腮腺良性肿瘤术式及切口选择研究进展

聂廷洪 张碧荷 高丽荣

1 天津市宝坻区人民医院 天津医科大学宝坻临床学院口腔科 301800; 2 北京大学口腔医学院口腔颌面外科

唾液腺肿瘤是口腔颌面部常见的一种肿瘤,占头颈部肿瘤的3%～10%,临床上腮腺肿瘤约占唾液腺肿瘤的80%,且以良性为主,占75%～80%,其中常见有多形性腺瘤和腺淋巴瘤[1]。手术切除是临床上腮腺肿瘤的主要治疗方式。随着医疗技术的发展,尤其功能性外科、微创外科的技术进步以及患者对美学和功能需求的提升,如何行腮腺手术术式及切口选择及改进,预防和减少手术并发症,提高患者术后生活质量,成为医生和患者共同关注的问题。

1 腮腺肿瘤术式

1.1 剜除术 早在1823年Bernard 首次报道了“剜除术”术式。由于对面神经区域解剖及肿瘤生物学特性认识尚不充分,这种循肿瘤包膜剥离的术式早期在临床上被大量使用。随着临床应用数量的增加,该术式弊端也逐渐呈现,研究表明其术后良性肿瘤复发率可达14.3%[2]。由于该术式不能完整切除肿瘤包膜或保证切缘阴性[3],术后复发率较高,目前这种术式临床上已不再使用,见图1a。

1.2 腮腺全叶或浅叶切除术 20 世纪中期,随着对腮腺肿瘤生物学特性以及对腮腺术区解剖结构的进一步认识,临床学者发现单纯的“剜除术”其术后肿瘤复发率较高,影响手术效果。为降低肿瘤术后复发,人们尝试通过扩大手术切除的范围来解决,如不保留面神经的腮腺全叶切除(见图1b)或保留面神经的腮腺浅叶切除(见图1c)。这类手术方式也确实使得腮腺肿瘤术后的复发率大幅降低,据报道其复发率下降至1.4%～2.8%[2]。但由于手术范围大,术后面神经功能障碍、Frey’s综合症、涎瘘、面部瘢痕畸形等并发症的发生率也较高[4]。

1.3 腮腺部分切除术 20世纪后期,随着保留性功能性外科理念的提出,腮腺良性肿瘤切除术中是否应该彻底解剖分离面神经,是否需要将腮腺浅叶或腮腺全叶切除,成为大量学者关注的问题。有学者建议对一些体积较小的良性肿瘤或低级别恶性肿瘤行小范围切除,即腮腺部分切除或腮腺区域性切除(见图1d)。其要求在保证肿物彻底切除的前提下,保护好面神经,尽可能保留周围正常腺体组织,以期保存腮腺功能[5]。腮腺部分切除术仅解剖分离与肿瘤关系密切的面神经,在肿物周围 1.0～2.0cm 的正常腺体组织内彻底切除肿瘤,其虽是相对保守的一种手术,但与传统腮腺浅叶切除术相比,手术时间短[6],术后肿物复发率没有明显区别,面神经损伤显著减少,而且减少了术区过多腺体组织摘除形成的面部塌陷畸形,保留了腺体唾液分泌功能[7]。

1.4 包膜外切除术 随着医疗技术的发展,微创技术理念逐渐进入临床,1979 年 Gleave等[8]对腮腺部分切除术技术进行改良,提出了新的术式包膜外切除术(见图1e)。该术式仅切除肿瘤及其包膜外2～3mm范围的腺体组织[9],同时手术操作中,直奔肿瘤,无须解剖分离面神经,降低了面神经暴露损伤的风险。与传统腮腺浅叶切除相比,包膜外切除术不仅降低了术后并发症面瘫、Frey’s综合征、手术部位凹陷等风险,而且术后肿瘤复发率无明显增高,术后整体预后更好[9]。故近年来在临床上深受术者青睐,尤其是包膜完整,直径<4cm,位于腮腺浅叶的良性肿瘤[10]。

1.5 聚焦肿瘤外切除术 目前临床上腮腺良性肿瘤首选术式为腮腺部分切除术和包膜外切除术,但其在术后复发率、并发症等多方面仍存有一定争议[11],而且术中切除的肿瘤包膜是否完整及肿瘤性质的良恶性等用肉眼难以判定。相关学者通过对多形性腺瘤的连续切片观察发现该肿瘤具有包膜厚度不均或不连续,或有包膜外延伸,伪足、卫星结节的特点[3,12],研究还发现从肿物包膜到卫星结节外周的距离大部分在1cm以内[13]。此外,卫星结节在直径>4cm 的肿瘤中比较常见,且卫星结节与原发肿瘤包膜间的距离也最大[14]。基于此,有学者就提出了聚焦肿瘤外切除术的新术式,该术式是将肿瘤包膜外 5～10mm界定为扩大切除的最小安全范围(见图1f)。因此,聚焦肿瘤外切除术相比于包膜外切除术,手术切除范围更安全有保障;相比于腮腺部分切除术则能更多地保留正常腺体组织,可作为临床腮腺肿瘤手术术式的一种选择[15]。

临床上腮腺肿瘤的切除方式往往需根据术前辅助检查所获得的肿瘤部位、大小及可能性质决定。腮腺全叶切除术主要适用于体积较大且累及腮腺全叶或位于腮腺深叶的良性肿瘤或恶性肿瘤。腮腺浅叶切除术适用体积较大且位于腮腺浅叶的良性肿瘤或低度恶性肿瘤。包膜外切除术则适用于一些体积较小,边界较清,与周围组织无粘连活动度好的良性肿瘤,如腺淋巴瘤。聚焦肿瘤外切除术、腮腺浅叶部分切除术,适用于体积不大,边界尚清的良性肿瘤,如多形性腺瘤;对一些位置表浅、体积尚小、低度恶性肿瘤需审慎使用,且术后应定期随访复查[16],以了解临床远期效果。

2 腮腺肿瘤手术切口

腮腺肿瘤术式不同则切口设计可能也不同。如何在保证术后临床效果的同时,保留患者术区的功能和外形美观等研究焦点促使腮腺肿瘤切口设计不断地演变,目前临床上使用的切口设计总结如下。

2.1 传统经典“S“形切口 1941 年,Bailey 对学者Blair 提出的耳前“反 L形”切口进行改良,通过添加颈部和颌后区切口,形成了目前临床常用的经典“S”形切口,也称改良Blair切口[17]。该切口自耳轮角附近沿耳前褶皱向后下绕过耳垂、下颌角,平下颌下缘下1.5～2cm延伸向前(见图2a)。该切口暴露范围广,可暴露整个腮腺及周边区域,术野清楚,便于操作,临床应用广泛,被视为腮腺肿瘤手术的经典切口。另外术者还可根据手术需要对切口走形进行适当调整,以暴露颈部等区域重要解剖结构[18]。该切口虽术野暴露清楚,但其瘢痕较长,影响美观。此外,术后术区感觉麻木、涎瘘、Frey’s综合征等并发症的发生率也较高[19]。

2.2 耳前—耳后发际内切口(改良的“N”形切口) 1984 年,Appiani等[20]将经典“S”形切口的颌后下部分向后上反折于发际内,形成耳前—耳后发际内切口。该切口自耳轮角附近,沿耳屏前皱褶向下绕过耳垂向后上,沿耳郭后皮肤褶皱外3～5mm向后上走行至枕部发际水平,再沿发际线内侧0.5～1.0cm向后延伸4～6cm,最后止于颈上部,形似“N”[18](见图2b)。相关研究报道该切口术野暴露范围、术后并发症发生率与经典“S”形切口相比无统计学差异[21],可适用于腮腺任何部位的肿瘤切除。与经典“S”形切口相比,切口后半段隐匿于发际内,瘢痕较隐蔽术后美观效果佳。切口位置由于相对靠后,术中常选择顺行法解剖面神经,术后即刻面神经功能运动障碍的发生率也较低[22]。该切口缺点是切口长且曲折,翻瓣范围大,损伤大,术中不能灵活调整或变化切口[23]。

2.3 耳后发际内切口 耳后发际内切口仅选择性地保留了耳前—耳后发际内切口的耳后部分,即从耳后沟的下端开始,沿耳郭后皮肤褶皱外3～5mm向后上延伸至枕部发际,再沿发际线内侧 0.5～1.0cm 继续向后延伸(见图2c)。该切口相对靠后,对腮腺前部腺体组织暴露不足,临床上多用于肿瘤位于腮腺深叶后部或浅叶后部及尾部的病例[21]。该切口主要位于耳后及发际内,切口瘢痕较为隐蔽,美容效果好。研究表明改良耳后发际切口加下蒂胸锁乳突皮瓣在腮腺良性肿瘤切除术中具有较好的临床效果,且不会增加手术时间或引起明显的术后并发症[24]。对于大多数位于腮腺中下极区域的中小型良性腮腺肿瘤来说,耳后切口是一种可行且安全的方法。

2.4 耳前发际内切口 耳前发际内切口也称为耳屏前拐杖切口是以耳垂为起点,沿耳前皮纹向上,于耳轮角附近转向前上,于发际线内侧0.5～1.0cm向前延伸,形似“拐杖”[18](见图2d)。该切口主要位于耳前区,术野范围较为局限,但对于腮腺浅叶前部或上方且肿瘤位于耳垂水平以上的良性肿瘤病例是可行的[25]。术中手术术野主要涉及面神经的颧支和颞支,应注意解剖分离及保护。该切口位于耳前褶皱并隐蔽于耳前发际内,术后美观效果好,患者可获得较高满意度。

2.5 耳前—耳后切口 耳前—耳后切口是近些年兴起的一种美容切口,其于耳轮角下沿耳前皱褶向下绕过耳垂,在耳郭后皮肤褶皱外 3～5mm向上走行约止于耳郭后中点,形似“V”(见图2e)。术者可根据肿瘤的部位和大小灵活调节耳前和耳后切口长度和形态[18-19],若术中暴露范围不足可通过增加耳前、耳后发际内切口及颈部切口以满足手术需要。近年来,因其切口短小、瘢痕隐蔽在临床上深受女性患者青睐。其主要适用于耳周附近、腮腺浅叶后部和尾部中小体积的良性肿瘤。临床证实该切口也不会增加与腮腺切除术相关的并发症发病率[26];但是单纯耳前—耳后切口可提供的术野较为局限,只有经验及技能丰富的术者才能灵活应用,否则会相应增加手术时间。

2.6 颌后切口 颌后切口仅保留了经典“S”形切口的颌下部分,其自耳垂水平,向下绕过下颌角,平下颌下缘下1.5～2cm延伸向前(见图2f),术野中主要涉及面神经的下颌缘支及颈支,术中需注意识别保护。该切口为腮腺后下部入路,临床适用于腮腺浅叶下部和尾部的腮腺良性肿瘤[27]。单纯颌后切口创伤小,且无须过多解剖面神经,术后并发症低于传统术式,术后颌面美容效果更为理想。

临床上选用何种切口,需根据术前相关辅助检查初步判断的腮腺肿瘤位置、大小,甚至良恶性质来选择手术切口。一般选择既能顺利到达病变,又可提供良好手术视野和操作空间的切口。如从美观要求出发,首选美容切口或小切口,切口越小瘢痕越小。但是切口小并不意味着微创,因切口小,术野会相对暴露不充分,术中需大量潜行分离周围组织,以及长时间的钝性牵拉,以显露术野,易对邻近组织甚或面神经造成意外损伤,引起术后组织肿胀、感染及相邻面神经损伤等并发症发生。

3 内镜辅助下腮腺肿瘤切除

随着内镜技术在其他相关学科应用的成熟,口腔颌面外科手术也逐渐开始应用内镜技术。目前内镜辅助下腮腺肿物切除术采用小切口下腮腺部分切除术和包膜外切除术,其具体切口位置和设计主要取决于肿瘤位置,一般选择在耳后沟、发际内等隐蔽区域设计 1～2个小切口[28],根据目前临床研究,内镜辅助下腮腺肿瘤切除术适用于腮腺浅叶前部或下部体积较小(直径≤3cm)的良性肿瘤[29],对于体积大、位置深的良性肿瘤或疑似恶性肿瘤暂不建议使用。与传统术式及切口相比,其手术切口更短小,出血量更少,并发症发生率较低,住院时间短和术后美容效果好[30]。内窥镜辅助下腮腺肿瘤切除术是传统手术方法的一种替代方法,尤其对美观要求强烈的患者。但该技术需要医师熟练掌握内镜操作技术,术前需综合评估,谨慎筛选病例。目前临床应用尚不广泛,仍需要更多病例长期观察随访来评估不同类型腮腺肿瘤之间的手术效果。

4 小结与展望

临床上腮腺肿瘤手术选择何种术式及切口,首先要根据腮腺肿瘤的部位、大小、病理学类型来考虑,其次要结合术者的专业知识和技能水平。内镜辅助下腮腺肿瘤切除是功能性外科和微创外科在腮腺肿瘤手术中的新方向、新趋势,但需严格掌握适应证。总之,无论是采用何种术式,何种切口,所有的改进和创新均应以提高手术效果,降低肿瘤术后复发率,减少术后并发症,改善患者生活质量为目的。