神经内镜下小骨窗与微创软通道在高血压脑出血治疗中的效果及患者预后对比

陈璞（广东省廉江市人民医院,广东 湛江 524400）

高血压脑出血具有起病急、病情进展迅速的特点，若患者未能及时得到有效治疗，随着其血压的不断上升，会导致小血管破裂，引发脑实质内出血，从而危及其生命安全[1-2]。微创软通道引流术是目前医学上治疗高血压脑出血的常见术式之一，具有手术创伤小、手术时间短等优点，但该手术不具备直视条件，容易出现血肿清除不彻底等情况[3-4]。近年来，随着我国对高血压脑出血研究的不断深入，有研究[5-6]结果显示，神经内镜下小骨窗血肿清除术能进一步提高患者的治疗效果，改善预后。微创软通道引流术与神经内镜下小骨窗血肿清除术在高血压脑出血治疗中各有优缺点，目前医学上关于哪种术式的疗效更优尚无统一定论。为此，本文选取了68例高血压脑出血患者作为观察对象，就其采用上述两种术式的治疗效果进行深入分析和探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在医院伦理委员会的批准下从我院2021年3月-2023年3月诊疗的高血压脑出血患者中选取68例作为对象，根据住院号的单双数分为对照组和观察组，每组各34例。纳入标准：①均符合高血压脑出血的临床诊断标准[7]；②均为首次发病，且病程均≤48h；③均具备本次研究两种手术的手术指征；④患者及家属对研究知情且同意。排除标准：①合并凝血功能不全者；②合并外伤性脑出血者；③合并脑疝、脑肿瘤等脑部疾病者；④合并心、肝、肾等重要脏器功能不全者；⑤合并中枢神经系统疾病者。对照组男患者和女患者分别为21例、13例；年龄48-74岁，平均（65.63±2.74）岁；病程12-20h，平均（17.63±1.12）h。观察组男性患者和女性患者分别为20例、14例；年龄47-74岁，平均（65.68±2.79）岁；病程13-21h，平均（17.65±1.16）h。两组的一般资料均无明显差异（P＞0.05），可进行比较。

1.2 方法 对照组采用微创软通道引流术治疗，具体如下：使用局部联合静脉麻醉，在CT的直视下确定手术穿刺的位置、方向和深度，随后通过垂直向下的手法对椎颅进行穿刺操作，穿刺工具为手钻及9号硬膜外穿刺针，待硬脑膜被刺破后，把脑积血抽出，抽取工具为10号引流管。待脑积血抽取结束后，把尿激酶注入头颅内，注入剂量需控制在30000-50000U之间，同时给予密闭持续引流，引流工具为三通管，3次/d。手术结束后，需采用头颅CT检查患者颅内的血肿情况，若血肿＜6ml，可将引流管拔除。

观察组采用神经内镜下小骨窗血肿清除术治疗，具体如下：麻醉方式为气管插管全麻，将距离颅内血肿最近的地方作为手术切口的位置，随后分离颅骨，分离宽度为2-3cm。待颅骨分离后，在神经内镜的直视下避开大血管将硬脑膜切开，将切开后的蛛网膜及软脑膜移到一旁，使用10号引流管抽取颅内血肿，抽取结束后，需对血肿残腔实施持续引流，引流工具为12号硅胶脑室引流管，放置好引流管将硬脑膜缝合即可。术后2-4d，需及时通过头颅CT观察患者的血肿清除情况，若全部清除，拔掉引流管即可。

1.3 观察指标和评价标准 ①对比两组的手术相关指标数据，主要包含手术时间、出血量、甘露醇用量及术后颅内压。②对比两组治疗前、治疗1周后的炎症指标，采用3000r/min的离心速度对治疗前后空腹状态下抽取的5ml静脉血进行离心处理，离心时间与离心半径分别为10min、15cm，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均采用酶联免疫吸附法进行检测，使用上海江莱生物科技有限公司的试剂盒进行检测。③对比两组的预后情况，使用格拉斯哥预后评分（GOS）[8]作为评估工具，该量表的评分范围为1-5分，1分、2分、3分、4分、5分对应的预后状态分别为死亡、植物生存反应、重度残疾、轻度残疾、恢复良好。④对比两组的血肿残留率、再出血发生率和并发症发生率，血肿残留的评估标准为术后的颅内积血超过10ml。再次出血的评估标准为术后1周再次出现积血情况，且积血超过5ml。常见的并发症有脑积水、颅内感染、肺部感染等。

1.4 统计学分析 本研究的计量资料经Shapiro正态性检验符合正态分布，以(±s)表示；计数资料以[n(%)]表示，计量资料与计数资料均来源于SPSS22.0统计学软件，分别采用t和χ2进行检验，若P＜0.05，则视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组的手术相关指标数据 在手术时间与出血量的比较上，对照组均优于观察组（P＜0.05）；但观察组的甘露醇用量及术后颅内压均优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组的手术相关指标数据比较(±s)

表1 两组的手术相关指标数据比较(±s)

组别例数手术时间（min）出血量（ml）甘露醇用量（ml）术后颅内压（mmHg）对照组3436.86±9.2230.38±4.51 312.62±50.85 22.21±2.34观察组3445.35±9.7434.25±6.38 275.67±45.16 20.29±2.26 t 3.6912.8883.1683.441 P 0.0010.0050.0020.001

2.2 比较两组治疗前后的炎性反应及预后情况 治疗前，在hs-CRP、TNF-α的比较上，两组均无明显差异（P＞0.05）；治疗1周后，在上述2项炎性指标的比较上，对照组均低于观察组（P＜0.05）。在GOS评分的比较上，两组无明显差异（P＞0.05）,见表2。

表2 两组治疗前后的炎性反应及预后情况比较(±s)

表2 两组治疗前后的炎性反应及预后情况比较(±s)

注：与同组治疗前相比，*P ＜0.05。hs-CRP：超敏C-反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子α；GOS：格拉斯哥预后评分。

组别 例数hs-CRP（mg/ml）TNF-α（pg/ml）GOS评分（分）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 34 16.55±2.48 6.64±1.25* 65.26±7.43 40.31±3.68* 4.13±0.47观察组 34 16.58±2.53 7.93±1.67* 65.38±7.35 43.45±5.21* 4.21±0.36 t 0.0493.6060.0672.8700.788 P 0.9610.0010.9470.0050.434

2.3 比较两组的血肿残留率、再出血发生率和并发症发生率 对照组的血肿残留率及再出血发生率分别为17.65%、23.53%，与观察组的0.00%、2.94%相比较高（P＜0.05）；两组的并发症发生率无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组的血肿残留率、再出血发生率和并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

高血压脑出血是高血压的严重并发症之一，若患者未能及时得到有效救治，会在一定程度上增加其致残率和死亡率。手术可以将高血压脑出血患者的颅内血肿清除，以此来减轻血肿对脑实质与脑神经组织的压迫程度，降低其颅内压力，进而促进脑神经功能的恢复[9]。因此，选择合适、高效的手术方式对于高血压脑出血患者具有重要意义。

微创软通道引流术与神经内镜下小骨窗血肿清除术均是目前医学上较为常见的两种术式，为进一步探讨二者在实际治疗过程中的优势与劣势，本研究对高血压脑出血患者分别采用上述2种术式治疗，研究结果显示，采用神经内镜下小骨窗血肿清除术治疗的手术时间长于微创软通道引流术，出血量多于微创软通道引流术，但甘露醇用量及术后颅内压均低于微创软通道引流术，说明微创软通道引流术的手术时间较短、出血量较少，而神经内镜下小骨窗血肿清除术在减少甘露醇用量、降低术后颅内压方面的作用较显著。分析原因为，微创软通道引流术可以最大程度上发挥CT的三维立体成像优势，提高穿刺位置、方向和深度的准确性，并采用穿刺针代替传统的手术切口，有利于缩短手术时间，减轻手术对患者大血管分布区和重要的脑功能区的损伤程度，进而减少术中出血量[10]。神经内镜下小骨窗血肿清除术可以利用神经内镜的优势，精准地完成血肿清除操作和电凝止血操作，从而减少甘露醇等脱水剂的使用量，降低其术后的颅内压水平[11-13]。本文的研究结果还显示，采用神经内镜下小骨窗血肿清除术治疗的hs-CRP、TNF-α均高于微创软通道引流术，说明微创软通道引流术在减轻炎症反应方面的作用较显著。分析原因为，神经内镜下小骨窗血肿清除术虽然能在一定程度上简化手术操作，但其在本质上仍属于侵入性操作，会对患者机体造成一定的创伤，进而引发炎症应激反应。微创软通道引流术属于微创手术，能进一步减少手术对患者脑组织造成的刺激、牵拉等情况的发生，从而减轻手术操作对其脑组织的创伤，降低其术后的炎性因子水平[14-15]。本文的研究结果还显示，采用神经内镜下小骨窗血肿清除术治疗的血肿残留率和再出血发生率均低于微创软通道引流术，说明神经内镜下小骨窗血肿清除术在降低血肿残留率和再出血发生率方面均有显著作用。分析原因为，微创软通道引流术仅能清除患者颅内的部分血肿，残余的积血主要依靠术后的尿激酶与持续引流。神经内镜下小骨窗血肿清除术能充分发挥神经内镜直视的积极作用，以此来彻底清除患者的颅内血肿，并利用脑室引流管的作用持续性充分引流残余的积血和积液，从而提高血肿的清除率，减少血肿残留情况的发生，降低再出血的发生风险[16]。此外，本文的研究结果还显示，神经内镜下小骨窗血肿清除术与微创软通道引流术的GOS评分与并发症发生率均无明显差异，主要是因为二者均能通过相应的手术操作达到清除颅内血肿、减轻脑实质压迫、降低颅内压力的治疗目的，故二者均具有较为理想的预后效果[17]。神经内镜下小骨窗血肿清除术与微创软通道引流术的手术操作均会对患者的脑组织造成不同程度的负面影响，故在术后均存在一定的并发症风险[18]。

综上所述，神经内镜下小骨窗血肿清除术与微创软通道引流术在高血压脑出血中均能获得较为理想的治疗效果，其中，微创软通道引流术在缩短手术时间、减少出血量、减轻炎症反应方面的作用较显著；神经内镜下小骨窗血肿清除术在降低血肿残留率和再出血发生率方面的作用较显著；但二者在改善预后和减少并发症发生方面的效果均无显著差异。