李海霞从“一息真阳”调节阴阳平衡论治心房颤动

崔玮璐，徐 凡，曾 静，娄雨晴，李海霞

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

心房颤动（atrial fibrillation，AF），简称房颤，是最常见的心律失常，在2022 年1 月美国预防医学工作组（USPSTF）发布的房颤筛查建议声明中报告，房颤的患病率随着年龄的增长而增加，从小于55 岁的成人不到0.2%的患病率增加至85 岁或以上的成人约10%的患病率[1]。全国流调分析显示，成年人房颤患病率为1.6%，其中43.8%是新诊断房颤，超60 岁人群的患病率为7.5%[2]。房颤的发病原因多样，现有西医治疗手段主要分为药物、手术两种，药物治疗存在长期服用多种副作用的问题，而手术治疗亦有成本高、恢复期长、术后存在并发症及高复发率等局限性。有效、无创、可靠、安全的治疗方法是目前迫切需要的[3]。

房颤属于中医“心悸”“怔忡”“脉结代”等病范畴，中国中医药学会在1977 年将其正式定名为“心动悸”[4]。中医药治疗房颤源远流长，如医圣张仲景创立的炙甘草汤。近年来取得较好疗效，在改善症状、减少并发症、提高生活质量等方面存在巨大优势[5]。

李海霞教授为中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师、博士研究生导师，长期从事心血管相关的临床及基础研究，擅长运用扶阳法治疗多种疑难杂症。李海霞临床运用扶阳法治疗不合并器质性改变的房颤疗效明显。

1 基于“一息真阳”探析房颤病因病机

“一息真阳”出自张介宾在《类经附翼·求正录》中注释《内经》所载：“天之大宝， 只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，同时他还提到“其在于人，则自表自里，自上自下，亦惟此阳气而已”。即太阳是地球生命之源，而“真阳”是人体生命力的来源，阳气对人身的意义重大。“阳主动”，心脏搏动不息，必以阳气充盛为先决条件，随着年龄增长、起居寒温失常、七情内伤等因素，阳气不断耗失，则“失其所则折寿而不彰”。阳气耗伤，阴阳失衡，气血运行异常，心搏或从有序转为失序，阳动不足，运化不利，有形实邪积聚，进一步加剧心搏失序，发为房颤。是故，房颤病机，真阳虚为本，邪实滞为标。

1.1 阳气耗伤，是为其本

《黄帝内经》云“心者，神明之官，主血脉”，描述了心的生理功能，正常情况下心脏气血运行正常，搏动有序。心属“阳脏”，又“心为火脏，烛照万物”，阳中之太阳，以阳气维持其正常功能，心阴与心阳依存，以阳为主导，阳主阴从，阴阳协调平衡，故而心脉畅通。“悸者，阳气虚也”又“阳气内弱，心中空虚而为悸”，阳气亏虚，心阳推动无力，阴阳失衡，“阴阳不平，病生于内”。气血运行异常，心动失常，即心脏跳动失于协调，表现出心慌、气短等症状。《金匮要略》记载这种病理情况：“夫心病者，其脉结代，心动悸，胸中痛，时惊惕”，即房颤的发生。《伤寒论》记载：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”，过汗伤阳，阳气不足而“心下悸”。

心阳不足是房颤的常见证候之一，统计研究发现，在持续性房颤患者中，以阳虚水泛证为最多见[6]。房颤的发病率随年龄增长而升高，这与阳气随年龄增加而不断耗散密切相关。在房颤发作时，心房和心室收缩功能异常，心排量下降，此乃心之阳气不足。因此，阳气耗伤是房颤发病之本。

1.2 实邪壅滞，是为其标

“五脏元真通畅，人即安和”，即人体阳气充足，气血循环不休，实邪不生、不涩不滞，这是“安和”的先决条件。饮食失宜、起居失常、七情内伤、劳累过度、年龄增长等均有阳气耗伤之弊，真阳不足，气血失于温通而郁滞，“一有怫郁，诸病生焉”，李中梓《诊家正眼》辨促脉，“促为急促，数时一止”，“然促脉之故……得于真元衰惫……或因气滞，或因血凝，或因痰停”，即实邪引发房颤。

阳虚气机不得利，气滞阳气不得布，又可伴见痰饮、血瘀，愈虚愈滞，心脉不畅，发为房颤。《伤寒六书》中提出“心悸者，筑筑然动，怔忡不能自安者是也。其证有二，一者气虚，一者停饮”，水饮停留在心下，心火畏水，阳不足，心不得安，发为心悸，阳虚无力化水饮，水湿之邪，聚而成痰，痰饮内停，凌心射肺，凌心发为房颤，射肺而肺失宣降，表现为喘息、气短；饮流下肢，表现为下肢水肿。

阳气推动血液循行脉中，“阳虚血必凝”，阳虚失于温通，血液运行异常，瘀血内生，或水饮、痰浊等实邪壅塞日久，气机阻滞，血液瘀滞不行，舌质紫暗，脉结代。瘀血对于房颤发生、发展过程来说，既是标邪病机又是病理产物，阳虚失于温运，有形瘀血阻滞，与以脑栓塞为主的多种栓塞性质的房颤并发症密切相关。

2 基于“一息真阳”辨析房颤治法用药

《周易本义·八卦取象歌》卦型歌有“离中虚，坎中满”，离为心，坎为肾，虚其心、实其腹，则保身长全。房颤发病，坎中真阳不足为其本，离中实邪壅塞为其标。因此房颤之治，应补坎中之肾阳、“真阳”，通畅、祛除气滞、痰饮、血瘀等标邪。

2.1 扶阳助阳，贯穿始终

《素问·至真要大论》中论述治疗之大法，应“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，房颤之发病以阳虚为本，阴阳失于平衡，故应重在扶阳、助阳。补阳气之虚损，温通阴邪之壅塞，“离照当空，阴霾自散”，阳气充足，气血运行通畅，则心脏鼓动有力、心搏有序。

目前，从阳虚论治房颤的医家，多以温阳益气法为主，但李海霞认为，单纯温阳与扶阳是存在一定区别的，扶阳需要注重扶持人体的“真阳”“元阳”“肾阳”，调整人体内部的阴阳平衡，提高机体的适应能力，增加能量供应，从而达到治疗阳气不足的目的。同时，李海霞在临床诊疗中发现，小部分房颤患者可表现为心率正常或偏低，但并非压低心率即是好现象，而是阳气极度亏损，阴阳严重失衡，在本已节律失常的基础上，出现了心阳无力鼓动的情况，更需扶助真阳。

因此，阳气耗伤所致心阳不足作为房颤发生之本，虽可伴见有形实邪、或掩盖于有形之邪所造成的标实症状之下，但房颤治疗，扶助阳气，保有“一息真阳”应贯穿治疗的始终。

治本之用药，李海霞在临床治疗房颤常用附子、川乌、干姜、生姜、肉桂、桂枝等药物以扶阳助阳、温阳通阳。附子“为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息”，可入肝经而禀木气，生阳而温通，走肾经以补助真阳，续阳根、补火种，“气味俱浓，阳也”。干姜“大热无毒，守而不走，附子无姜不热”，其气温，可入肝经禀春升之木气，通心气而助阳；生姜辛温益阳，阳可胜阴浊之气，胜一身之阳气，定中焦之元气；肉桂“气大热，禀天真阳之火气”，入肾经而补益真阳，阳气流行，通血脉不畅；桂枝“辛甘发散为阳”，温助心阳，温通经络，使真气流通；此四者，均“气味俱升，阳也”。川乌大热，搜风入骨，通行诸经，助阳退阴，功同附子而更稍缓。

2.2 法随变出，临证用药

房颤发作时，可出现阳虚表现不显，或以气滞、痰饮、血瘀等标实表现为主。其病理本质仍然是阳虚，阳虚鼓动无力，阴阳气血失调，津液输布异常。可以随证辅以相应的治法，标本同治，疗效益佳。

益气行气。气滞，胸阳不展，可伴见胸满气短。因阳气亏虚、气运乏源而滞者，可加人参、黄芪，人参“阳气虚者，固所必需”，益五脏之气，使正气足；黄芪“气味甘温，温之以气”，补气升阳，入少阳而补元气。“气滞者宜行之”，再酌加木香、香附、枳壳、川楝子之类药物以增强行气之功，木香为调诸气要药，香附可调血中之气。

温化痰饮，健脾利水。“百病多由痰作祟”，痰饮凌心、射肺、流溢四肢，可见心悸、胸闷、气短、喘息、水肿等临床表现。中阳不足，痰饮内停，则合苓桂术甘汤加减运用；或择猪苓、茯苓、白术等健脾利水，前已论述扶阳温通之品，即附子、桂枝等共同组方用药。水饮凌肺，加葶苈子，辛寒下泄，泻停水所以通利；小便不利、下肢水肿，加车前子，利脾消水，通水道而除湿痹，配泽泻以增利水消肿之功。

潜镇安神。“君火以明，相火以位”，今真阳亏虚，心阳不足，君火动摇于上，相火失位，故心神不守，虚阳浮越，出现心悸、脉促等症并伴见眠少、眠差，“皆须定其浮气也”，加龙骨、牡蛎可潜敛浮阳，或加酸枣仁、柏子仁以安神敛气。

活血化瘀，逐瘀通络。阳虚运化失常，气滞、痰饮等实邪阻滞可致血运不畅而成瘀血，表现为心悸、胸前区刺痛、唇舌紫暗、脉结代。可加三七、桃仁、赤芍、地龙等药物，三七可活血祛瘀，逐瘀血而敛新血；地龙可通经活络，引药以达瘀塞之所在。王清任认为，可从瘀血角度论治房颤，以血府逐瘀汤为主方治疗房颤的临床研究也对此进行了验证[7]。

临证用药，不拘于以上四法，随证治之，灵活配伍与加减。

2.3 实验辅证，扶阳防颤

房颤是人口老龄化的突出特征之一，老年房颤患者表现出持续炎症状态（慢性炎症是衰老的标志）、线粒体异常、能量代谢改变[8]。房颤的现代机制研究可包括：心房结构重构、心房电重构、炎性改变等。心房结构重构与心肌细胞改变密切相关，心肌细胞的凋亡、肌纤维化，会诱导房颤的发生[9]，心房电重构则是心房的肌细胞跨膜粒子流出现异常[10]。器质性改变已经形成的情况下，中医药难以逆转，但是在疾病发展过程中，中药可以从微环境及细胞水平进行干预。

体内外实验研究发现，附子、干姜等扶阳药物组方可以减少心肌细胞的凋亡[11]。以人参为主药的复方可调节线粒体功能，改善心肌细胞纤维化，减少心肌细胞损伤[12]，补气药物可促进线粒体的融合，增加ATP 的产生[13]，附子可治疗线粒体异常及能量代谢障碍，其生物碱成分可促进线粒体能量代谢[14]。同时，温阳法可抑制炎症因子的表达[15]，肉桂多酚具有抗炎特性，可调控巨噬细胞活化[16]，黄芪、桂枝、生姜复方可减少M1 巨噬细胞的数量，刺激M2 巨噬细胞的产生，抑制促炎细胞因子、增加抗炎细胞因子的表达[17]，可达到抑制炎性微环境的目的。中药复方可调节心肌细胞电生理及钙信号，调控心肌收缩[18]，已有部分研究证明，中药单药及复方如炙甘草汤，可以通过调节离子通道，调控电生理相关的酶，来治疗房颤[19]。同时，对房颤临床治疗处方的数据挖掘显示，附子、桂枝、黄芪等扶阳药及猪苓、茯苓等健脾利湿药物，均为治疗房颤的优选药物[20]。

因此，中药治疗可以针对房颤的发生发展机制，防微杜渐，防止不可逆永久性房颤的发生，降低房颤致残、致死性并发症的发生率，减少阵发性房颤的再发作。

3 病案举例

患者王某，男，90 岁，2023 年8 月23 日初诊，患者2 年前无明显诱因出现心悸、气短，无胸痛、胸闷，情绪波动时心悸加重，于我院查24 小时动态心电图示：房早成对，短阵房性心动过速，频发室性早博，成对二三联律，口服中药治疗。半年后复查，较前无明显好转，遂于我科住院，予富马酸比索洛尔片1.25 mg 口服，每日1 次控制心室率，结合中药汤剂治疗，症状缓解出院。后患者自行停服比素洛尔，间断口服中药治疗，半年前患者于宣武医院体检，查心电图示：异位心律、心房纤颤、不完全右束支传导阻滞，心肌酶未见异常。1 周前患者无明显诱因出现心悸气短加重。 刻下症见：心悸、气短，活动后加重，时有喘憋，端坐呼吸，不可平卧，夜间憋醒，下肢水肿，干咳频繁，汗出乏力，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，纳眠差，排便不畅，质略干，夜尿频。查体：心率每分钟 130 次，血压160/93mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），舌紫暗，苔白腻，脉细数。辅助检查，心电图示：房颤伴快速心室率，1/2 导联呈RSR（QR）右室传导延迟。中医诊断：心悸（阳气亏虚、气滞水停证）。西医诊断：心房颤动。李海霞结合患者的病史、刻下、舌脉等情况，以扶阳温通、行气利水为主要治则。方药组成：附片30 g，制川乌30 g，肉桂30 g，干姜30 g，桂枝30 g，猪苓30 g，茯苓30 g，白术30 g，泽泻30 g，葶苈子30 g，盐车前子30 g，人参片30 g，黄芪120 g，牡蛎60 g，干鱼腥草30 g，金荞麦30 g，鹿角霜30 g，法半夏30 g，细辛15 g，防风15 g，龙骨60 g。14 剂，水煎服。

2023 年9 月6 日2 诊，心悸、气短较前明显减轻，但胸前区偶有刺痛，喘憋感减轻，仍有下肢水肿，偶咳嗽。查心电图示：窦性心律，I 度房室传导阻滞。调整处方为：附片60 g，制川乌40 g，干姜30 g，肉桂30 g，茯苓60 g，生姜20 g，白术30 g，人参片30 g，桂枝30 g，黄芪180 g，干鱼腥草30 g，鹿角霜30 g，法半夏30 g，细辛30 g，龙骨60 g，牡蛎60 g，三七15 g，燀桃仁30 g，赤芍30 g，地龙 15 g。14 剂，水煎服。

2023 年9 月20 日3 诊，心悸、气短明显减轻，活动后稍有加重，易疲劳，余无明显不适，查心电图示：窦性心律。效不更方，继服14 剂。

按语：患者系老年男性，“人年五十以上， 阳气日衰， 损与日至”，况年老体弱，既往疾患，耗伤阳气，真阳不足，附子、川乌、干姜、肉桂均为扶阳、助阳之品，可入肾经补元阳，一诊川乌、附子用量稍轻，恐患者脾胃堵塞，骤用大量补火助阳有壅塞助邪之弊，渐加以建立耐受。患者喘憋、下肢水肿，水饮凌心射肺，流溢四肢，桂枝温通行水，白术可以辅助附子、桂枝，助脾阳而除湿，猪苓、茯苓健脾利水，葶苈子、泽泻、车前子利水消肿。患者眠差，虚阳浮越，以龙骨、牡蛎重镇安神，收敛固涩，以镇潜浮越之心神。“久病必有瘀”，且患者有刺痛、舌紫暗等表现，佐以活血通络之品。

4 小结

房颤严重影响患者生活质量，其并发症具有致残性甚至致死性，因此，减轻症状，防微杜渐，降低再发作率对于房颤患者十分重要。李海霞从“一息真阳”调节阴阳平衡论治房颤，注重扶助阳气，临床治疗疗效颇佳。论述如上，以期为临床治疗提供参考，推动扶阳理论在房颤治疗中的运用。