二诊时患者胃脘部疼痛不适、反酸烧心、纳眠不佳等症状均明显改善,故去黄芩、浙贝母、海螵蛸等苦寒降逆之品以防伤及脾胃。但患者仍觉心下跳动,考虑为脾胃受损,中焦不运,化生水饮,水气相搏于心下所致,加柴胡、桂枝、茯苓,取柴胡龙骨牡蛎汤之意,用桂枝以温阳化饮、合柴胡以解半表半里之郁。三诊时患者诉诸证皆好转,故去枳实以防破气太过,另加党参健脾补气,使得行中有补,继以巩固疗效。

6 小 结

中医认为慢性胃炎主要由饮食不节、情志内伤、脾胃虚弱、外邪犯胃、药物损伤所致,与肝、脾、胃关系密切,中焦转运失常、气火痰湿瘀滞是其核心病机,多种病理因素常兼夹致病。脾胃和,则五脏安,“和法”作为中医学中的治疗大法,讲求“治病以求和”,指通过平调寒热、补泻兼施等多种手法使机体脏腑达到“以平为期”的生理状态,对于慢性胃炎的治疗具有重要指导意义。崔教授认为“诸病不已,必寻道脾胃之中”,脾胃一调则百病安,因此对于慢性胃炎患者的治疗主张“先和其胃”,并指出治疗应当结合脾胃生理特性,勿滋腻、勿伤阴、勿过凉、勿过燥,故善用“和法”思想,具体通过理气疏肝和胃、解郁清肝和胃、平调寒热和胃、活血化瘀和胃、温中散寒和胃、益气养阴和胃等多种方法“和其不和”。崔教授在治疗上以调和气机贯穿始终,根据患者临床表现,并结合现代病理、药理,辨证施治,能明显改善患者症状,提高生活质量,收效甚佳。