中医药调控子宫内膜异位症上皮间质转化的研究进展*

黄丽丹 王颖 刘莹 周志刚

（1 江西中医药大学2022 级硕士研究生 南昌 330006；2 江西中医药大学2021 级硕士研究生 南昌 330006；3 江西中医药大学针灸推拿学院 南昌 330006）

子宫内膜异位症（简称内异症）是指在子宫腔以外的部位出现了具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质），其主要症状为痛经、腹部包块和不孕。内异症是常见的妇科疑难病之一[1]，其形态学表现多为良性，但也有与恶性肿瘤相似的性质，如细胞种植、侵袭和远处转移[2]。近年来相关研究发现，在内异症的形成过程中， 上皮间质转化（Epithelial-Mesenchymal Transition,EMT）是其重要影响因素之一[3]。EMT 是肿瘤细胞转移和侵袭的起始原因，该过程使相互吸引的、极化的上皮细胞转化成易转移、侵袭的间质细胞，从而促进细胞的转移、侵袭[4]。子宫内膜上皮细胞通过EMT 过程获得侵袭及转移能力，进而导致内异症的形成[5]。临床研究发现中医药对内异症的直接治疗和辅助治疗有较好的效果[6～7]，但尚无大量对中医药调控内异症EMT 过程的相关研究和认识。本研究采用中医药调控内异症EMT 过程中相关信号通路，如Wnt/β-catenin、TGF-β/Smad 和Notch 信号通路等，以期为临床防治内异症提供思路。现综述如下：

1 内异症的中医病因病机

在中医古籍中，并无内异症这一病名，但据其临床症状和病情过程，可将其归属于中医“痛经、月经不调、不孕症、癥瘕”等妇科疾病范畴。《灵枢·水胀》中“石瘕生于胞中，寒气客于子门……恶血当泻不泻”，认为“石瘕”是因寒邪凝滞胞宫，气血运行受阻，瘀血阻滞难下，留于胞宫并日益加剧所致。《诸病源候论·瘕病诸候》认为内异症是“血瘕之聚”。《古方汇精·妇科门》中“逆经痛”是由于房事不节，“震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞”所痛。《医学衷中参西录》中“女子癥瘕”多因“产后恶露未净凝结于冲任之中，而流走之新血又日凝滞其上以附益之”。可见因寒邪入侵、瘀血留滞、房事不节、产后不慎等因素，脏腑功能失调，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血淤积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而引发内异症。

在临床上，内异症的中医证候主要包括：气虚血瘀证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、肾虚血瘀证、痰瘀互结证、湿热瘀阻证[8]。内异症多因瘀所致，血瘀是其本质[9]。对内异症患者的中医证候调查分析发现，内异症患者以各种致病因素所致的血瘀证多见，其中气滞血瘀证占比最高[10～11]。现代学者也多认为血瘀为内异症的病机核心，从瘀论治本病亦有较好疗效。尤昭玲教授认为异位内膜实质为“离经之血”，“瘀、虚、痰”为主要病机特点，而其基本病理以“血瘀”为主[12]。在治疗上，针对患者病症和需求，对有孕需求者予以三期论治，无孕需求者予以三联疗法，以“补益正气、活血化瘀、软坚散结”为治法，临床疗效显著。曹大农教授以瘀血阻滞、痰瘀互结为内异症病理演变的关键，立足气、血、痰、瘀，以“活血祛瘀止痛、软坚散结消癥”为法，自拟“消瘤方”，经多年临床验证疗效颇佳[13]。连方教授提出“血瘀蕴毒”伤络是内异症的基本病因病机，以活血祛瘀、解毒散结、通络止痛为基本治疗法则，采用自拟祛瘀解毒方治疗本病，临床颇有成效[14]。

在西医学中，血瘀证被认为是各种致病因素引起全身或局部组织器官缺血、缺氧、血液循环障碍及血液流变学和黏滞性异常后，各组织器官出现的水肿、炎症渗出、血栓形成等一系列病理变化[15]。研究表明活血化瘀类中药能够通过下调炎症因子的相对表达、诱导异位内膜细胞凋亡、抑制血管生成等方面调控相关病理机制，缓解症状和体征，从而抑制内异症的发展[16]。刘素芬[17]采用免疫组化法研究波形蛋白（Vimentin）在内异症患者血瘀证、气滞血瘀证、肾虚血瘀证的增生期在位内膜和异位内膜及正常内膜中的表达，检测发现Vimentin 在内异症各证型的在位内膜及异位内膜组中的表达均上调，在血瘀证异位内膜中表达显著，除气滞血瘀异位内膜组外，与其他五组间均存在显著差异，因此推测Vimentin 可能与内异症血瘀证及其发病机理具有相关性。黄芳[18]运用实时荧光定量PCR 检测不同浓度少腹逐瘀汤对内异症患者异位、在位内膜间质细胞分泌细胞间黏附分子-1 （ICAM-1）、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、血管内皮生长因子（VEGF）的影响，加药后发现，在位内膜组和异位内膜组细胞及培养基中ICAM-1、MMP-2、VEGF 的表达均较未加药组下降，且下降趋势与加药浓度密切相关。综上推测，中医药可能通过调控EMT 相关信号因子，如Vimentin、VEGF、MMP-2、ICAM-1 等，影响异位内膜EMT，进而抑制内异症发展。

2 中医调控内异症EMT 过程中相关信号通路

2.1 Wnt/β-catenin 信号通路 在正常生理活动中，β-catenin 发挥细胞骨架功能，与E- 钙黏蛋白（E-Cadherin）在胞膜上形成复合物，以维持细胞间的黏附，保持细胞的稳定性，防止细胞移动、转移[19]。当异常激活Wnt 信号时，Wnt 配体与其蛋白受体相结合，阻断GSK-3β 介导的β-catenin 磷酸化过程，即分解下游β-catenin/Axin/APC/GSK-3β 复合体，使β-catenin 降解受抑，并在胞质积累，在其进入胞核后，与相关转录因子结合，进而调控下游靶分子的表达[20～22]，使细胞间的黏附能力减弱，易于转移或移动。有研究表明，在内异症患者原位内膜的腺体、间质细胞中，β-catenin 的表达明显高于非内异症患者[23]，并且阻断Wnt/β-catenin 信号通路，会使其下游靶分子表达明显受抑制，如可检测出基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和VEGF 的表达减少[24]。在异位内膜中，β-catenin 的表达明显高于正常内膜和在位内膜中的表达，同时伴随着EMT 相关标志物E-Cadherin表达缺失，Vimentin、N-钙黏蛋白（N-Cadherin）和核转录因子Snail 表达升高[25]，表明Wnt/β-catenin 信号通路的激活促进内异症EMT 的发生。

中医药运用活血祛瘀等方法能下调β-catenin的表达，使N-Cadherin、Vimentin 等蛋白表达下降，E-Cadherin 蛋白表达增加[26～28]。韦佳慧[26]以中药单体复方“内异消”治疗内异症裸鼠，发现“内异消”通过Wnt/β-catenin 通路上调GSK-3β、P-β-catenin 蛋白的表达，下调Wnt3a、P-GSK-3β、β-catenin 表达，进而促进 E-Cadherin 表达， 抑制 Vimentin、N-Cadherin、Snail 表达，以抑制EMT 过程。辛卉[27]在内异症小鼠关元穴实施隔药饼灸，每天灸4 壮，连续治疗14 d 后发现异位子宫内膜组织中GSK-3β、β-catenin、Axin、MMP-9、血管内皮生长因子-A（VEGF-A）蛋白下降，并伴随着异位囊泡的缩小，推测隔药饼灸可通过阻断Wnt/β-catenin 信号通路的活化，抑制小鼠子宫内膜EMT 过程。朱小琳[28]用内异止痛汤干预内异症大鼠，连续用药4 周，发现内异止痛汤能明显降低异位病灶β-catenin、MMP-9、VEGF 的表达，升高E-Cadherin 表达水平，并能缩小异位囊泡体积，改善异位病灶组织病理形态。因此，推测内异止痛汤可通过降低β-catenin 表达，阻断Wnt/β-catenin 信号通路的活化和转导，调控内异症EMT 过程。

2.2 TGF-β/Smad 信号通路 TGF-β 调控肿瘤进程方面具有两面性：早期发挥抑制作用，抑制细胞增殖且诱导细胞凋亡，但随着细胞环境变化，后期发挥促进作用，促进肿瘤发展[29]。在生理状态下，TGF-β 与潜活性相关蛋白（Latency-Associated Peptide,LAP）连接，形成无活性的休眠复合体。在被各种信号刺激时，TGF-β 脱去LAP 而活化，与其受体TβR-Ⅰ结合，磷酸化的TβR-Ⅰ通过激活下游的受体调控型Smad 蛋白，使其与通用型Smad 蛋白结合形成Smad 复合物，并进入细胞核，继而和Snail、ZEB、Twist 等转录因子一起介导靶基因的表达，从而抑制E-Cadherin 表达，介导N-Cadherin 表达，使肿瘤细胞获得迁移、浸润能力[30～32]。内异症具有类似于肿瘤转移侵袭的特点，研究发现在内异症患者在位和异位内膜中TGF-β 高表达[33]。Soni 等[34]用激活的外源性TGF-β1干预内异症小鼠，检测到异位子宫内膜组织中磷酸化的E-Cadherin、N-Cadherin 和Vimentin表达均增强。姚远等[35]用TGF-β1体外诱导兔子宫内膜上皮细胞，发现TGF-β1能明显抑制上皮细胞的增殖，促进细胞向间质样形态发展，抑制E-Cadherin表达，上调Vimentin 表达，并成功建立兔子宫内膜EMT 模型。综上推测TGF-β 信号的转导能促进内异症EMT 发生，提高细胞转移能力。

活血祛瘀中药、方剂通过介导TGF-β/Smad 通路中信号因子的表达，抑制内异症EMT 发展[36～38]。马中岭等[36]用丹参酮ⅡA 治疗内异症大鼠，腹腔注射4 周后，发现异位病灶体积缩小，异位内膜上皮增生、腺腔和血管形成减少。异位病灶中，TGF-β1、p-Smad2/3 蛋白表达下调，VEGF、MMP-9、Bax、Bcl2 mRNA、Caspase9 mRNA 表达上调，推测丹参酮ⅡA可抑制TGF-β/Smad 信号通路的活化，改善异位内膜病理学变化并抑制侵袭及凋亡相关基因的表达。李二云[37]以“补气活血、化瘀止痛、行气散结”为法组成内异痛经灵，给内异症大鼠连续灌胃4 周后发现异位内膜组织中TGF-β1、TβR-Ⅰ、Smad2/3 蛋白减少，抑制型蛋白Smad7 增加，且内异痛经灵可以抑制异位内膜生长，使腺上皮细胞的细胞核减小，间质细胞数目减少。杨玲[38]用中药半枝莲提取物木犀草素干预内异症小鼠4 周，检测到异位组织中TGF-β1、Smad2/3 表达降低，Smad7 表达升高。观察到木犀草素能抑制异位病灶的生长，改善粘连状况，并伴随异位组织中腺体和间质细胞数量减少。

2.3 Notch 信号通路 Notch 介导相邻细胞的信号转导，在内异症中作为相关影响因素（如雌激素、miRNA 等）的下游靶向分子被激活后，其受体跨膜结构被水解分裂，产生具有转录活性的Notch 胞内段（NICD），并转入细胞核，继而激活其靶基因的转录[39～40]。罗雅娟[41]发现miR-34c-5p 可以通过抑制下游靶分子Notch 的活化，抑制内膜细胞的EMT 过程以及细胞的侵袭和转移。有研究检测到异位子宫内膜中hsa_circ_0067301 和miR-142-5p 的相对含量显著降低。敲除hsa_circ_0067301 可促进Ishikawa和End1/E6E7 细胞的增殖和迁移，并上调Notch1、Hes-1、N-Cadherin 和 Vimentin 表达， 下调E-Cadherin 表达。miR-142-5p 与hsa_circ_0067301竞争结合位点，当降低miR-142-5p 含量后，可逆转EMT 发展，并部分恢复Notch1、Hes-1 的表达[42]。有研究指出阻断Notch 通路能够抑制内异症的EMT过程[43]，提示Notch 信号通路密切介导、参与EMT进程。

中医药通过Notch 信号通路调控内异症EMT过程的相关研究较少，张成玲[44]以妇科名方“佛手散”为源，用中药当归、川芎的主要提取成分阿魏酸、川芎嗪，再加上延胡索乙素组成中药单体复方“内异消”，治疗内异症裸鼠，发现“内异消”可以抑制Notch 通路，显著下调Notch1、Notch2、NICD1、NICD2、Hes1、Hey1 表达，遏制异位内膜增殖，使异位病灶体积减小、血管减少、粘连减轻。

3 小结展望

内异症的发病机制尚不明确，目前尚无根治疗法。西医主要使用抗炎药物、激素治疗、手术药物综合治疗等方法，但西药因副作用比较大而不宜长期使用，且停用后病情易反复[45～46]。《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》[47]强调不同年龄段的个体化治疗是内异症的诊治重点，并在诊疗过程中需注重长期管理、综合治疗、保护生育力。中医在治疗内异症的临床实践中，更加经济灵活，针对患者具体症状选择合适治疗方案，除了口服中药外，还有针刺、艾灸、灌肠等治疗方法，通过综合治疗达到更强的疗效，控制病情发展，减小西药副作用，减轻症状，更好地改善患者生活质量[48～50]。中医药可以多靶点调控内异症的EMT 过程，通过抑制Wnt/β-catenin 信号通路的活化，负向调控TGF-β/Smad 信号因子的表达，阻断Notch 通路等，改善异位内膜病理学变化并抑制侵袭及凋亡相关基因的表达，抑制内异症的EMT过程。但目前相关研究较少，需要更多且深入地研究中医调控内异症EMT 过程的作用机制和特异性靶点，制定相对统一的诊疗标准，通过大样本、多数据、多中心合作的研究，更精确地探索中医药对内异症EMT 过程的作用效应。