服用苯磺酸氨氯地平片引起剥脱性皮炎1例

梁绮霞 何卓铃 广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)药剂科,广东省佛山市 528318

剥脱性皮炎又称红皮病,是一种危及生命的重度疾病,其特征是弥漫性红斑和鳞屑累及≥90%的体表面积[1]。引起剥脱性皮炎的病因有很多,药物相关性剥脱性皮炎为第二常见病因,占所有剥脱性皮炎的10%～20%[2],属于变态反应性疾病。研究表明最常引起剥脱性皮炎的药物有抗痛风类(如别嘌醇等)、抗感染药物(如抗结核类、青霉素类和磺胺类等)和中枢神经系统类药物(如卡马西平、苯妥英和巴比妥类等)等[3],由苯磺酸氨氯地平片引起剥脱性皮炎的相关文献报道较少。本文通过对1例临床药师参与的苯磺酸氨氯地平片致糖尿病伴高血压患者发生剥脱性皮炎的病例进行分析,从药物不良反应的判断为切入点,进一步探究该病的病因机制和个体化用药治疗方案等,以期为临床安全合理用药提供参考。

1 病例资料

患者女,56岁,既往无药物过敏史,2022年12月24日因空腹血糖明显升高于我院内分泌门诊就诊,临床诊断为“2型糖尿病、高血压2级”,开具二甲双胍片(北京京丰制药集团有限公司,批准文号：国药准字H11021518,规格：0.25g/片)0.5g tid和达格列净片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP,批准文号：国药准字J20170040,规格：10mg/片)10mg qd降糖,苯磺酸氨氯地平片(重庆药友制药有限责任公司,批准文号：国药准字H20183234,规格：5mg/片)5mg qd降压治疗。2022年12月28日患者无明显诱因下出现脸部及全身散在的皮肤红斑,面积约3cm×2cm,伴瘙痒,可忍受,不突出皮面,无破溃、剥脱等。患者自行去药店购买“依匹斯汀胶囊、炉甘石洗剂”治疗后上述症状未见明显好转。随后发展到全身皮肤红斑进行性增多,累及全身皮肤,融合成片,2023年1月1日开始出现皮肤剥脱,伴发热,最高体温38.5℃,颜面及四肢水肿,至我院内分泌科进一步住院治疗,入院诊断为剥脱性皮炎(药物相关性)。

2 治疗

2023年1月2日患者最高体温38.6℃,血常规：白细胞计数12.03×109/L↑,中性粒细胞比率78.6%↑,嗜酸性粒细胞比率12.1%↑;炎症指标：降钙素原 1.21ng/mL↑,超敏C反应蛋白 36.5mg/L↑;总免疫球蛋白E>5 000.00kUa/L↑。患者入院后发热,感染指标升高,查总免疫球蛋白E、嗜酸粒细胞比率升高,药物过敏诊断明确,予氯雷他定片、依匹斯汀胶囊和复方甘草酸苷片抗过敏,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,苯磺酸氨氯地平片控制血压,胰岛素注射液控制血糖治疗。2023年1月4日患者无发热,血常规：白细胞计数 10.04×109/L↑,中心粒细胞比率72.5%;炎症指标：降钙素原0.65ng/mL↑,超敏C反应蛋白 10.02mg/L↑。2023年1月5日起患者皮损加重伴渗液改变,予请临床药师会诊。

临床药师通过仔细询问患者既往用药史及目前用药情况,结合查阅文献资料,根据诺氏(Naranjo’s)评估量表法[4]对苯磺酸氨氯地平片与剥脱性皮炎的关联性进行分析,苯磺酸氨氯地平片总分值为7分,具体见表1,表明该药物与不良反应的因果关系为很可能,建议停用,调整为厄贝沙坦片控制血压。考虑患者药物过敏加重,建议予静注人免疫球蛋白20g qd联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd静脉冲击抗过敏治疗,连续使用3～5d,病情好转后改为泼尼松片20mg qd口服,最后逐渐减量至5mg qd维持治疗,同时继续使用氯雷他定片、依匹斯汀胶囊和复方甘草酸苷片抗过敏,艾司奥美拉唑肠溶片护胃治疗,并对糖皮质激素常见的不良反应给予药学监护。医生按临床药师建议处理后患者全身皮肤渗液、红斑皮疹和瘙痒等症状明显好转。2023年1月12日血常规：白细胞计数 7.46×109/L,中性粒细胞比率 51.6%,嗜酸性粒细胞比率 0.0%↓;炎症指标：降钙素原 0.12ng/mL↑,超敏C反应蛋白 6.61mg/L↑。2023年1月15日患者无发热,皮肤渗液明显改善,皮疹大部分消退,全身皮肤瘙痒、脱屑好转,复查总免疫球蛋白E下降,药物过敏状态明显好转,准予办理出院,患者在门诊随访1个月皮疹未再复发。

表1 Naranjo’s评估量表法得分

3 讨论

本例患者诊断为“2型糖尿病、高血压2级”,既往无药物过敏史,予二甲双胍片和达格列净片降糖,苯磺酸氨氯地平片降压,治疗4d后首先出现皮肤红斑伴瘙痒,随后进展为剥脱性皮炎,住院期间予氯雷他定片、依匹斯汀胶囊和复方甘草酸苷片抗过敏,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,苯磺酸氨氯地平片控制血压,胰岛素注射液控制血糖,治疗后患者皮损加重伴渗液改变。临床药师会诊后考虑苯磺酸氨氯地平片与患者剥脱性皮炎的发生存在合理的时间相关性,患者在住院前合并使用的药物中二甲双胍片和达格列净片在住院期间已经停用,但皮损加重伴渗液改变,基本可排除合并用药的影响。因此,根据我国药品不良反应因果关系评价标准,判断苯磺酸氨氯地平片与不良反应的因果关系为很可能,予停用苯磺酸氨氯地平片,调整为厄贝沙坦片控制血压,并采取糖皮质激素、人免疫球蛋白和抗组胺药等对症处理后,患者皮损症状明显好转。

苯磺酸氨氯地平化学名为3-乙基-5-甲基-2-(2-氨基乙氧甲基)-4-(2-氯苯基)-1,4-二氢-6-甲基-3,5-吡啶二羧酸酯苯磺酸盐,为钙通道阻滞剂,临床主要用于高血压和冠心病的治疗。苯磺酸氨氯地平片的常规剂量为5～10mg,1次/d。根据药品说明书,总体而言,患者对于使用本品每日剂量达10mg范围内均有较好的耐受性,本品治疗过程中报道的不良反应多为轻到中度。与皮肤及附属物相关的不良反应主要为血管性水肿、多形性红斑、瘙痒、皮疹、红斑疹、斑丘疹。通过检索知网、万方等相关数据库发现,关于苯磺酸氨氯地平片引起重症药疹的文献报道较少,国内仅有少数钙通道阻滞剂引起剥脱性皮炎的个案报道。李莎等[5]报道1例男性患者在服用左旋苯磺酸氨氯地平片7d后出现红色皮疹,随后进展为剥脱性皮炎,皮肤科过敏原检查结果：苯磺酸氨氯地平++,停用致敏药物,给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注,辅以复方甘草酸苷注射液、口服钙剂和炉甘石洗剂治疗后患者皮疹消退。此外,亦有侯洪艳[6]关于硝苯地平致剥脱性皮炎以及姚庆勃等[7]关于非洛地平致剥脱性皮炎的个例报道。

剥脱性皮炎是一种严重的全身性皮肤炎性反应,病情发展非常快,初期症状表现为全身皮肤细小密集的红斑、荨麻疹或斑丘疹,随后发展为全身红斑、鳞片状表皮脱落和肿胀,红斑和脱屑达到体表面积90%以上,进一步可进展为渗出、糜烂,伴瘙痒,可同时伴有发热、寒战和白细胞增多等全身症状,严重时可危及生命[8]。药物致剥脱性皮炎的机制主要有迟发型过敏反应、类过敏反应和抗原抗体反应,可于使用致敏药物后数小时至数月内发病,且持续时间较长[9],治疗主要以糖皮质激素为主,可同时加用抗组胺药物以及外用药等辅助治疗,必要时可大剂量注射免疫球蛋白[10]。临床药师能及时准确判断药品不良反应的相关性,确定最可疑致敏药物并参与患者药物治疗方案的制定,提高了治疗效果,同时告知该患者可疑对钙通道阻滞剂过敏,慎用钙通道阻滞剂以及和这些药物有交叉反应的药物,体现了临床药师服务临床的重要性。通过该病例也提醒医务工作者在临床工作中使用苯磺酸氨氯地平片等钙通道阻滞剂时,应密切观察患者皮肤不良反应,一旦发现患者出现皮疹、发热等症状,应及早停用可疑药品,警惕药物性剥脱性皮炎的发生。