GnRH-a及LUNA在子宫腺肌瘤保守性手术中的应用研究

甘 莉 重庆市潼南区人民医院 402660

子宫腺肌瘤是妇产科常见病种之一,是由子宫内膜在子宫肌层弥漫性生长所致,导致子宫肌层出现异位子宫内膜和腺体,异位的子宫内膜局限性生长形成团块,从而导致子宫腺肌瘤的产生,患者会出现痛经、月经量增多等症状,且其发病率有逐年上升的趋势。药物治疗是子宫腺肌瘤的首选治疗方案,当患者症状较重、药物治疗无效时,需要选择手术治疗,包括根治性手术和保守性手术两种类型,其中,保守性手术可以保留患者的子宫和生育能力。有研究[1]指出,促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)可以提高子宫腺肌瘤手术患者的治疗效果,腹腔镜子宫骶神经切断术(Laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA)可以通过切断骶神经缓解患者疼痛。本研究则就GnRH-a及LUNA在子宫腺肌瘤保守性手术中的应用展开调研。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1—11月我院收治的106例需行保守性手术治疗的子宫腺肌瘤患者作为观察对象,随机分为观察组和对照组,每组53例。 观察组患者年龄25～46岁,平均年龄(33.29±3.76)岁;既往有妊娠史者39例,无妊娠史者 14例;痛经持续时间5～38个月,平均持续时间(13.81±2.34)个月;有人流病史者38例,无人流病史者15例。对照组患者年龄23～47岁,平均年龄(33.95±3.87)岁;既往有妊娠史者36例,无妊娠史者 17例;痛经持续时间6～44个月,平均持续时间(14.36±2.67)个月;有人流病史者40例,无人流病史者13例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 选择标准 纳入标准：所有患者均有保留子宫的意愿,且病灶经手术切除后行病理检查,确诊为子宫腺肌瘤;患者可配合治疗方案并签署知情同意书;理解能力正常;无严重器质性疾病;卵巢功能正常;3个月内未服用避孕药或者其他激素类药物。排除标准：合并有子宫肿瘤,或者其他脏器的恶性肿瘤;合并先天性子宫畸形;对本研究所应用药物过敏;因各种原因中途退出本研究;有药物或者酒精滥用病史;既往有盆腔手术病史;合并有急性或者慢性盆腔炎。

1.3 治疗方法 对照组采用屈螺酮炔雌醇片、LUNA联合子宫肌瘤剔除术。患者采取全身麻醉,取膀胱截石位,将脐孔作为探查孔,建立人工气腹并维持一定的压力。进行盆腹腔探查后,于病灶部位注入垂体后叶素,切开子宫浆膜层并暴露病灶部位,将腺肌瘤切除并送病理检查,采用可吸收线进行缝合,并进行电凝止血。暴露子宫骶韧带并将其游离出来,将宫颈处子宫骶韧带及组织切除。冲洗盆腔,并且于创面处放置防粘连材料,排空腹腔内CO2,缝合伤口,消毒。手术后给予患者屈螺酮炔雌醇片(生产厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司,批准文号：国药准字J20080085)治疗,1片/次,1次/d,连续口服21d后停用7d,作为1个疗程,共6个疗程。观察组采用屈螺酮炔雌醇片、GnRH-a、LUNA联合子宫肌瘤剔除术。手术过程同上,于手术后次日给予GnRH-a(戈那瑞林,生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司,批准文号：国药准字H10960063)治疗,3mg皮下注射,每隔28d注射1次,28d为1个疗程,共6个疗程。于第3个疗程结束后,加用屈螺酮炔雌醇片,治疗方法及疗程同上。

1.4 观察指标

1.4.1 子宫体积、疼痛评分以及月经量。分别于患者手术前、手术后1年评估患者的子宫体积、疼痛评分及月经情况。子宫体积由彩超获得子宫的横径、长径及前后径,并根据子宫体积=0.523×横径×长径×及前后径计算出数值[1]。疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS),分为0～10分,分值越高表示患者自觉疼痛越明显。应用月经失血图[2]来评估患者的月经量,患者均使用同一型号的卫生巾。当患者经血面积≤卫生巾总面积的1/3或者出血量<1元硬币大小,记为1分;卫生巾总面积的1/3<经血面积≤卫生巾总面积的3/5或者出血量>1元硬币大小记为5分;经血面积占卫生巾总面积的100%则记为20分。据此计算出月经期总得分。

1.4.2 卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)以及雌二醇(E2)水平。分别于患者入组时、手术后1年抽取患者空腹肘静脉血液大约5mL,试管应用未加入抗凝剂的试管。离心机以3 000r/min的速度离心10min以获取血清,应用ELISA法检测患者的FSH、LH以及E2水平。试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司。

1.4.3 复发情况。统计术后1年、术后2年两组患者的复发情况,以月经量以及痛经情况得到改善后又再次达到或者超过之前的程度,认定为病情复发。

2 结果

2.1 两组患者子宫体积、VAS评分以及月经量评分比较 手术前,两组子宫体积、VAS及月经量评分比较无统计学差异(P>0.05);手术后1年,两组患者子宫体积较手术前缩小,VAS及月经量评分较手术前降低(P<0.05),且观察组上述指标改善情况较对照组好(P<0.05),详见表1。

表1 两组患者手术前、手术后1年子宫体积、VAS评分以及月经量评分比较

2.2 两组患者FSH、LH、E2水平比较 手术前、手术后1年,两组患者FSH、LH、E2水平比较无统计学差异(P>0.05),且两组患者手术后1年FSH、LH、E2水平同手术前比较无统计学差异(P>0.05),详见表2。

表2 两组患者手术前、手术后1年FSH、LH、E2水平比较

2.3 两组患者术后1年、术后2年复发率比较 术后1年,两组患者复发率比较无统计学差异(P>0.05),术后2年,观察组复发率低于对照组(P<0.05),详见表3。

表3 两组患者术后1年、术后2年复发率比较[n(%)]

3 讨论

子宫腺肌瘤好于30～50岁女性,患者可合并不孕、习惯性流产、盆腔疼痛、月经周期及月经量发生变化,给患者的工作生活带来诸多不便,而近年来,随着初婚的年龄越来越高,妊娠高龄化也越来越常见。虽然子宫全切术被认为是治疗子宫腺肌瘤的最有效方法,但是更多患者具有保留生育能力的愿望。患者痛感的产生主要是由于在激素的周期性作用下,病灶处子宫内膜也会发生周期性出血,但经血无法正常排出,从而引发子宫肌层的收缩,并通过盆腔神经传递痛觉信号。骶神经和骶前神经是支配子宫的重要神经,沿着子宫阔韧带、骶韧带走形,由于近宫旁组织的神经较为纤细,剥离困难,手术常通过离断子宫骶韧带来切除神经,阻断神经信号向中枢的传导,这也是LUNA的作用原理[3]。但是由于子宫腺肌瘤是一种弥漫性病变,保留子宫的保守性手术难以将病灶彻底切除,容易造成疾病复发。而药物辅助手术治疗则可以改善患者的长期预后。为此,本研究选用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合LUNA作为基础手术方式,并就不同药物对其协同作用效果展开了研究。

本文结果显示,手术后1年,两组子宫体积、VAS评分以及月经量评分较手术前改善,且观察组上述指标改善情况较对照组好(P<0.05)。而两组患者在手术前、手术后1年FSH、LH、E2水平的组间以及组内比较均无统计学差异(P>0.05)。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为保守性手术之一,可以直接将异位的子宫内膜切除,避免病灶处子宫内膜因周期性剥脱出血引起子宫肌层中血液积滞以及子宫内膜炎的发生,而LUNA则可以通过阻断神经传导减轻患者痛感,因此两组患者的疼痛评分、月经量以及子宫体积均得到改善。屈螺酮炔雌醇是屈螺酮和炔雌醇的复合制剂,前者具有抗雄激素以及盐皮质激素的作用,后者则可以作用于下丘脑和垂体,刺激促性腺激素的释放,两者联合可降低雌孕激素水平,并促进子宫内膜的萎缩,因此可缩小子宫体积,改善患者症状,该药也是临床常见用于治疗子宫腺肌瘤的药物[4-6]。而GnRH-a[7-8]则可以作用于下丘脑—垂体—性腺系统,抑制性激素的分泌,因而可以抑制子宫内膜的增生,减少月经量,减小子宫体积,与屈螺酮炔雌醇具有协同作用。因此,观察组子宫体积、VAS评分以及月经量改善情况均较对照组好。而从长远来看,两种用药方式在停药后对性激素的影响均较小。观察组术后2年复发率低于对照组,也提示屈螺酮炔雌醇联合GnRH-a可降低子宫腺肌瘤患者的复发率。

综上所述,GnRH-a及LUNA可以协助改善患者痛经、月经量多,缩小子宫体积,具有复发率低、对患者激素水平影响小的特点。