程晓昱从心肝脾论治冠心病合并抑郁症经验浅析*

许文君，程晓昱

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠脉狭窄或阻塞，以及血栓形成致管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病[1]。抑郁症是一种严重危害人类身心的精神障碍性疾病，主要表现为情绪低落，心境低落、思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害等，严重时可出现幻觉妄想等精神病性症状，甚则自杀，严重影响患者身心健康和社会功能[2]。抑郁症是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见并发症，亦是冠心病独立危险因素之一[3]。研究发现冠心病人群中患有抑郁症的占比22.4%[4]，而抑郁症人群患有冠心病患病概率也为普通人群的2.7 倍[5]。抑郁、焦虑甚至持久性心理压力等精神、心理问题都会提升心血管疾病风险。有项研究发现抑郁症患者发生心脏病的机制可能包括下丘脑-垂体-肾上腺功能障碍、omega- 3 脂肪酸减少、促炎和促血栓形成因子活性增加、心率变异性降低等[6]。冠心病合并抑郁现已成为临床较为常见的双心疾病，现代医学以从生物-心理-社会的多角度医学模式进行治疗，临床每获良效；中医学强调“形神一体观”，重视情志因素对疾病发生发展的影响，形神同调对于冠心病合并抑郁的防治具有重大的指导意义[7]。

程晓昱教授是安徽省名中医，博士研究生导师，现担任安徽中医药大学第一附属医院老年病心内科科主任，系新安医学程氏内科第十代传人、国家中医药管理局第二批优秀中医临床人才、全国首届杰出女中医、安徽省中医药领军人才培养对象，从事中医药防治心血管疾病工作30 余年，结合自身流派特色与临床经验，在治疗双心疾病有较深的造诣，笔者有幸师从程晓昱教授学习，受益匪浅，现将其治疗冠心病合并抑郁的临床经验整理介绍如下。

从心肝脾辨治冠心病合并抑郁的理论基础

冠心病属中医的“胸痹心痛”“真心痛”范畴，表现为胸闷痛，严重者痛彻肩背部、背痛彻心。《素问·脏气法时论篇》曰“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛”。抑郁属于中医“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴，表现为情绪低落、胸满闷、胁肋胀痛、悲伤欲哭，失眠多梦等症状。《灵枢》载“心气虚则悲，实则笑不休”。心为君主之官，主血脉、司神明，肝为将军之官，主疏泄、藏血，胸痹及抑郁病位主要在心、肝二脏，而脾作为“仓廪之本”、“气血生化之源”，与胸痹、郁证发病密不可分。程师认为胸痹、郁证虽属不同疾病，但两者实证均表现为肝郁气滞、血瘀痰凝，虚证均表现为心脾气血亏虚，责之心肝脾三脏。

1 心肝脾母子相依、生克制化

肝为心之母（木生火），肝疏泄功能正常则心气调畅、心血充盈；心为脾之母（火生土），心阳温煦助脾之运化；肝克脾（木克土），肝木条达可制约脾土壅塞，调节脾胃气机运化。反观病理下，一脏受损必会累及他脏，如心肝、肝脾可母病及子、子病及母，肝脾两脏相侮相乘等。心主血脉功能失司则累及母脏致肝失疏泄、累及子脏致脾气壅塞，继而血停为瘀，津停为痰，病理产物积聚，致心脉不畅；或久病心脾两虚，气血无法上奉于心致心脉不荣、心神失养，发为胸痹、郁证。

2 君主、将军、仓廪共主气血

《灵枢·决气》载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，即脾为气血生化之源，饮食经过胃的受纳腐熟，再经脾运化形成水谷精微和津液，上输至心，在心火作用下化为血液。经脾化生的水谷精微之气与自然界清气于体内结合后生成宗气，宗气经心脏入脉后在脉中推动血气运行，且脾裹血使血液正常运行不溢于脉外。血液化生于脾，而贮藏于肝，肝调节血量使心脉、心神得到充足的濡养，肝藏血与肝主疏泄功能相辅相成，血量充足则疏泄功能正常，气血运行畅达无瘀堵，津液输布无痰饮。正如《明医杂著·医论》所云“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。可见肝气受损致疏泄失司，气机不畅，则心脏搏动异常、脉道舒缩无度，气为血之母，血行也会受阻，脉阻则胸痛。

3 心神、脾意、肝魂，神志相合

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”又曰“主明则下安，主不明则十二官危”，心主导精神意识、思维活动、认知情感等精神心理活动，心神得心气、血之濡养充足，则精力充沛、思维敏捷、意识清晰、记忆力强、寐得安。“神不足则悲”，心神弱则表现出喜哭易悲、自卑、反应迟钝、善忘，言语上喃喃自语、言语断续、不喜交谈，睡眠浅易醒等一些郁证。肝藏魂，魂调控人体推理判断、思维情绪活动等。《灵枢·本神篇》载: “随神往来者，谓之魂。”心神、肝魂在生理上关系密切，气机畅通则神魂各安其位，肝魂弱则精神不济、身心敏感、萎靡不振、胆怯易哭、思维迟钝、睡眠梦多易惊。肝魂亢则情绪急躁易怒不稳定，思维强迫，躁狂不寐。《灵枢·本神》又曰：“脾忧愁而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭死于春。”脾主藏意，意调节意念、记忆、情志等方面。“思伤脾”，过度思虑伤及脾意，表现为精神不振、忧心忡忡、意志消沉、焦虑不安、做事犹豫不决，苦思冥想无法自制、记忆减退。心神、脾意失养，肝魂失司均可表现出一派抑制之象。

辨证论治

笔者跟随程师临证抄方，对治疗冠心病合并抑郁临床医案进行了收集整理、归纳总结。基于心肝脾三脏失和理论，使用疏肝开郁、活血化瘀，健脾调肝、化痰浊散瘀血，养心健脾、益气补血安神等治法。

1 疏肝开郁、活血化瘀

肝主疏泄调畅全身气机，情志内伤，致肝失疏泄，全身气机不畅，则心气宣通不利，气为血之母，气不行则血液流通不畅，脉络瘀阻，致心血不充，心神失养、魂不入肝。《素问·脉要精微论篇》曰：“夫脉者，血之府也……涩则心痛”，脉中血液瘀阻、涩滞不通致心缺乏气血濡养则发为心痛。患者典型症状见心胸满闷、胀痛或刺痛、精神抑郁善太息、懒言少语、肢倦乏力、情志不遂则胸痛加重、面色晦暗、舌质紫暗甚则有瘀斑、脉弦涩。辨为肝郁气滞血瘀证，治以疏肝开郁、活血化瘀，程师常使用桃仁延胡方或血府逐瘀汤合用柴胡疏肝散或逍遥散等作为基础方临证加减化裁，主要为川芎、香附、延胡索、丹参、桃仁、牛膝、当归、柴胡、郁金、绿梅花、合欢皮、玫瑰花、枳壳、桔梗等药。瘀血痹阻重者加用虫类药，如乌梢蛇、全蝎、僵蚕、水蛭、蝉蜕等，其活血化瘀、搜风通络之效较强。若肝气郁结致脾土壅塞凝滞，脾胃不能正常运化水谷，患者伴有脘痞腹胀、食欲减退，可加用山药、白术、薏苡仁等药食同源之品助脾运化，呕恶嗳气加旋覆花、厚朴、砂仁等，反酸烧心可加用瓦楞子、牡蛎等。若肝郁日久化火，患者表现为心胸满闷、胀痛或刺痛，心烦易怒、口干口苦、便秘，不寐，舌暗红，苔薄黄，脉弦数，常用上方基础上合用金铃子散、柴胡龙骨牡蛎汤或茵陈蒿汤等方剂，主要加用川楝子、佛手、延胡索、蒲公英、黄芩、茵陈、山栀子、龙骨、牡蛎等药。

2 健脾调肝、化痰浊散瘀血

《古今医鉴》：“心痹痛者，素有顽痰死血”，指出胸痹心痛患者体内常有顽痰、瘀血。血与津液同源、互生，均来自脾胃化生的水谷精微物质，输布依赖于肝脏疏泄。肝失疏泄导致人体气机紊乱，进而克脾、损血、挟痰、伤情志，脾胃为气机升降之枢纽，为气血生化之源，脾脏受损，则气血亏虚、津血运行不畅甚则停滞，血与津液同盛同衰，病理下血凝而瘀、津停成痰。《灵枢·百病始生》：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”津液涩、血凝瘀互相影响，因痰致瘀、因瘀致痰，终致痰瘀互结，胶固难化、闭塞脉道。患者临床症见心前区闷痛、入夜尤甚、心悸气短、精神萎靡、表情淡漠、易烦躁激动、形体多胖、吐黏痰或自觉喉中有痰吐不出、口干不欲饮、唇色紫暗、舌紫暗或有斑点、舌苔厚腻有齿痕、舌下静脉紫暗迂曲、脉弱涩或弦滑、纳差、寐多梦。程师自撰良方“胸痹汤”健脾调肝、益气通瘀化痰浊，使胸中大气得转，气机畅达则郁自消，痰瘀自除。组方如下：黄芪、丹参各15g，党参、麦冬、郁金、当归各10g，瓜萎子、瓜蒌皮各12g，川芎、赤芍、陈皮、炙甘草各9g，降香8g。

3 养心健脾、益气补血安神

《证治准绳·心痛胃脘痛》云“有病久气血虚损，及素作赢之人患心痛者，皆虚痛也”，指出久病耗气伤阴血致心痛，此为虚痛。胸痹心痛于西医中常归属为慢性老年性疾病，年老久病者，五脏皆虚衰，脾为后天之本，脾脏虚弱乏水谷精微生化之源，无以奉心化赤，致机体气血亏虚，不足以荣心脉，则血肉之心、神明之心均失滋养，脾意不充，症见心痛、抑郁。患者临床表现为心悸而痛、胸闷气短、动则更甚、精神萎靡、失眠多梦、全身乏倦、食少纳呆、舌淡、脉细弱。辨为心脾两虚证，治以养心健脾、益气补血安神，程师常用归脾汤、四君子汤、补阳还五汤作为基础方化裁加减，主要为白术、太子参、党参、黄芪、山药、茯苓、茯神、酸枣仁、当归、赤芍、地龙等药。

病案举隅

宋某，女性，68 岁。2023 年2 月16 日初诊。主诉：发作性胸闷痛5 年，加重4 月。现病史：5 年前患者无明显诱因下出现胸闷胸痛，就诊于复旦大学附属中山医院行冠脉造影示：前降支近中段病变狭窄80%～85%，左回旋支远端狭窄60%；右冠脉中段狭窄50%、远段狭窄50%。于前降支中段植入支架一枚。术后规律口服抗血小板聚集、调脂稳斑等西药至今。4 月前患者与家人争吵后再次出现胸闷胸痛，症状较前加重，且发作频次增加。现为求进一步诊治于我科就诊。刻下症见:胸闷、胸痛，心悸气短，淡漠少言，时时欲哭，健忘，善太息，纳差，夜寐多梦易醒，口唇紫暗，舌质暗红，苔厚腻，舌下静脉迂曲，脉弦涩。心电图示：窦性心律。既往史：患者既往有“抑郁症”病史；“高血压3 级（极高危）”病史15 年余。现口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、非洛地平缓释片、厄贝沙坦片。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架植入术后；②高血压3级（极高危）；③抑郁症。中医诊断:胸痹（痰瘀互结证）。治则：疏肝理气活血，健脾化痰安神。处方：自撰胸痹汤化裁加减。组方如下：黄芪20g，党参20g，丹参20g，川芎6g，瓜蒌子20g，瓜蒌皮20g，川楝10g，佛手10g，郁金15g，桔梗10g，枳壳12g，绿梅花15g，酸枣仁20g，浮小麦30g，甘草6g，乌梢蛇6g。7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚各1 次。

2 月23 日二诊。服药后胸闷痛症状减轻，自觉精神较前爽利，夜寐仍欠安。舌质暗红，苔薄腻，脉弦。继用上方酸枣仁增至30g，加夜交藤20g。7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚各1 次。

3 月2 日三诊。现偶有胸闷、胸痛发作，纳食、夜寐较前好转，言语较前增多，精神状态改善。舌质红，苔薄腻，脉弦。继续服药3 周后，诸症明显减轻。嘱患者可练习八段锦、五禽戏健身之术。避免情绪激动，3 月后随访，患者诸症恢复良好。

按：本例患者老年女性，慢性病程，久病正气亏虚。血脉瘀阻于心、气郁肝疏不畅，故症见胸闷胸痛、时时欲哭善太息；全身气血运行紊乱、清阳不升于清窍则健忘，神明失气血之濡养故夜寐多梦易醒。舌质暗红，苔厚腻，舌下静脉迂曲，脉弦涩为一派痰瘀互结之象。此病位在心，涉及肝、脾两脏，拟疏肝健脾，化痰祛瘀之法。程师拟胸痹汤化裁加减，方中君以黄芪、党参入药，其中黄芪补气固表，乃补气之要药，凡脏腑之气，皆能补之；党参补气养血、补益脾肺，虽无人参补气救脱之功，但其药性甘平而缓和，对于慢性之证，更为适宜，二者合用使得老年气虚之本无忧；瓜蒌皮与瓜蒌子合用善宽胸散结，利气涤痰，通达胸中之痞塞，乃治疗胸痹之要药；丹参活血祛瘀，入心经，是祛心之瘀血的良药，更有清心通经止痛之功，与栝楼共为臣药，主打豁痰散瘀之功。川芎活血行气，川芎的现代药理作用有抗血小板聚集、清除氧自由基、扩血管等，其中川芎嗪可通过改善心肌收缩力，有效降低发生心肌缺血的可能性。绿梅花、郁金理气解郁；川楝、佛手疏肝理气不伤阴；桔梗、枳壳为对药，两药一升一降，使清气升、浊气降，通利机体气机，使气顺而痰化瘀散。浮小麦、甘草配伍取仲景“甘麦大枣汤”之意，起养心安神、补益脾气之效；乌梢蛇为血肉有情之品，善通经络，最宜用于血行瘀滞诸病。二诊患者夜寐仍不安，予以酸枣仁加量，加用夜交藤养心安神。三诊患者精神状态明显改善，夜寐得安，继服原方巩固。纵观疗程，程师从肝脾入手，健脾益气、调肝解郁，诸药合方，正气存内，气机畅达、痰瘀自消，诸症自除。

结 语

随着经济发展，国民生活节奏加快，心理因素已成为冠心病的“新危险因素”[8]，胡大一教授于2006年率先提出了“双心医学”的概念，在冠心病五条防线的基础上新增了第六条-心理防线，以期更多的心血管医护关注并重视心理因素对心血管疾患的影响，及早对双心疾病进行识别、诊疗[9]。现代医学治疗冠心病合并抑郁主要是在冠心病用药基础上联用抗抑郁药，但部分抗抑郁药物不适用于冠状动脉缺血的患者，部分对左心室射血分数、QTc 间期有显著影响[10]，且易产生耐药性、成瘾性，这使得抗抑郁药在种类、剂量的选择中具有一定的局限性，且多药联用不仅增加了副作用风险，还加重了患者经济、心理负担。中医药以多途径、多靶点的治疗优势减少了这种弊端。程师从心肝脾着手论治冠心病合并抑郁，遵循现代生物-心理-社会医学模式，重视“形神合一”“因病致郁，因郁致病”理念，看诊期间耐心倾听患者诉说病情、给予言语安抚、心理引导，以缓解其对疾病的恐惧，鼓励患者练习八段锦、五禽戏等健身功法、进行户外运动，从而配合药物达到满意的治疗疗效。