俞募配穴结合六字诀训练治疗脑卒中后构音障碍的临床观察

张雪薇,郑琳琳,吴珊红,贾雪艳,王艳,裴飞

脑卒中会损害大脑,以及支配发音的神经系统,从而导致构音障碍。在正常的构音活动中,下颌、唇、舌等协调运动,调节声道的形状和大小,产生共鸣,从而发出正确的语音,气息的异常及构音器官的运动和位置不正确,都会导致元音的发音异常[1]。目前构音障碍的研究主要集中在针刺疗法、唇舌训练等言语治疗方法[2]。针刺疗法与言语训练是治疗脑卒中后构音障碍的基础治疗方法,如何能更好地将针刺与言语训练整体性的融合,缩短治疗时间,进一步提高语音的表达能力,是本课题的主要研究重点,因此本课题采用揿针俞募配穴结合六字诀训练治疗脑卒中后构音障碍。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部受试者来自2023年1月～2023年7月在本院就诊的脑卒中伴有构音障碍患者60例,均符合《中国脑血管病防治指南》的诊断标准。纳入标准:45～65岁首次发病的脑卒中患者,改良版Frenchay构音障碍评定法证实为构音障碍的患者,其种族、国籍不限;脑卒中病程8～30d,病情稳定,无认知功能障碍,可以配合训练;签署知情同意书。排除标准:患有严重精神疾患或不能合作者,气管切开未封口的患者,晕针的患者;排除患有严重急慢性疾患,如不稳定型高血压、不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、帕金森氏症、多发性硬化症,以及全身状况较差者;患有严重的眩晕症,如美尼尔病;无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。本研究已获得黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会的批准,受理号:中医大二院2022-K187。将患者随机分为六字诀组、俞募配穴组、结合组,每组各20例,3组一般资料比较差异无统计学意义,见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法 基础治疗:给予基础治疗如营养神经、改善血液循环,降压,针灸,康复言语治疗等,言语治疗主要给予构音障碍刺激疗法进行语言康复训练,包括呼吸训练、读解训练、构音运动训练、口语表达训练、克服气息音的训练、韵律训练等。所有训练均在专门的语言康复室进行,由康复师进行一对一训练,1天1次,1周6次,共治疗2周。六字诀组:基础治疗的基础上给予六字诀训练,根据患者病情采用六字诀的坐式静练法,待呼吸平稳后,开始六字诀训练,训练同时看国家体育总局发布的六字诀具体发音训练视频。六字诀训练为鼻吸口呼,在呼气时分别按顺序轻声默念“嘘(xū),呵(hē),呼(hū),呬(sī),吹(chuī),嘻(xī)”,每个字诀各训练6遍,36遍为一遍完整的六字诀训练。训练时间6～8 min/遍,2遍/次,1天1次,1周6次,一共治疗2周。俞募配穴组:基础治疗的基础上给予俞募配穴治疗,采用揿针针刺心俞、巨阙穴,患者取坐位,取双侧心俞、巨阙穴,局部消毒后,采用一次性华佗牌无菌揿针0.22×1.5mm针刺两穴,保留24h,1天1次,1周6d,共治疗2周。结合组:在基础治疗的基础上给予俞募配穴与六字诀训练,1天1次,1周6d,共治疗2周。

1.3 评定标准 3组均于治疗前后给予以下评定。①言语清晰指标[3]:由同一康复治疗师让患者读出10个2个字的词组、10个 20个字左右的语句和 1 段 100 个字左右的篇章,根据普通话测试标准,计算正确率,计算方法为正确字数除以总字数。②改良版Frenchay构音障碍评定法(Frenchay dysarthria assessment, FDA)[4]。对患者整体言语情况进行评定,具体评定内容包括反射、呼吸、唇、舌、颌、软腭、喉、言语8个项目(共28个子项目),根据患者实际损伤程度分为a、b、c、d、e共5个等级,其中a=4分;b=3分,c=2分,d=1分,e=0分。统计每位患者a、b、c、d、e级别的数量,计算总分,用以评定言语障碍程度。③发声功能评测[5]:具体指标包括2项:最长声时(maximum phonation time, MPT)——嘱患者深吸气后发单韵母/a/音或/i/音,要求发声持续时间尽可能长,气息、响度均匀,音调在正确频率范围内,重复检测2次,取最长持续时间作为最终测量结果;最大数数能力(maximal counting ability,MCA)——嘱患者深吸气后一口气不间断发音“1”或“5”,要求语速均匀、响度及音调连贯,重复检测2次,取连续发音数数最多个数作为最终测量结果。

2 结果

治疗前3组言语清晰百分数、改良版Frenchay构音障碍评分、最长声时、最大数数个数比较差异无统计学意义。治疗2周后,3组言语清晰百分数、改良版Frenchay构音障碍评分、最长声时、最大数数个数均较治疗明显提高(P<0.05),治疗后结合组各项评分高于六字诀组与俞募配穴组(P<0.05),而六字诀组与俞募配穴组各项评分比较差异无统计学意义。见表2～5。

表2 3组言语清晰百分数治疗前后比较 %

表3 3组改良版Frenchay构音障碍评分治疗前后比较 分,

表4 3组最长声时治疗前后比较

表5 3组最大数数能力治疗前后比较 个,

3 讨论

脑卒中患者经常出现呼吸肌无力、吞咽障碍、呼气峰流量减少、反射性咳嗽迟钝、自主咳嗽受损,以及构音障碍,给予呼吸训练后疲劳程度、呼吸肌力量、肺容量、呼吸流量和构音障碍均会改善[6]。因此,构音障碍需要整体治疗,不只是言语方面的训练,还要包括呼吸训练。构音障碍的主要症状为语速降低、口腔运动缓慢、共振或发声能力下降、鼻音亢进和发音失真等言语听觉特性的变化[7]。面对脑卒中后构音障碍的问题,如何能更快地恢复语言能力是患者及家属很迫切关心的方面,因此,本研究在目前公认的治疗言语障碍方法上结合传统中医的治疗方法,观察俞募配穴结合六字诀训练治疗脑卒中后构音障碍的影响,进一步提高治疗疗效以及探索俞募配穴与六字诀新的应用范围。研究结果表明六字诀组、俞募配穴组、结合组均可以改善脑卒中后构音障碍,两种方法结合效果更好。

脑卒中后构音障碍患者存在元音产出缺陷,元音产出缺陷会降低患者的言语清晰度[8]。言语清晰度的下降,容易使患者产生消极情绪,不利于疾病的恢复[9-10]。因此言语清晰度评估是构音障碍评估中不可缺少的一部分,主要用于制定训练计划、评估沟通表现及疗效[3]。本研究采用言语清晰度指标评测,这种方法可以检测患者词汇、句子、文章的表达,研究中发现六字诀训练的患者句子和文章表达更好,考虑主要是改善了呼吸能力。

构音障碍患者如果早期介入并坚持正确规范的构音器官运动训练,可以提高患者发音清晰度[11]。呼吸是语言的原动力,有研究表明6 周呼吸肌联合训练作为卒中患者的辅助治疗,可以改善疲劳程度、呼吸肌力量、肺容量、呼吸流量和构音障碍[12]。脑卒中后会出现一系列肺功能障碍,包括肺通气功能下降、呼吸肌功能减退等,这些肺功能的改变不能维持呼吸与言语的协调模式,不利于患者构音功能的恢复[13]。因此呼吸和语音的协调也是治疗构音障碍的重要目标。对于能够说话的患者来说,单独的呼吸练习通常是不合适的治疗,应该进行修改以同步呼吸和发声的训练,以促进更好的言语[14]。语言康复训练具有较强的针对性,需要强化患者肌群力量以及协调性[15]。

对于人体来说,字音的发出主要关系到吞吐气息振动声带方式和身体共振部位,即不同的发声需要人体不同部位的参与,六字诀中每个字诀发音需要特定的吐气方式和相关身体部位的参与[16]。六字诀训练建议使用嘴唇收缩呼吸和腹式呼吸来控制气流速度,这可以降低平均气流速率并改善呼吸和发声功能[17]。在六字诀气功运动中,患者需要掌握说话前吸入的空气量,并学习如何在说话时控制它,反复吸气和呼气训练可以促进吸气和呼气之间的切换,以获得相当的协调性和运动精度[12]。六字诀通过练习同步发音来调整呼吸的起伏,反复的吸气和呼气训练,可以增加横膈膜运动范围[18]。研究表明六字诀与常规言语治疗相结合,改善了呼吸控制能力和发音功能[19-20]。六字诀训练不仅增加了呼吸支持和声门闭合,而且同时诱导呼吸系统和发声系统协调,提高发声能力[21]。脑卒中后构音障碍患者通过练习六字诀训练克服言语困难,提高呼吸控制能力,加强面部和口腔肌肉组织,并改善口腔和舌头的运动[22]。本研究采用六字诀训练主要是通过调整呼吸与发音,进而改善患者发音的能力。

俞穴和募穴均为脏腑、经脉之气输注、聚集的部位,两者共同调节脏腑经络的虚实盛衰、平衡人体气血阴阳[23-24]。心俞为心气汇聚之处,有养血宁心、安神定惊之效;心之募巨阙穴,有理气安神的作用,两者配合可平衡人体一身之气血阴阳,协调五脏神的安稳和不足[25]。本研究采用揿针针刺心俞、巨阙穴调整心脏功能,心气充足,进而有利于患者发音。

本研究设计2周的训练时间,一方面考虑到住院时间的影响,另一方面训练主要是指导患者掌握正确的六字诀训练,因此嘱患者在出院之后依然保持练习六字诀训练。在练习六字诀的同时看具体如何发音的视频,则类似于言语表象疗法,其是患者接收视觉刺激和听觉刺激后,同时表象目标音的运动轨迹及语音的双重机制的表象方式,以此更好地引导患者正确的发音[26]。

综上所述,六字诀主要通过六个字口型的练习,有针对性的练习呼吸能力与不同部位的发音能力,改善构音障碍,另外通过呼吸导引,疏通经络,培补元气,调和脏腑阴阳。俞募配穴主要是基于中医传统理论认为心开窍于舌,而构音的主要部位在于舌的运动,言语的输出在于心的精神意识和思维,心主神明,语言为心灵的体现,所以通过调理心而改善构音障碍,这两种方法针对不同的部位,因此结合效果会更好,这也是本研究的创新之处。