基于久病入络理论探讨徐氏妇科治疗盆腔炎性疾病后遗症经验*

张敏，徐云霞，陈津津，胡宏燕，胡雪，马凌云，郑爱文

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

盆腔炎性疾病后遗症，多由盆腔炎性疾病失治误治发展而来，既往被称作慢性盆腔炎。其主要临床表现有慢性盆腔痛、盆腔粘连、不孕症等，其中以慢性盆腔痛最为常见[1]。盆腔炎性疾病后遗症病程长，现代医学认为病变部位的病理变化为组织破坏、组织粘连、增生、最后形成瘢痕组织。有研究表明该病后期多表现为无菌性炎症，而目前治疗所采用的抗生素易产生耐药性，且无法彻底根除病因[2]，同时炎症的长期刺激导致血流受阻而药物难以被吸收，治疗效果不佳[3]，因此患者多寻求中医治疗。“盆腔炎性疾病后遗症”在中医理论中没有相关的病名记载，根据其临床表现将其纳入“癥瘕”“妇人腹痛”“带下病”等范畴。安徽庐江徐氏妇科是安徽省中医妇科三大学术流派之一，从清代江南名医徐竹岩至今已有百年历史。导师徐云霞在其祖父（第3 代传承人徐志华，安徽中医药大学第一附属医院中医妇科创始人之一）的耳濡目染之下，投身于中医妇科。徐师秉承其祖父及庐江徐氏妇科的学术精髓，并结合长期临证经验，总结出盆腔炎性疾病后遗症“久病入络”的病机特点，治疗上强调化瘀通络之法贯穿病程始终。现将经验总结如下，以飨同道。

久病入络理论之起源

病久及络的观点始于《黄帝内经》[4]，指出邪入人体之后，初在皮肤之表，久病不去则渐传入络脉，“病在血，调之络”提示久病邪入血分，治疗时当从络脉治之。“久病入络”理论正式提出于清代，叶天士[5]汇聚前人经验，提出“所云初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”的著名论断，指出病初在经在气，病久在络在血。此外还提出“经数年宿病、必病于络”“初为气结在经，久则血伤入络”“久痛在络、营中之气，结聚成瘕”等重要论述[6]。至此，“久病入络”理论正式形成。

久病入络理论之内涵

1 久病之“久”

久病相对于初病而言，“久”并非患病时间之“久”，而是指病邪在人体内传变之“久”，反映的是邪气逐渐深入人体的过程。初感病邪之时，病邪客于肌表，后或因医家失治误治，或因患者调理不当等，致病邪不除，日久则由表及里，由气及血。这与叶天士所云“经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”[5]相差无几。

2 入络之“络”

络脉一词首见于《内经》[4]，其中记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，认为“络”是与经脉相表里、遍及体表的细小脉络；并将络脉分为“大络”“浮络”“孙络”，指出“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。然《素问·缪刺论篇》曰“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……留而不去，入舍于络脉……阴阳俱感，五脏乃伤”[4]，指出病邪在人体的传变规律——初病在表，久病在里。因此久病入络之络脉并非体表之络脉，如唐容川言“阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之脉络”[7]，此外叶天士也指出“阴络乃脏腑隶下之络”，故而久病入“络”之“络”应理解为阴络。

久病入络理论与盆腔炎性疾病后遗症

盆腔炎性疾病后遗症多由盆腔炎性疾病失治误治发展而来，其特点有病程长、临床疗效不佳且复发率高[8]。徐师认为此病的发生多由初感湿热病邪，后因失治误治或调护不周，致湿热病邪不除，与气血相搏于胞络而形成血瘀，这与久病入络之“久病”所反映的病邪深入人体的过程不谋而合。

盆腔炎性疾病后遗症以慢性盆腔痛为主要临床症状，根据临床经验其舌脉多呈瘀象，而叶天士认为疼痛为“络病”的主要表现，其中以刺痛及胀痛为众，其舌脉均为瘀象，现代罗文佳等通过研究证实了叶天士的理论：久病入络患者存在微循环障碍及明显的血瘀证，其特点为“久、瘀、痛”[9]，另外也有研究表明，盆腔炎性疾病后遗症病变局部有微血栓形成，患者血液处于高凝状态，其各项血流变指标均处于异常值范围，属于明显的中医血瘀证[10]。因而久病入络理论可用于指导盆腔炎性疾病后遗症的治疗。

病因病机

盆腔炎性疾病后遗症病因病机复杂，大多医家认为，湿热是本病的主要病因，瘀血阻滞为本病的根本病机[11-14]，其本质属本虚标实[15]。盆腔炎性疾病多发生于女性经期或产后等正虚之时，故徐师将盆腔炎性疾病后遗症的发生发展过程概括为机体正气亏虚之时，湿热之邪乘虚而入，邪正相争蕴积于胞宫、胞脉。病邪久留，湿热互结，煎熬津液而成血瘀。湿热致瘀，瘀久则郁而化热，致湿热瘀阻，迁延日久病邪入络而成癥瘕[16]。因此，徐师将湿、热、瘀总结为盆腔炎性疾病后遗症的主要病机，其中湿热贯穿病程始终，而血瘀则为病机关键。

庐江徐氏妇科学术思想

徐志华教授在数十年的临证实践中，形成了调理气血、攻补兼施治疗妇科疾病的独特思想，倡导“妇人多瘀”的学术观点[17]。徐老认为，妇女以血为本，血以流畅为贵，举凡经、带、胎、产诸病，不论虚实、寒热，最后均可导致气血瘀结，故徐老使用化瘀之法，不拘泥于胀、痛、血块，舌紫、脉涩等症，对于久病不愈、常法不效者，亦多用之；另妇人经血，上应太阴，下应海潮，所伤者不外气血，故治疗妇科疾病当注重“调理气血、攻补兼施”[18]。因而针对盆腔炎性疾病后遗症“湿、热、瘀”的病机特点，徐师在其治疗过程中秉承徐老思想，多采用庐江徐氏妇科之经验方——二丹红藤败酱汤加减，每获良效。

二丹红藤败酱汤组方为牡丹皮10g，丹参10g，三棱10g，莪术10g，红藤10g，败酱草10g，赤芍10g，薏苡仁5g，黄芩5g，当归10g，醋延胡索10g，炙甘草5g，诸药合用，共奏化瘀通络，清热祛湿之效[19]。方中君药为 “二丹”，即牡丹皮、丹参。牡丹皮“和血、生血、凉血，治血中伏火”，丹参性缓和，活血化瘀而不伤新血，两药合用，徐老谓之能清、能养、能生、能止，有“凉血而不留瘀，活血而不伤正”之妙；三棱、莪术、红藤、败酱草共为臣药。三棱、莪术为徐老治疗瘀血停积，阻滞脉络之时常用药对，认为两药均入肝、脾经，可消肝郁之积，理脾虚之滞，其中三棱主破血，莪术主行气，二者合用气血同治，可通络中之瘀滞。红藤为藤类药，具有良好的通络功效，败酱草与其共用，取通络止痛，清热解毒之用。四药合用，既助君药活血化瘀之力，又具清热解毒之功。当归、赤芍、薏苡仁、黄芩、醋延胡索共为佐药；当归能走能守，补血活血，《主治秘诀》有云: “当归，其用有三，心经本药一也，和血二也，治诸病夜甚者三也。”赤芍散邪，行血中之滞，二者调和气血，行滞化瘀 ；“湿气不行，凝血蕴里而不散”，故而用薏苡仁、黄芩清热祛湿，湿气行，则凝血散，积乃化；延胡索活血散瘀、利气止痛，醋制则止痛之效倍增。炙甘草功为“国老”，调和诸药，炙用则具补益之效，为使药。诸药合用，则瘀血化，热邪清，湿邪去，络得通也。从二丹红藤败酱汤的组方来看，不难发现徐老在治疗瘀血瘕聚入络等疾病时，并未遵古人“用诸虫啮血以消干血”之训，原因在于徐老认为虫类药荡剔走窜，耗伤阴液，主张活血化瘀之中少佐破血之品即可。

病案举隅

某女，34 岁。2022 年8 月16 日初诊。主诉：下腹部坠胀4 年，伴疼痛7d 加重2d。现病史：患者7d前劳累后出现下腹坠胀伴疼痛，未引起重视，近2 天疼痛加重，伴白带量多，色黄质不详，纳寐差，情绪烦躁，大便秘结，小便正常，舌暗红，苔腻，脉沉弦。既往史：患者于2018 年5 月产后第4 天出现发热，体温最高达39.3℃，伴有下腹疼痛，自服抗生素后症状缓解；近4 年间小腹反复出现坠胀感，情绪不佳时加重，未服药。月经史：14 未绝经，量多，色红，经期痛经，乳房胀痛，无血块，无腰酸。LMP：2022 年7 月26 日—2022 年8 月2 日，量多，色红，有痛经，有乳房胀痛。辅助检查：2022 年8 月16 日阴道彩超示：左侧附件区散在包块，最大为10mm×9mm；盆腔积液。

徐师诊断该患者为盆腔炎性疾病后遗症急性发作，中医辨病为“癥瘕”，辨证为“湿热瘀结证”，治宜清热除湿，化瘀止痛，方用二丹红藤败酱汤加减。处方：牡丹皮、丹参各12g，三棱、莪术各8g，红藤、败酱草、黄芩、当归、醋延胡索各10g，炙甘草6g，栀子8g，大黄3g。每日 1 剂，共7 剂，水煎分两次服。嘱患者清淡饮食，调畅情志，保证充足睡眠。

2022 年8 月24 日二诊。患者诉下腹疼痛明显减轻，带下量较前减少，大便尚可，小便正常，睡眠欠佳。舌淡红边有瘀点，苔薄黄，脉沉弦。原方三棱、莪术加至10g，红藤、败酱草减至8g，去大黄，加茯神8g。用法同前。嘱患者月经量多停药。

2022 年9 月7 日三诊。患者诉现无下腹疼痛，带下量正常，色偏黄，无异味，睡眠尚可，二便调。二诊方加薏苡仁8g，白术8g，去醋延胡索。用法同前。

按：本例患者为产后调摄不当，邪气乘虚而入，后未予重视，致病邪深入，久则入络。初诊时疼痛明显，为盆腔炎性疾病后遗症急性发作，方中化瘀药物药量减少，清热药药量增加，另患者情绪不畅，大便秘结，故加用栀子，大黄。二诊时疼痛感减轻，为盆腔炎性疾病缓解期，当以化瘀通络为主，故三棱、莪术加量，红藤，败酱草减量，另患者大便调，睡眠欠佳，故去大黄，加茯神。三诊时患者疼痛症状已无，故去醋延胡索，另本病已迁延日久，实为本虚，故加薏苡仁、白术调理脾胃，以实后天之本，取徐老“破血化瘀，勿忘治脾”之意。

结 语

盆腔炎性疾病后遗症发病率逐年上涨[20]，很大程度上影响了患者的生活质量，徐师通过多年的临床经验，认为盆腔炎性疾病后遗症以湿、热、瘀为主要病机，其治疗重在通络，然通络之法应因人而异，因时而异。如《医学真传》所云“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也”[21]。针对盆腔炎性疾病后遗症而言，即为发作期以清热解毒之祛邪为通，缓解期以活血化瘀之通络为通，恢复期以补益正气之助通为通。二丹红藤败酱汤中以化瘀通络之药为主，清热祛湿药为辅，再配以少量调和气血之品，临床上用于治疗盆腔炎性疾病后遗症效果颇佳。