基于“相火在位”理论探讨藏肾疏肝法治疗溃疡性结肠炎

屈钰珂,唐旭东,俞赟丰,龙 丹,朱 莹

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410021)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种慢性结直肠非特异性炎症性疾病,病变主要累及大肠黏膜及黏膜下层,临床上以反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要表现[1]。本病病因尚未明确,可能与多因素导致的肠道免疫失衡相关[2]。当前溃疡性结肠炎发病率呈逐年上升趋势,其因病因不明、临床表现多样化、病情迁延难愈等问题已成为我国消化系统的疑难病种[3]。目前西医治疗以氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂等控制炎症反应及调节免疫方法为主,虽然可实现部分临床缓解,但仍存在较高临床复发率及合并多种并发症的风险[4]。UC属于中医“肠癖”“泄泻”“腹痛”“便血”等范畴,中医对本病病因病机认识具有独特优势。中医相火学说理论内涵丰富,其中“相火在位”涉及肾肝两脏的藏疏配合,通过重新整合肝肾二者关系,有望从“相火在位”角度为中医治疗溃疡性结肠炎提供新的理论指导及方药借鉴。

1 “相火在位”的理论内涵

1.1 “相火在位”的概念 相火概念最早记载于《素问·天元纪大论》曰：“君火以明,相火以位”,《格致余论·相火论》记载：“以位而言,生于虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相火”[5]。君火藏于心,君火配于上位故守而不动以司神明,而相火灼燃于君主之下,游行与脏腑之间故动而不守以温煦全身,君相二火,各守本位,以司其职。因此相火并不归属固定脏腑器官,而是代君行事,随行于三焦经络上下内外之间,五脏六腑均依赖相火的推动温煦之能,故相火可视为元阳之火周行五脏的统称。朱丹溪称：“天非此火不能生物,人非此火不能有生。”相火作为各脏腑生化不息的能量来源,为促进人体生长发育与维持组织气化代谢提供了物质保障,是生命实现生化运转、更新代谢的重要前提。生理情况下,相火在位,为生命源泉之火,火守六腑,气转五脏,气火流转,方可御敌挡邪,自有百病不侵。病理状态下,朱丹溪认为“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。”若相火失位,相火亢妄,藩灼炎上,火攻六腑,气逆五脏,气火调转,正邪抗争则百病诸起;另一方面,李东垣在《脾胃论》中指出：“火与元气不两立,一胜则一负。”相火失位,则会化为贼火,消耗元气,损伤正元,元气既伤,邪气自当乘虚而入,久则正虚邪滞,怪病丛生[6];《黄帝内经》曰：“壮火食气,气食少火,少火生气,壮火散气。”若相火失位,相火虚衰,五脏无以温运化养,生命原动力不足,自有阴寒凝结,秽浊聚集,难免病坠三阴,耗气损命,生机难复。故相火在位是相火发挥气火流转、预疾防病的首要前提。

1.2 肾藏肝疏是实现“相火在位”的前提 关于相火的来源,朱震亨在《格致余论》中论述：“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二者皆有相火。”《伤寒悬解·卷六》曰：“手足少阳之相火,蛰藏于癸水也。”意在说明相火是由肾中精元气化所成,寄源于下焦肝肾两脏,此二者为相火发源的重要场所。《黄帝内经素问集注》曰：“少阳三焦之气,生于命门,游行于外内,合于包络而为相火。少阳初生之气归于上焦而主纳,归于中焦而主化,纳化水谷之精微,而生此精,以养此形”[7]。一方面,藏寄命门相火需依靠肝疏泄气机之性方得宣发,相火得肝风疏泄之令则化为少阳胆火,继而漫布三焦、流窜五脏六腑及皮筋膜肉之间发挥温煦生化、流运转枢之能;另一方面相火随气机输布三焦,宣降上焦肺腑之气机、运化中焦脾胃之精微、暖藏下焦肾腑之真阳,三焦精微共聚下焦命门,肾水得温气化成形,奉化肾精而源源不竭,故而相火之源得以生生不息。《万病回春》记载：“相火者,辅助之火也,生于虚无,寄于肝肾之间,听命而行”[8]。相火敷布与流转虽依赖多脏腑共同协作,然下焦肝肾二脏为相火源成、流布的核心两环,其中肾为相火起源之本,肝为相火疏泄之主脏,直接影响胆腑行令相火之职。相火失其肾封藏之肾精,则化源不及,相火衰弱;失其肝疏泄之气津,则相火行令失其掌管之能,或见相火亢旺、灼烈五脏,或见相火异位、化生紊乱,故欲维持相火在位的正常生理状态,需着重协调下焦肾肝二脏的藏疏关系,使肾精封藏,肝疏胆腑,方可使相火在位,行令三焦,气火流转,发挥温运生息之能。

1.3 “相火在位”与免疫调节的关系 《内经》曰：“正气存内,邪不可干。”相火概念与人体免疫系统存在一定关联性,人体免疫功能涉及免疫防御、免疫监视、免疫稳定等功能,这与相火在位暗含的气火流转、敷布三焦、御邪抗敌等生理特点具有相似性[9]。相火失位导致气火攻逐、相争相亢,这与免疫系统过度反应,由保护性免疫转为人体组织、细胞自我免疫攻击的表现十分契合[10];若相火温煦失权、生化无力,人体免疫体系增殖分化不足,无法做出适当的免疫应答清除外来病邪,则易导致免疫低下及免疫缺陷等,相火失位最终可导致免疫紊乱,正邪共聚,邪侵毒犯,正衰邪亢,发为复杂的免疫系统相关疾病[11],故纠正相火失位的病理状态在一定程度上可调节免疫、恢复免疫平衡从而达到治病目的。胡骏等[12]认为相火源于命门肾精、通行三焦,相火妄动之“不辨自我”是各组织免疫攻击损害的根本原因;赵昌林[13]认为肝主疏泄是调节人体免疫功能活动的核心环节,肝疏泄失职是导致免疫功能下降紊乱、诱导免疫相关疾病发生甚至恶性肿瘤转移的重要原因之一;董燕平教授将免疫细胞归属“肾藏精”概念,并运用相火免疫理论指导免疫相关疾病治疗,临床疗效显著[9]。综上,相火在位理论与免疫调节密切相关,而从肾藏肝疏探讨免疫相关疾病治疗具有重要的临床意义。

2 “肾失封藏、相火妄动”为溃疡性结肠炎发病根本

溃疡性结肠炎属于肠道免疫失衡的一种疾病,相关研究表明,免疫功能失调在UC发病机制中起着中心位置,其中肠道菌群失衡、黏膜免疫系统过度活跃以及黏膜防御机制不足等先天性和适应性免疫系统紊乱是UC发病的重要原因[14]。中医认为黏膜作为脏腑组织之间起着连接、保护作用的膜状结构,可归属于广泛的三焦范畴,三焦为气津疏散之通道,属少阳所司,少阳胆腑所行令之相火可游行三焦,其中肠腑拥有最大的网膜结构,亦为人体能量吸收、转化的重要场所,故可视为中焦相火敷布的具象解剖位置[15]。肠道黏膜的免疫失衡与相火源成、敷布关系密切,相火化源不足,则无力敷布三焦,相火抗邪驱动力不足,则黏膜免疫防御机制低下,无以趋化相关免疫细胞,导致肠腑免疫呈低弱化进展;另一方面,相火亢妄失位,化为病理性妄火,燃灼肠腑,促扰正气邪化,导致正邪相争,出现黏膜免疫机制的过度防御,促进变态炎性的持续性进展,最终导致肠腑黏膜免疫紊乱的病理状态[16]。

《局方发挥》曰：“所谓下迫者,即里急后重之谓也,其病属火,相火所为也。”肾精亏耗,封藏不足是UC致病的首要病机,肾失封藏,无以气化,相火生成不足,敷布三焦无权,另一方面肾水不得温煦,乙癸同源,肝失肾水之温养,疏泄不及则无以权司少阳胆腑,相火失令,亢妄三焦,继而燃灼肠腑,肝失疏泄则气津留滞,热蒸湿动,湿热蕴结,化瘀阻络,缠绵肠腑,继而结毒损膜,穿肠溢血,发为腹痛、下利脓血等典型临床表现,是UC急性发作期的核心病机;相火失位,化为妄火,湿热瘀胶着,耗伤元气元阳,加之正气虚衰,肾精化源不足,相火渐弱,正邪相亢相安,寒热错杂、虚实夹杂是为UC后期病情缠绵难愈,并见发作期与缓解期呈现交替发作特点的重要病机[17]。临床研究表明,运用补肾温阳法治疗UC能调节机体免疫,缓解肠道炎症反应,促进肠黏膜损伤恢复[18];而采取“温清共用法”治疗UC可有效缓解临床相关症状,能在较短时间内停用西药相关支持,减少不良反应[19]。综上所述,UC的发病可从相火失位进行考虑,其发病机制涉及本虚标实,其中湿热蕴肠、瘀毒互结为病机之标,肾失封藏、相火妄动为病机之本。

3 “藏肾疏肝”为溃疡性结肠炎核心治法

3.1 填补下焦,封髓藏肾 肾精亏耗,肾失封藏为UC相火虚衰、胆火不布的原发宿因,肾精不足,化气失司,阳气不摄,症见久泻久痢,大便稀薄,夹有白冻,甚则滑脱不禁,腹痛绵绵,喜温喜按,食少纳差,形寒肢冷,腰酸膝软,舌质淡胖,苔薄白润,脉沉细等症,治疗上以填补下焦,封髓藏肾为先,可选用金匮肾气丸、阳和丸、四神丸等方化裁填补肾精、温助肾阳,药用熟地黄、吴茱萸、菟丝子、补骨脂、肉豆蔻、肉桂之类。《雷公炮制药性解》中记载：“熟地黄为补血之剂,而心与肝,藏血生血者也,故能入焉。”熟地黄甘苦温平,除善补血填髓、滋益肾精外,亦可补血柔肝,是为滋养肝肾的佳品,若肾精亏极日久,草木平补乏效,可酌加龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品峻补精血。肾精既养,然不得温煦气化则相火难生,故填补肾精的同时,当佐以助阳化气之品。《本草备要》言肉桂：“入肝、肾血,补命门相火之不足。”肉桂辛温纯阳,常与熟地黄、鹿角胶相配伍,可温补命门、助化相火。相火既衰,火不暖土,累及脾阳,脾肾两衰,水湿下走肠道,见出肠鸣辘辘、下利稀薄、完谷不化者,可加入肉豆蔻、干姜、砂仁之品,其中肉豆蔻辛温气香,味苦而涩,《本草经解》言其：“功专燥脾温胃涩肠。”故为温肾暖脾、涩肠止泻的专药,砂仁温脾暖肾,亦可燥化脾湿,另可酌加木香、炒麦芽调畅气机、健运脾滞,防止气滞湿阻,阻碍脾阳运化。

3.2 清遏余邪,疏肝敛阳

3.2.1 清热疏肝以消妄火：《四圣悬枢》认为“肝脾郁陷,致成下痢脓血之疾。”肝气疏泄不及,少阳胆火失司,木郁化火,继而相火亢妄,藩灼肠腑是UC急性发作期主要病机之一。UC患者多伴随不同程度焦虑、抑郁甚至躁郁等,心理因素对UC病情发展有直接影响作用[20],这与肝失疏泄、气郁化火的病机相切合。肝郁化热,相火亢逆,症见腹部胀痛,便下脓血,里急后重,肛门灼热,口干口苦,抑郁烦躁,舌质红,苔黄燥,脉弦数等,治以调畅气机、疏肝泻热,方用丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、金铃子散等加减,常用柴胡、贯叶金丝桃、郁金、佛手、合欢皮等品疏肝解郁、调畅气机,使木郁得疏,化火乏源。相火既亢,燃灼三焦,欲清畅木郁之气火,可酌情加入黄连、黄芩、栀子、百合等寒凉清解之品,此类药物多善清消三焦妄火,力雄而效速,其中百合味甘性寒,清凉甘润,清热而不伤阴,养阴而不留邪,亦可除烦安神,为治疗郁热伤阴扰神之佳品。妄火乱攻,破血妄行,UC急性期见下利鲜血,淋漓不止者,可加入生地黄、牡丹皮、地榆炭凉血止血以治其标。《万病回春》曰：“相火乃元气之贼,无时而不煎熬真阴。”UC病程后期,相火亢妄,燃灼津液见口干烦渴者,可合用竹叶石膏汤、麦门冬汤,清透余热的同时,滋养消灼之阴液,攻补兼施,寓消于补。

3.2.2 利湿化浊以敛妄火：三焦乃气津之通道,相火妄攻三焦,时常混夹湿邪,热湿蒸动,如油裹面,难解难分,故热得湿邪,继而稽留不去,亢妄难敛是导致UC持续性进展的关键因素。《杂病广要》言：“湿热而始变,则有赤白诸般之色而为下痢。”湿热胶着,夹杂致病,症见腹痛腹泻,下痢赤白,头身困重,小便短赤,舌质红,边有齿痕,苔黄腻,脉滑数等。叶天士在《温热篇》中云：“或渗湿于热下,不与热搏,势必孤矣。”故治疗湿热证的关键在于分消湿热,其中利湿于内外,能使湿热孤离,不使二者相搏,可选方温胆汤、三仁汤、平胃散等,其中药用法半夏、茯苓、陈皮之类乃燥湿于中焦,此为利湿于内;药用薏苡仁、滑石、通草之类乃渗湿于下焦,导湿邪从小便而去,此为利湿于外,湿邪通过内外分消可速离机体,与热分解,妄火无以与湿搏结,势孤力弱,此时酌加疏肝清热之品,可促使妄火敛降,以平其亢妄之性。若燥利湿邪乏效,湿邪化浊,继而弥漫肠腑,可选用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻之类,此类药物气味清灵,芳香醒脾,可宣化腑浊,开透肠窍,为祛湿化浊之佳品。“百病皆为痰作祟”,湿热夹杂,易炼液为痰,故祛湿的同时要兼顾清化痰浊,可酌情加入竹茹、浙贝母、白芥子等药,使痰祛湿化,痰湿同治,痰热自当分解。

3.2.3 散瘀解毒以降妄火：相火离位,湿热郁滞肠络,热极易化火酿毒,火毒灼伤血络,瘀毒互结肠腑是导致UC后期病情缠绵难愈、预后不佳的核心病机。《证治准绳》言：“湿蒸热瘀则为滞下,热极腐化则为脓血。”《血证论》曰：“毒聚肠胃,将肠胃膏脂血肉,蒸化为脓。”瘀毒可在一定程度上反向助燃妄火,使妄火敛降失司,共同构成UC后期发病的病理因素,症见腹痛剧烈,痢下鲜紫脓血,里急后重明显,伴发热急骤,烦躁神昏,舌质红绛,苔黄燥,脉滑数等,治以活络散瘀、清热解毒,方选白头翁汤、大黄黄连泻心汤、薏仁败酱散等,药用白头翁、秦皮、黄柏、败酱草、赤芍之类[21]。其中白头翁性寒味苦,可清热解毒、凉血止痢,尤与一般清热之品相比,更善于清解热毒、散化瘀积,故《本草新编》言：“芩、连、栀子不足以解其毒,必用白头翁,以化大肠之热,而又不损脾气之阴,逐瘀积而留津液”[22]。热毒瘀结,久则变生脓肿,化为肠痈见脓血赤稠,味腥臭秽者,巧用败酱草、赤小豆解毒活血、消肿排脓,《药性论》曰：“败酱草治毒风顽痹,主破多年瘀血,能化脓为水。”若毒邪深重、蕴结不散,可酌情加入蒲公英、土茯苓溃散毒邪,防止毒深溃腐,难解难分。瘀毒二者相互依存,病理互传,不可单治其一,当同消同散,方能清散余邪,敛降妄火。

4 小 结

相火理论作为中医传统经典理论,其在中医范围内所探讨的生理病理进程与现代医学免疫系统具有一定契合度,笔者深入梳理“相火在位”的理论内涵,并结合溃疡性结肠炎的病理特点,认为溃疡性结肠炎发病机制与相火失位导致的肠腑免疫失衡紊乱关系密切[23-25],其中以“肾失封藏、相火妄动”为其病机根本,而湿热蕴肠、瘀毒互结等病理产物蓄积为病机之标。根据相火失位的病机根源,确立“藏肾疏肝”法为溃疡性结肠炎的核心治法,治疗上采用封髓藏肾法补其相火亏虚以固其本,结合疏肝敛阳法以促相火源成、流布,并配合清热、利湿、散瘀、解毒等法除其郁遏,通过“消、敛、降妄火”以治其标,肝肾同调,标本同治,综合协调肾肝二者的封藏、疏泄关系,以期恢复相火在位、气火周流的正常生理流转,为UC的中医辨治提供新的理论指导与方药思路。