基层护理管理者对医疗护理员角色期望的质性研究

徐 雪 王幼芳 李海燕 王 露 刘 品

医疗护理员(简称护理员)是指在医院等医疗机构中,为患者提供基础护理服务的工作人员,通常负责一些基础性的照护任务,如协助患者日常生活护理、监测病情等。这一岗位最初出现于欧美发达国家,随着医疗体系的发展和人口老龄化的加剧,医疗护理员的需求逐渐增加,并逐渐发展成为一个独立的职业领域[1-2]。2015年国家卫生计划生育委员会印发的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中指出,医院可以聘用并合理配备一定数量的护理员,并在医疗临床辅助服务人员中纳入医疗护理员这一工种[3-4],该措施有效弥补了护士短缺,减轻了护士的工作负担。但护理员普遍存在年龄较大、受教育程度偏低、流动性强、专业知识缺乏、照护技能参差不齐、持证率低等情况[5]。目前,医疗护理员所具备的知识体系和技能是否能够真正满足其所在岗位的实际需求,是护理管理者需要深入思考和解决的问题。因此,护理管理者需要认真评估护理员的知识体系和技能水平,制定相应的培训计划和考核标准,确保护理员能够胜任其所在岗位的工作,满足患者的实际需求。角色理论是指研究个体在互动过程中扮演角色及其活动规律的理论,是社会学的基本理论之一[6]。角色期望指人们在特定的社会环境和历史条件下,对某种社会形象的内在素质和外在行为的主观愿望[7]。本研究基于角色理论,探究基层护理管理者对医疗护理员的角色期望,以发现基层护理管理者期望与医疗护理员真实行为间的角色差距,有利于推进卫生系统改革,并为缩小角色差距,完善护理员管理及培训制度,提高患者的照护安全性、提升患者满意度提供参考意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,于2022年7月-9月选取广州市某三级甲等医院的基层护理管理者进行访谈。纳入标准:(1)从事临床护理管理工作;(2)表达能力良好,能充分表达内心感受;(3)本科及以上学历,且临床护理管理经验≥5年;(4)所在病区有护理员提供服务。排除标准:(1)护理部管理者;(2)进修的护理管理者。研究对象均签署知情同意书,同意全程录音,研究者承诺保护访谈对象隐私,以序号A1～A10代替受访者的姓名。样本量以访谈资料无新主题出现、信息达到饱和为止。最终共访谈10名基层护理管理者,访谈对象一般情况见表1。本研究通过广州市红十字会医院伦理委员会审批(2022-234-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

采用半结构式访谈法收集资料,根据研究目的查阅相关文献初步拟定访谈提纲,在咨询专家、预访谈2名基层护理管理者后确定最终访谈提纲如下。(1)您认为一个合格的医疗护理员应具备哪些能力?(2)您认为医疗护理员的工作内容应包含哪些方面?(3)通过您平时的观察,您认为医疗护理员的工作存在哪些不足?(4)您认为医疗护理员亟待提高的能力有哪些?(5)您认为是否有必要对医疗护理员进行系统化的岗前培训,为什么?(6)如果需要培训,您认为培训的内容应该包括哪些?

1.2.2 资料收集方法

访谈前与受访者沟通相关事宜,确定访谈时间和地点。经受访者同意,全程录音,以访谈提纲为指导,运用提问、追问、倾听、回应等技巧以及复述、意述、澄清、总结等方法确保资料的准确性。以获取受访者最大信息量。共实施了10次面对面访谈,每次访谈时长为60～100 min。

1.2.3 资料分析方法

每次访谈结束48 h内将录音转录为文字,采用Colaizzi 7步分析法[8]进行分析。(1) 仔细阅读所有资料;(2) 提取有重要意义陈述;(3) 编码反复出现的观点;(4) 汇集观点;(5) 写出详细、无遗漏描述;(6) 辨别相似观点;(7) 向被访谈者求证。研究者独立完成上述资料编码后,最终确立主题。

2 结果

本研究最终将研究结果归纳为职业规范期望、职业技能期望、职业知识期望、职业素养期望4个主题。

2.1 职业规范期望

2.1.1 学历门槛规范化

绝大多数医疗护理员学历较低,导致其在识字、表达、沟通、学习方面均存在不足,从而影响了医疗护理员的工作范围和效果,甚至医疗服务的质量和效率,因此基层护理管理者普遍认为,应该为医疗护理员设置一定的学历准入门槛。A3:“文化程度应该是初中学历,能认识字之后,才能帮助患者完成最基本的要求。”A6:“现在的临床护理员,大部分文化水平比较低,甚至没读过书,普通话都不一定能说标准,就会导致沟通存在一些问题。”A7:“如果护理员的文化程度太低,可能护士指导他做某件事情,他不一定理解,10%都不一定能做到。”A9:“我们科现在有4个护理员,其中1个是小学文化,她只认识基础的字,很多时候让她帮忙记尿量,她都做不了,给她资料也看不懂,理解能力也不行。”

2.1.2 管理规范化

我国护理员行业管理较混乱,没有明确的服务收费标准、服务要求和质量标准。目前,许多护理员会根据患者的付费情况来决定是否提供服务,这导致服务质量和患者满意度大幅下降。因此,需要加强对护理员行业的管理和监管,制定明确的服务标准和质量要求,以确保服务质量和患者安全。A6:“很多护理员现在是看钱办事,存在的问题就是付钱的患者他们就去服务,不付钱的患者他们就不去(服务),这样服务质量和患者的满意度会大打折扣,这和他们公司的薪酬制度也是有关系的,同时也是我们管理上的一个难点。”

2.1.3 培训规范化

大部分医院的护理员来源于第三方公司,没有能力承担所有的培训工作,而医院又缺乏对上岗护理员的系统管理方案,导致护理员为患者提供的服务内容和服务质量参差不齐。为了提高护理服务的质量和水平,基层护理管理者普遍期望医院和第三方公司加强合作,共同制定培训和管理标准,确保护理员能够提供专业、规范的服务。A1:“毕竟医生和护士是在学校系统学习后才持证上岗,但护理员不是,虽然我们医院也要求护理员公司对他们进行岗前培训,但只涉及很简单的内容,有的有证书,有的没有证书,如果有培训机构可以直接培养护理员是最好的。”A2:“对护理员不止一个层面的培训,他们公司或者医院应该定期进行一些基础操作和知识的培训,另外科室也要对他们进行专科护理培训,有一些是大范围的,有一些是小范围的。”A7:“在国外的医院,也不是随便招一个人就可以叫护理员,他们对护理员是有要求的,但是我们招的基本上都没有医学基础,也没有学过相关知识,所以对他们的培训就显得更加重要了。”A8:“针对护理员应该是需要很系统的培训,包括服务的理念,如果单纯交给公司培训,不一定会涉及这个理念。”A4:“很多护理员觉得自己只是医院的临时工,所以就是随便干干活,不愿意参加培训,这也是一个阻碍。”

2.2 职业技能期望

医疗护理员对住院患者的照护主要体现在饮食护理、排泄护理、皮肤护理、体位护理等方面,本研究中,几乎所有访谈对象都提出,护理员对患者的照护是否专业,直接影响患者的康复进程和住院满意度。基层护理管理者期望护理员能提高自己的职业技能,能正确处理自己的日常工作,共同提高医疗服务质量。(1)饮食护理。A1:“患者进餐的时候,床头需要抬高多少度,坐位还是半坐位,患者是否存在吞咽障碍,这些护理员都需要了解。”A5:“饮食的分类方面,护理员要知道什么饮食是流质、什么是半流质。”A8:“护理员主要是负责清醒患者的喂食,同时还需要观察患者是否有呛咳的情况。”(2)排泄护理。A5:“我们科的有些护理员对人工肛护理很有经验,怎样把肛袋弄得干干净净的、不漏粪水,他们很有一套,算是半个专家,我都需要向他们学习。”A8:“有时候患者的一些颜色异常大小便,他们(护理员)也要知道怎么去判断,要及时给医生护士汇报。”(3)皮肤护理。A5:“其实护理员和患者接触的时间比护士多,做生活护理的时候,患者身上长了水疱、瘀斑、红疹,发生过敏等情况,护理员更容易发现。”A6:“护理员需要知道患者的皮肤属于压疮的什么分期,在什么样的情况下皮肤会有发生压疮风险,他们需要做什么来避免压疮的发生。”(4)体位护理。A7:“给患者翻身的时候,他们还是会存在一些不太规范的行为,很多情况下会有一点粗暴。”A10:“偏瘫的患者怎么穿衣服、怎么翻身、身体要怎么摆放、什么是功能位置、轴线翻身怎么操作,这些护理员都需要知道。”(5)转运护理。A4:“就像把患者从床上转移到轮椅上,其实也是要知识和技巧的,比如轮椅要怎么推以及摆放的角度,这些都有要求,如果能够掌握这些知识,护理员不仅可以保护自己,避免使用蛮力受伤,还能保证患者的安全,双方都有好处。”

2.3 职业知识期望

2.3.1 救护知识

医疗护理员与患者接触时间长,他们若能及时判断出患者的突发病情变化,在紧急情况第一时间进行处理,能为患者提供最大的安全保障。A1:“一定要掌握初步的复苏能力,每年都会对他们进行1次心肺复苏考试,这是最基本的,发生了紧急情况的时候,要知道怎么样去处理。”A2:“患者在住院期间,不仅是医生护士需要去观察病情,而是所有的工作人员都应该对患者的病情变化有警觉性,护理员和患者的相处时间非常长,如果有能力可以观察到一些信息,无疑对患者是非常有帮助的。”A4:“我们科很多老年人,心肺功能本就不好,最怕出现误吸,之前有一位患者坐在轮椅上面吃鸡蛋,那天值班的护理员比较敏感,发现患者的唇色变深了,就及时叫医生护士过去抢救,不然后果不堪设想。”A6:“其实有时候反而是这些护理员首先发现了危重患者的病情变化,然后启动了抢救,所以他们至少要懂得辨别哪些是属于危重病情的体征,血压到什么程度是属于严重低血压,心电监护最基本的生命体征正常值,他们应该要知道。”

2.3.2 院感防控知识

由于医疗护理员每天需要密切接触不同患者的血液、体液、排泄物等污染物,双手可能成为病原体传播的媒介,给自身安全和院感防控均带来隐患,因而应提升其防护意识和防护能力。A1:“现在对他们也会增加很多院感防控的培训,培训内容跟我们医护人员是一样的,怎么洗手、戴口罩、戴帽子、戴手套这些他们都要知道。”A6:“如果某个护理员刚刚护理过一个严重感染的患者,但是院感没有做好,很容易传给其他患者。”A8:“譬如护理患者的时候,有多重耐药菌感染的患者,就要最后护理,如果没有这些常识,很容易出问题。”

2.3.3 法律法规知识

随着人们法律意识和自我保护意识的逐渐增强,医疗护理员在工作中存在的不安全因素可能成为护患纠纷的潜在原因。A4:“虽然护理员不属于严格意义上的医护人员,但服务的对象都是患者,也是参与了我们原本的一部分工作,所以要考虑到自己的一些行为可能会对患者造成伤害,要有这种意识,哪些话能说、哪些事能做、哪些事不能做,心里要有一杆秤。”A8:“如果真的想要好好发挥护理员这一群体的作用,减轻我们护理人员的负担,医院规则制度和法律法规都要让他们知道,而且这个确实很有必要。”

2.3.4 应急知识

医院不同于其他场所,不但有建筑楼层高、人员密集等消防难点问题,而且患者本身具有特殊性,一旦发生火灾等紧急情况,人员的撤离将使救援困难重重。A10:“还有一些应急方面的内容也需要护理员知道,譬如火灾等情况发生的时候,应该怎么去协助科室的工作。”

2.4 职业素养期望

2.4.1 良好的沟通能力

由于受教育程度较低,使得多数医疗护理员在语言表达和沟通等方面存在一定的障碍,而这将间接地对患者住院满意度产生消极影响。A2:“我们之前有一个护理员可能因为性格的原因,也没有受到过沟通方面的培训,说话比较大声,让人觉得听起来很不舒服,不太招人喜欢,不经意间可能就会加深医患矛盾,也给患者带来了很大的困扰。”A4:“他们护理员最大的一个通病就是手上在干活,嘴里又要埋怨,容易引起患者的反感,很多时候收到患者或者家属的投诉,其实很大一部分原因都是由于沟通方式不恰当引起的。”

2.4.2 人文关怀能力

人文关怀是指照护者本着人道主义精神对患者的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的真诚关怀和照顾,有助于减轻患者痛苦。A1:“除了对技术上的要求之外,还有职业道德方面的教育是非常重要的,他们毕竟都没有经过专科培训,所以在临床上面很多东西都需要改进,包括人文关怀等方面。”A2:“并不是所有的家庭主妇或者是农村妇女都能担任护理员的角色,作为护理员,我觉得人文关怀应该是放在第一位的,他们要能认清楚自己是一个照顾者的角色,并且从内心能去接受这个角色,这样才会去主动地关心患者,才能考虑到患者的感受,无论是生理层面还有心理层面都要考虑到。”A3:“人文关怀还包括一些患者的隐私保护,我们在做一些操作的时候,比如要擦身、换衣服、换尿片这些操作,一定要注意保护患者的隐私。”

3 讨论

3.1 基层护理管理者对医疗护理员具有多维度的角色期望

随着我国老龄化进程的加快,临床护士人力资源配备不足,难以满足对患者的全面护理需求,这意味着医疗护理员在我国将有着庞大的潜在社会需求,其在卫生保健系统中的关键作用日益凸显[5,9]。本研究通过质性研究的方法,深入了解了基层护理管理者对医疗护理员角色期望的观点。在访谈中,多位受访者表示专业照护能力是医疗护理员应具备的最重要的能力,也是其应担任的最重要角色,医疗护理员的服务对象是患者,其工作性质不同于简单的保姆工作,需根据患者病情和治疗要求提供生活照护,所以要求护理员必须掌握一定的医学知识用以指导实践。本研究中受访者均表示临床护理员普遍存在文化程度低、管理不规范、缺乏系统化的培训及管理、资质认证不规范等问题,远不能符合行业发展的要求,这与靳剑峰等[10]的观点契合。同时,医疗护理员还应具备相应的综合知识和技能,如院感防控、法律法规、火灾应急等方面,才能为患者提供更安全可靠的照护服务。总之,医疗护理员的角色应以规范从业作为前提,以专业照护作为核心,不断完善医疗护理员的工作体系。

3.2 构建完善、科学的以角色期望为中心的医疗护理员培训体系

医疗护理员专业化已经成为护理事业发展的策略与方向,充分培训是医疗护理员规范从业的保障。通过访谈所形成的关于基层护理管理者对医疗护理员角色期望的内容是基于对护理员临床工作的定位进行评估所得出,一方面可为医疗护理员的遴选提供筛选指标,另一方面也可为构建相关的培训体系提供方向和要求。目前,全国尚未建立统一的医疗护理员职业培训机构及教材,尽管部分医院对其已有相关研究,但主要集中于岗前培训,后期无持续的继续教育培训[11]。近几年广东省已先后开展了多次医疗护理员知识及技能竞赛,涉及进食服药、噎食急救、感染防控等内容[12-13]。但仍远远不能够满足临床需求,亟需构建系统化、专业化的培训方案。一些发达国家已有较为成熟的护理员培养体系,在政府主导下,英国的护理员由医院直接聘用,医院统一管理,早在1987年就被纳入护理队伍,共同完成对患者的照护,工作内容更加明确,培训也更加严格[14]。本研究中,部分受访者针对医疗护理员的培训方式,提出基础的理论和技术可在岗前培训完成,例如基础医学知识、基础照护技能、服务理念等,而部分专科所涉及的操作技术应在具体科室进行培训。也有受访者提出可以借鉴国外护理员的认证方式来制定符合我国实际情况的培训体系,认为准入标准应包括年龄、学历、心理健康状况等方面,并可针对不同年龄、不同学历对医疗护理员进行多方位、多层次的培训。还可借助信息网络平台,利用网络培训小程序开展线上与线下、理论与实践相结合的多元化培训方式,有利于从根本上提高其各项能力。但是仅通过短期培训难以达到长期效果,因此需进一步完善医疗护理员的继续教育及终身教育,以促进服务质量的有效、持续、稳步提升。

3.3 正视所面临阻碍,促使医疗护理员完成角色转变

医疗护理员作为新兴行业,在蓬勃发展的同时,也伴随着诸多困境与阻碍。目前我国医疗护理员群体大部分为进城务工人员,多与第三方中介组织签约[15]。本研究中,多位受访者提到医疗护理员普遍缺乏“主人翁”意识,主观认为自己并不从属于医疗卫生技术岗位,因此参与培训意愿较低,这与王先瑜等[16]的研究结果一致,这也是阻碍其满足多维度角色期望的重要因素。我国医疗护理员费用通常由患者全额支付,对患者造成了较大经济负担的同时,也不利于行业监管。此外,工作强度大、职业认同感低、奖惩机制模糊、排班不合理、市场供需不平衡等原因造成医疗护理员人员流动性大,进一步阻碍了医疗护理员行业的发展,与沈雁红等[17]的研究结果一致。如何妥善解决这些问题,需以医疗机构为主体,并协同医疗护理员公司共同努力,除了建立与完善护理员培训体系,以使护理员行业逐步向国家规定的行业标准靠拢之外,还应加快公立医院改革,增加服务供给,落实政府责任,建立科学的培养制度和薪酬分配制度,不仅要在工作中规范管理,还应给予生活上的关心和帮助,提高其工作积极性。

4 结论

本研究通过对基层护理管理者的深入访谈,提炼出其对医疗护理员角色期望的4个主题:即职业规范期望、职业技能期望、职业知识期望和职业素养期望。但本研究中访谈对象均来自1所医院,且只对基层护理管理者进行访谈,考虑到不同医院及不同地区对医疗护理员的管理方式存在差异性,研究结果有一定的局限性,建议未来开展多医院、多地区研究,并对医生、患者及家属进行相关访谈,使研究结果更具有代表性。