自我抽离训练促进卒中后抑郁患者恢复的效果观察

杨丽君 钱国红

（河南省郑州市第九人民医院 郑州 450052）

脑缺血导致的脑损伤和残障改变了患者的社会角色，导致其面临巨大压力时容易出现抑郁、焦虑等情绪障碍。卒中后抑郁是指在有明显临床症状的脑卒中发作后出现的抑郁，属于继发性抑郁，通常分为核心症状和非核心症状，是一种可治疗的疾病，但临床上对其进行的干预普遍不足，严重影响患者后续康复[1]。经颅磁刺激是一种利用脉冲磁场对大脑中枢神经系统进行作用，对大脑皮层神经细胞的膜电位进行改变，使之产生感应电流，对脑内代谢和神经电活动产生影响，从而引发一系列生理、生化反应的磁刺激技术[2]。近年来，经颅磁刺激技术的不断发展和应用，使其在脑疾病和康复治疗中得到了广泛的应用。克罗斯从“自我沉浸论”的反面观点出发，认为“自我抽离”是一种“客观存在”，使用自我抽离的视角，可以减轻患者愤怒情绪与攻击性行为，同时缓解抑郁、焦虑等情绪，对情绪和认知起到积极的改善作用[3]。本研究旨在探讨自我抽离训练辅助重复经颅磁刺激对恢复期卒中后抑郁患者的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2021年1月至2023年1月就诊的98 例卒中后抑郁患者分为对照组和观察组各49 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已得到医院医学伦理委员的审批（伦理号：2020012-11），并获得所有患者的知情同意。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别n 男[例（%）] 女[例（%）]年龄（岁） 病程（月）对照组观察组t/χ2 P 49 49 23（46.94）24（48.98）0.041 0.840 26（53.06）25（51.02）60.74±5.66 60.82±5.73 0.070 0.945 6.58±2.11 6.61±2.13 0.093 0.926

1.2 入组标准 纳入标准：（1）与《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》[4]和《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（精神障碍分类）》[5]中相关诊断标准一致；（2）神志清晰可正常交流；（3）近期未接受过抗抑郁治疗。排除标准：（1）有自杀倾向；（2）合并高血压、糖尿病等全身性疾病；（3）存在心、肝、肾功能不全。

1.3 干预方法 对照组进行重复经颅磁刺激。采用HK-5002 型经颅磁刺激仪（常州市华康医疗器械有限公司），在左前额叶背外侧放置磁性刺激线圈，并保证与头皮接触紧密，设置频率为10 Hz，调整刺激强度为100%，刺激10 s/次、间隔20 s/次，治疗20 min/次，1 次/d，5 次/周。观察组在对照组的基础上联合自我抽离训练，训练由理论学习、测试、实践3个阶段组成，由理论学习阶段的医师、护师及心理治疗师共同带领患者进行训练，理论学习阶段的医师、护师及心理治疗师由精神科医师进行1 次自我抽离训练指导，由心理治疗师进行2 次自我抽离训练指导，在第一阶段训练结束后，理论学习测试通过的患者直接进入第二阶段的训练。（1）理论学习。当一个人以观察者的身份看待自己的经历时，就会出现自我抽离，自我抽离已被证明可以促进对人际和政治冲突的明智推理，减弱对外群体成员的两极化态度，并随着时间的推移培养谦逊、开放的心态和同理心。（2）测试。给予被试者10 张自入感和自抽感图像，让被试者想象一下，假如自己是照片的主要人物，会从什么样的角度去看照片，只有全部答对的人才可以晋级，否则需要重新再来，直至概念知识完全掌握为止。（3）实践。安排被试者在一个舒适的位置，并把手放在膝盖上，接着闭上双眼，请被试者想象出一件事情或情景，并把这个情景描述出来，使之留在自己的脑子里，然后让被试者观察周围的环境，将自己想象为一只飞在墙上的苍蝇，观察四周环境与自己，也可在画面中后退几步，与情景保持一定距离，使被试者从指定角度进行观察，并持续一段时间；嘱被试者休息5 min，然后闭上眼睛，首先在进行心理咨询的过程中，要让被试者全身心放松，这样有助于让被试者进入良好的心理咨询状态，避免精神过度紧张而影响到咨询效果；接下来要引导被试者想象一个能引起其负性情绪体验的经历，比如：让被试者想象自己在海边游玩时所遭遇的一场暴风雨，引导患者想象这场暴风雨所带来的各种体验：炎热、潮湿、寒冷等，引导被试者在1～9 分刻度表上给自己当前体验的情绪强度评分，分值越高则表示情绪越强烈；采用指导语令被试者进行放松，引导被试者在意象中的场景中完成前进、后退等一系列指令，让被试者集中注意力，观察场景中的自己并重新当时场景；然后用第三人称的视角，记录了自己被抽出来后的情况，并根据自己的感受，给自己打分。两组均连续干预3 个月。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。于干预3 个月后评估患者临床疗效，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分降低75%以上且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分降低90%以上视为临床控制；HAMD评分降低50%～74%以上且NIHSS 评分降低46%～89%视为显效；HAMD 评分降低25%～49%且NIHSS 评分降低18%～45%视为有效；HAMD 评分降低24%以下与NIHSS 评分降低17%以下视为无效。总有效=临床控制+显效+有效。（2）抑郁、焦虑程度与睡眠质量。分别于干预前后采用HAMD 评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分与匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分评估患者抑郁、焦虑程度与睡眠质量。HAMD 评分共有17 项，其中9 项以5 级制评分（0～4 分，分数越高则症状越严重），剩余8 项以3 级制评分（0～2 分，分数越高则症状越严重）；轻度抑郁：7～17 分，中度抑郁：17～24 分，重度抑郁：24 分以上。HAMA 评分共有14 项，以5 级制评分（0～4分，分数越高则症状越严重），无焦虑：7 分以下，可能焦虑：7～13 分，肯定焦虑：14～20 分，明显焦虑：21～28 分，严重焦虑：29 分及以上。PSQI 评分共有24 项，分值为0～21 分，分值越高则睡眠质量越差。睡眠良好：5 分及以下，睡眠尚可：6～10 分，睡眠一般：11～15 分，睡眠较差：16～21 分。（3）血清5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、触珠蛋白（Hp）水平。在干预前后抽取患者2 ml 空腹时的静脉血离心，采用酶联免疫吸附法检测5-HT、Hp 水平，采用荧光光度分度法检测DA 水平。（4）生活质量。采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评分对患者心理健康、生理功能、社会功能及精神状态进行评估，满分100 分，分值越高则表示生活质量越好。

1.5 统计学方法 运用SPSS26.0 统计学软件对数据进行处理，将符合正态分布的计量资料以（±s）形式表达，行t检验；以%表示计数资料，并采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床疗效较对照组更佳（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者抑郁、焦虑程度与睡眠质量比较 两组干预后HAMD 评分、HAMA 评分及PSQI 评分均有所降低，且观察组降幅更大（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者抑郁、焦虑程度与睡眠质量比较（分，±s）

表3 两组患者抑郁、焦虑程度与睡眠质量比较（分，±s）

PSQI 评分干预前干预后对照组观察组组别nHAMD 评分干预前干预后HAMA 评分干预前干预后49 49 t P 13.56±2.04 13.62±2.11 0.143 0.887 9.37±1.68 6.12±1.13 11.236 0.000 35.42±6.36 35.55±6.43 0.101 0.920 19.67±5.35 11.49±4.66 8.071 0.000 17.68±2.12 17.56±2.09 0.282 0.778 9.61±2.33 4.13±0.68 15.804 0.000

2.3 两组血清5-HT、DA、Hp 水平比较 两组干预后血清5-HT、DA 水平均有所升高，且观察组升幅更大；Hp 水平均有所降低，且观察组降幅更大（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清5-HT、DA、Hp 水平比较（±s）

表4 两组血清5-HT、DA、Hp 水平比较（±s）

Hp（mg/L）干预前干预后对照组观察组组别n5-HT（ng/L）干预前干预后DA（mg/L）干预前干预后49 49 t P 95.64±8.97 96.11±9.04 0.258 0.797 133.45±12.23 142.82±10.11 4.134 0.000 32.16±3.49 32.44±3.51 0.396 0.693 55.33±5.67 65.82±6.13 8.794 0.000 133.58±10.69 134.26±10.94 0.311 0.756 111.35±8.68 101.42±8.33 5.778 0.000

2.4 两组生活质量比较 干预前，两组生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后各项生活质量评分均有所提高，且观察组升幅更大（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量比较（分，±s）

表5 两组生活质量比较（分，±s）

精神状态干预前干预后对照组观察组组别n心理健康干预前干预后生理功能干预前干预后社会功能干预前干预后49 49 t P 10.88±2.42 10.79±2.51 0.181 0.857 13.95±2.25 17.02±2.36 6.591 0.000 12.59±4.33 12.63±4.37 0.046 0.964 16.88±3.59 20.46±4.12 4.586 0.000 11.25±3.45 11.31±3.48 0.086 0.932 14.66±3.14 18.71±3.22 6.303 0.000 9.68±2.89 9.72±2.94 0.068 0.946 13.65±3.11 17.59±3.23 6.151 0.000

3 讨论

脑卒中后抑郁是一种出现在脑卒中后除了脑卒中症状之外，还会出现一系列以情绪低落和兴趣丧失为特点的情绪障碍综合症，经常伴随着躯体症状，也是脑卒中后一种常见的、可治愈的并发症。患者多表现在以下几个方面：缺乏主动性，情感淡漠或精神运动性迟缓，他们对疾病复发的担忧更多一些；但其很少有悲观厌世或自杀的观念，经常会被家属和医生认为是脑卒中本身造成的，或是认为这是对脑卒中后残障的正常反应[6]。

经颅磁刺激是一种大脑皮质神经的无创性刺激技术，其本质是一种颅内的感应电刺激，经颅磁刺激不用电极，不用直接接触人体，相对电刺激是一项无创且简便的技术[7]。重复经颅磁刺激主要是通过改变其刺激频率，来对大脑皮层进行不同程度的兴奋和抑制；在高频、高强度的重复经颅磁刺激中，可以产生兴奋性突触后电位总和，从而造成刺激部位神经出现异常兴奋，而低频刺激的效果却是与此相反的，它可以双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡，从而对疾病进行治疗[8]。有些时候，过于注重自身局限，反而使我们很难突破局限，在这种情况下，最好的办法就是引导另外一个自己，让自己本身与另一个自己保持一定的距离，当你表现得更有信心时，会帮助你看清所面对的挑战，而非被它所控制；心理学家将这个过程叫做“自我抽离”，该方式给了受试者一个全面的视角，使其可以停止妨碍自己，并使其行动变得更加有意义[9]。自我抽离是指从情感上抽离，将自己从负性情绪中解脱出来，具体来说，就是将自己从产生负性情绪的环境和事件中脱离出来，将自己从强烈的情感刺激中抽离出来，从而让个体不会被负性情绪所干扰，或者说使得个体不会轻易地被负性情绪左右，减少在精神层面上消极情绪的刺激，可以在身心层次上得到很多有益的健康好处[10]。本研究结果显示，观察组临床疗效较对照组更佳，HAMD 评分、HAMA 评分及PSQI 评分降幅更大，提示自我抽离训练辅助重复经颅磁刺激治疗恢复期卒中后抑郁临床疗效确切，可有效缓解患者抑郁、焦虑程度，提高其睡眠质量。

5-HT 为单胺型神经递质，由色氨酸经色氨酸羟化酶转化为5-羟色氨酸，再经5-羟色氨酸脱羧酶在中枢神经元及消化道的肠嗜铬细胞中合成；主要存在于胃肠道、血小板和中枢神经系统中，被普遍认为是幸福和快乐感觉的贡献者[11]。5-HT 和DA 缺乏是抑郁、焦虑的生化基础，5-HT 能和DA 能通路的功能障碍在抑郁的发病过程中起重要作用。位于中脑中缝核的5-HT 细胞体上传投射到脑的各个部位，分别控制情绪、运动、情感，以及调节某些行为。由脑内黑质合成制造的DA，是一种神经递质，由大脑分泌，与机体的情绪和感觉有关，也是合成去甲肾上腺素及肾上腺素的前体物，参与躯体运动和情绪的调控[12]。Hp 是一种在机体血细胞以及其他机体所需水分中存在的酸碱性糖蛋白，主要的功能是按照与矿酸血红蛋白的浓度相结合，转化为Hp-Hb 复合物，将矿酸血红蛋白运到肝脏进行代谢，从而避免了矿酸血红蛋白和铁从肾脏功能丢失以及对肾脏功能的损伤[13]。自我抽离视角指的是当个人回想起自己曾经的一段经历时，可以以一个局外人的身份（第三人称）来重新审视这一经历，个人采取自我抽离视角可以改善因为回忆而引起的负面情绪，能够使个体忽视最强烈、最容易引起情绪波动的负面经历，在心理层次上，较少利用消极的情绪刺激，给个体带来很多身心上的健康好处，最终改变负性情绪对个体的困扰[14]。在较长的一段时间内，给予自我抽离训练，能使自身的建构水平得到提升，高水平的建构将重点放在了事物的关键特征和主要特点上，还带有抽象的性质，而对建构水平有决定影响的重要因素是心理距离，心理距离较近能够导致细节和具体性的认知加工，心理距离较远则更易产生抽象性的思考[15]。在远离负面事件时，被试者感受到的负面情绪是最小的，从自我抽离的角度出发，正是由于其扩大了自我的心理距离，才会提升自己的建构水平，提高了自己的自我控制效能，从而降低了焦虑、抑郁对自身的影响。干预后观察组血清5-HT、DA 水平升幅更大，Hp 水平降幅更大，各项生活质量评分均高于对照组，提示自我抽离训练辅助重复经颅磁刺激治疗恢复期卒中后抑郁可有效调节患者血清5-HT、DA、Hp水平，提升患者生活质量。

综上所述，自我抽离训练辅助重复经颅磁刺激治疗恢复期卒中后抑郁临床疗效确切，可有效缓解患者抑郁、焦虑程度，提高睡眠质量，调节血清5-HT、DA、Hp 水平，提升患者生活质量。