帕瑞昔布钠辅助全麻对输卵管阻塞性不孕症患者腹腔镜术后的影响

万寒征 张 爽 王彦新 南阳陇海医院麻醉手术室,河南省南阳市 47000; 南阳市中心医院麻醉手术室; 南阳张仲景医院麻醉科

不孕症是一种由多种病因导致的生育障碍状态,是妇产科常见疾病[1],其主要致病原因为输卵管堵塞,据调查,输卵管不孕症占总不孕症的50%,且随着妇科疾病患病率升高呈上升趋势[2]。随着微创技术不断发展,通过腹腔镜检查可明确不孕症病因,且其治疗输卵管不孕症效果已得到临床认可,但术中特殊体位和建立人工气腹会严重影响患者循环、呼吸系统,因此术中选择合适麻醉方案尤为重要。全麻是腹腔镜手术的常用麻醉方案,但术后应激性疼痛较重,易发生认知功能障碍。帕瑞昔布钠具有抑制炎性应激和超前镇痛的作用,辅助全麻用于腹腔镜手术中,具有较好的麻醉效果[3]。本文选取我院收治的拟行腹腔镜探查术的输卵管阻塞性不孕症患者68例,探讨帕瑞昔布钠辅助全麻对患者术后麻醉苏醒质量、炎性应激、疼痛程度、认知功能的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料 选取我院2018年8月—2022年1月收治的拟行腹腔镜探查术的输卵管阻塞性不孕症患者68例,根据麻醉方案不同分为全麻组(n=34)和帕瑞昔布钠组(n=34)。全麻组年龄23～37(30.63±3.78)岁;不孕年限1～4(2.12±0.48)年;美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级19例,Ⅱ级15例;疾病类型：继发性不孕21例,原发性不孕13例;原发疾病：子宫肌腺8例,功能性子宫出血11例,子宫肌瘤15例;阻塞侧别：单侧20例,双侧14例;阻塞位置：近端12例,远端22例。帕瑞昔布钠组年龄23～38(31.21±3.85)岁;不孕年限1～5(2.20±0.56)年;美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级21例,Ⅱ级13例;疾病类型：继发性不孕19例,原发性不孕15例;原发疾病：子宫肌腺6例,功能性子宫出血12例,子宫肌瘤16例;阻塞侧别：单侧23例,双侧11例;阻塞位置：近端13例,远端21例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。本研究通过我院伦理委员会的审核批准。 纳入标准：符合输卵管阻塞性不孕诊断标准[4];接受子宫输卵管造影检查,显示输卵管阻塞;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;符合腹腔镜手术指征;患者知情本研究,并签署同意书;配偶生殖功能正常。排除标准：合并宫颈癌;生殖系统先天畸形;肝肾功能不全;伴有神经系统疾病;性染色体异常;有腹部手术史者;内分泌系统异常。

1.2 方法 全麻组：行全身麻醉,操作如下：术前12h禁食,术前6h禁饮,送患者进入手术室后,开放静脉通路,并进行心率、血氧饱和度、平均动脉压等生命体征监测。以静脉推注依托咪酯(0.2～0.5mg/kg)、苯磺酸阿曲库铵(0.15mg/kg)、舒芬太尼(0.2～1.0mg/kg)、咪达唑仑(0.1mg/kg)行快速诱导,肌松充分后插入喉罩,连接呼吸机,呼吸频率设置为12～15次/min,血氧饱和度控制在99%以上,潮气量设置为7～10mL/kg,呼气末维持CO2分压在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),吸呼比1∶2。切皮前10min注射20mL罗哌卡因(药品规格：10ml∶20mg,生产厂家：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批准文号：H20140766),麻醉维持时采用TCI-I输液泵进行靶控输注,0.02～1.00μg/(kg·min)瑞芬太尼、100～200μg/(kg·min)丙泊酚。帕瑞昔布钠组：在全麻组基础上,于手术开始前,静脉注射40mg的帕瑞昔布钠(药物规格：40mg/支,生产厂家：辉瑞制药有限公司,国药准字：J20180034)。全麻方案与全麻组相同。

1.3 观察指标 (1)麻醉苏醒质量。主要包括术后拔管时间、镇痛持续时间、麻醉苏醒时间。(2) 不同时间点炎性应激指标。醉诱导前15min(T0)、术后1h(T1)、术后6h(T2)、术后24h(T3)时间点,抽取患者的空腹静脉血约4mL,3 000r/min,离心10min(离心半径10cm),取上清液,置于低温环境待检。以酶联免疫吸附法测定患者血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)。(3)疼痛程度。T1、T2、T3、T4(术后48h)时间点,以疼痛数字评价量表(NRS)评估患者活动时、静息状态下的疼痛程度。共0～10分,0分：无痛、1～3分：轻度疼痛、4～6分：中度疼痛、7～10分：重度疼痛。(4)认知功能。T0、T2、T3、T5(术后72h)时间点,以简易精神状态检查评分量表(MMSE)评估患者的认知功能障碍程度。MMSE分值范围为0～30分,依据得分情况分为重度障碍(<10分)、中度障碍(10～20分)、轻度障碍(20～27分)。(5)不良反应。术后,统计患者躁动、恶心、心动过缓、嗜睡等发生情况。

2 结果

2.1 麻醉苏醒质量 帕瑞昔布钠组术后拔管时间、麻醉苏醒时间短于全麻组,镇痛持续时间长于全麻组(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉苏醒质量比较

2.2 不同时间点炎性应激指标 T1、T2、T3时间点,两组IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均高于T0时间点(P<0.05);T1、T2、T3时间点,帕瑞昔布钠组IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均低于全麻组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点炎性应激指标比较

2.3 不同时间点活动和静息状态下疼痛程度 T1、T2时间点,帕瑞昔布钠组活动和静息状态下NRS评分均低于全麻组(P<0.05)。T3、T4时间点,两组间活动和静息状态下NRS评分比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点活动和静息状态下NRS评分比较

2.4 不同时间点认知功能变化 T2、T3、T5时间点,两组MMSE评分均低于T0时间点(P<0.05);T2、T3、T5时间点,帕瑞昔布钠组MMSE评分高于全麻组(P<0.05)。见表4。

表4 不同时间点MMSE评分比较分)

2.5 不良反应 术后,帕瑞昔布钠组不良反应总发生率低于全麻组(χ2=4.660,P=0.031<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

行腹腔镜探查术时需规范操作,其可明确不孕症类型,还可再次疏通输卵管,发挥治疗作用,故对围术期麻醉要求极高,临床需满足患者镇痛要求,减轻机体应激状态,避免循环、呼吸系统剧烈波动,影响输卵管疏通,引起体内炎症表达,紊乱机体平衡,故对不孕症患者实施有效镇痛措施尤为重要。罗哌卡因属于长效局麻药,可阻断神经细胞钠离子通道,抑制神经兴奋,对局部神经产生镇痛、阻滞效果,且具有毒性低,麻醉效能强的特点[5]。另有研究证实,罗哌卡因具有明显的感觉和运动阻滞分离特点,在发挥药效时不参与子宫收缩,且低剂量罗哌卡因对神经系统影响较小,减少患者认知恢复时间[6]。本研究于切皮前注射罗哌卡因可在一定程度上减轻术后镇痛。但腹腔镜术后疼痛和炎性应激反应作用机制复杂,且易发生术后认知功能障碍,采取帕瑞昔布钠进行联合局麻,不仅可以镇痛,还可抑制痛觉超敏和炎性应激反应,有效减轻术后炎性状态,达到持久的抗炎和镇痛效果[7]。

本文结果显示,帕瑞昔布钠组术后拔管时间、麻醉苏醒时间短于全麻组,镇痛持续时间长于全麻组(P<0.05),且T1、T2时间点,活动和静息状态下NRS评分明显低于全麻组(P<0.05),提示帕瑞昔布钠辅助全麻用于输卵管阻塞性不孕症患者腹腔镜探查术能提供较好术后镇痛效果,提升麻醉苏醒质量。分析原因认为：帕瑞昔布钠作为一种选择性的COX-2抑制剂,注射入血后可有效分解为伐地昔布,可穿透血脑屏障到达中枢系统,发挥中枢镇痛,与罗哌卡因协同作用,增强镇痛作用,延长镇痛时间,改善麻醉苏醒质量。

此外,手术和麻醉导致机体产生剧烈应激反应会短暂造成患者认知功能改变[8]。本文结果显示,T2、T3、T5时间点,帕瑞昔布钠组MMSE评分均高于全麻组(P<0.05),说明帕瑞昔布钠辅助全麻可改善输卵管阻塞性不孕症患者腹腔镜探查术后认知功能障碍。可能是因为术前预先注射帕瑞昔布钠,可在疼痛刺激发生之前进行超前镇痛,可有效抑制前列腺素的释放,减少术中和术后的炎性应激反应,保护认知功能。

既往研究证实,术后过度应激反应会削弱机体生理储备,进而诱发机体炎症反应,损害健康细胞[9]。张泽等[10]学者研究指出,体内炎性因子水平升高可增加细胞膜通透性,诱发水肿,最终感染神经系统。IL-6水平升高则反映机体应激启动,促进炎症反应发生,TNF-α可触发炎性反应;sICAM-1为跨膜糖蛋白,能介导细胞与细胞间、细胞与细胞外基质的黏附,在炎症反应过程中扮演重要角色[11]。可见监测炎性递质水平能直观了解机体病理状态。本文结果显示,T1、T2、T3时间点,帕瑞昔布钠组IL-6、sICAM-1、TNF-α水平均低于全麻组(P<0.05);帕瑞昔布钠组不良反应总发生率低于全麻组(P<0.05)。表明帕瑞昔布钠辅助全麻可减少术中和术后的炎性应激反应,减少麻醉相关不良反应的发生。可能是因为,通过预先注射帕瑞昔布钠,可显著抑制前列腺素的合成,阻断手术患者外周与中枢的致敏性,减轻因手术创伤引发的炎性应激和疼痛程度,同时,术前注射帕瑞昔布钠2h内即可发到最高效应,镇痛起效快且持久,可避免因手术过程中患者躁动、心率不稳等增加维持麻醉药物的用量,进而减少并发症的发生,且帕瑞昔布钠对机体内COX-1选择性非常低,对机体肾功能、血小板等基本无损伤,安全性较高。

综上所述, 帕瑞昔布钠辅助全麻用于输卵管阻塞性不孕症患者腹腔镜探查术中能减轻机体的炎性应激状态,提升麻醉苏醒的质量,减轻术后疼痛程度,改善认知功能,且具有较高的安全性。