浅谈加强医保基金监管对财政支出影响及思考

赵冬丽

（确山县医疗保险中心，驻马店 463200）

引 言

医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。当前，医疗保险基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的方式。随着医疗技术和经济水平的发展，人们的就医需求不断增加，医保基金支出呈逐年上升的趋势，财政支出随着医保基金支出的增加而不断增加。加强对定点医药机构的监管、保障医保基金合理支出、节约医保基金、降低财政支出增速具有重要意义。因此，探讨加强医疗保险基金监管的方式、途径很有必要，希望本文的研究能够促进经济的发展和社会的和谐稳定。

一、医保基金与财政支出的关系

（一）医疗保障基金的构成

医疗保障基金包括医疗保险基金、生育保险、医疗救助。其中，医疗保险基金又由职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金、大病保险基金组成。职工基本医疗保险基金由单位缴费和个人缴费组成，近两年个人缴费部分全部划入个人账户，单位缴费部分不再划入。

城乡居民医疗保险基金由城乡居民个人缴纳的医保费、财政补助资金、城乡居民基本医疗保险利息收入构成。财政补助资金是城乡居民医疗保险基金的重要组成部分，个人缴费只占1/3，财政补助资金大约占到2/3 的比例，财政补助资金由中央、省、县三级财政配套完成。

（二）财政投入随医疗保障基金同方向增长

首先，医保待遇的提高导致医保资金需求增长。近年来，我国实施了诸多提高医保待遇的举措。在基本医保普惠的基础上，我国建立了城乡居民大病保险制度，2015 大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，其支付比例在逐步提高。大病保险由政府出资，自2012 年实施城乡居民大病保险以来，大病保险的封顶线逐步提高，支付资金也逐步增加，随之而来政府的出资额也逐步增加。

其次，医保药品目录不断扩充。自2000 年第一版药品目录出台以来，至今已公布8 版国家医保目录，从2000 年到2022 年，目录内药品从1535 个增至2967 个，且呈现逐年递增趋势。国家先后8 次进行医保药品目录的调整，将更多的药品纳入医保可报销范围内，提高了药品的总体报销比例，医保基金支出呈现逐年递增的趋势。

总体来看，随着医保待遇幅度的不断提升，医保药品目录不断扩充，医保的报销比例和范围的逐步扩大，减轻了参保人由于大病个人支付的费用负担，由此带来的医疗需求逐步释放。通常情况下医保待遇需求具有刚性，能上不能下。不断满足人们日益增长的医保待遇需求，必然导致医疗保障基金支出的逐步增长，与之相对应的财政投入也随之增长。城乡居民医保基金支出由2010 年的1187.8亿元增加到2022 年的9273.42 亿元，城乡居民筹资标准由2010 年的150 元增加到2023 年的1020 元，其中人均财政补助标准从2010 年的每人每年不低于120 元曾加到2023年的640 元[1]。可见，财政投入与医保基金同方向增长。

二、加强医疗保障基金监管的重要意义

（一）加强医保基金监管有利于保障全民健康的公共利益

保障全民健康是现代医疗卫生工作的重要目标之一，也是国家发展的必然要求。医保基金监管直接关系到医保基金的安全和使用效率，如果管理不善，医保基金将无法保障人民健康，公众的健康权益难以维护。

（二）加强医保基金监管关系着医保系统的正常运行

医疗保障各项政策对医疗卫生服务行为进行了规范和监管，如果监管不到位，就会加大医保基金超支的风险。一旦基金超支，医保系统将难以正常运行。加强医保基金监管保证医保基金的来源稳定和使用效率，能够使得医保系统为人民健康服务提供更加可靠的基础保障。

（三）加强医保基金监管能够减轻人民群众的就医负担，维护社会的和谐稳定

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，随着医保制度的改革，参保群众的报销比例逐步提高，救助范围逐步扩大，减轻了人民群众的就医负担，大大降低了人民群众因病返贫、因病致贫的概率。加强医保基金监管，合理使用医保基金，将有利于将更多的基金用于减轻人民群众就医负担上。

（四）加强医保基金监管有利于医疗卫生事业的发展

在总额控制下的DIP 按分值综合付费，拨付方法执行“月预付制”（月底提前预付，次月医保基金月拨付额）。新型综合支付方式的执行，有效控制了医疗机构基金的不合理增长，有效缓解了医共体医保费用垫付压力，使医保与医疗卫生联系得更加紧密[2]。加强医保基金监管倒逼定点医疗机构加强内部控制，合理诊疗、合理用药，规范医疗服务行为，有利于医疗卫生事业的健康发展。

（五）加强医保基金监管有利于降低财政支出的不合理增长

目前医保基金来源于个人缴费、单位缴费和政府财政补助，来源比较有限，其中城乡居民医保基金中财政补助比例占到70%左右。虽然部分地方正在积极探索建立城乡居民基本医疗保险缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构，但总体来说，医保基金对财政补助的依赖性较高。近年来，医保基金支出呈逐年上升的趋势，政府补助也随之逐年增多，然而这些增长中既有正常、合理的增长，也有基金监管不到位造成的基金浪费所带来的不合理增长。因此，加强医保基金监管、杜绝基金浪费有利于降低财政支出的不合理增长。

三、医保基金监管的现状

一是部分地方基金监管工作的推进还不够有力。二是定点医疗机构和定点药店中违规违法问题还比较突出。三是打击欺诈骗保社会宣传氛围还不浓厚[3]。四是门诊慢特病管理还不够严谨规范。五是城乡居民医保基金控费工作发展不平衡。六是信息化支撑不够有力。七是多部门联动实际效果欠佳。八是部分定点医药机构执行医保政策的意识淡漠。

四、加强医疗保障基金监管的方式、途径

（一）构建系统的基金使用监督管理体制机制

建立行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，以及医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制。社会监督是医保基金监管重要手段之一，多年来，医保基金监管缺乏社会监督，可以从以下方面着手，加强社会监督。

首先，聘请社会监督员，充实医保基金监管力量。从社会各界聘请医保基金社会监督员，可以由人大代表、政协委员、新闻媒体工作人员、执法人员，以及医药卫生领域的专家、参保职工代表、企业和基层工作者组成，建成一支关心支持医疗保障事高度责任心又有社会正义感的监督队伍。社会监督员对医保行政部门、医保经办机构及其工作人员进行监督，对各级医保经办机构、医保定点医药机构及参保人使用医保基金的行为进行监督。医保基金社会监督员可以充分发挥监督作用，当好政策宣传员、待遇监督员，在参加医保基金监管工作过程中坚持原则，大胆监督，建言献策，为医保部门提供大量客观公正的工作意见和建议，有利于参保人享受医疗保障政策的红利[4]。

其次，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度。群众的眼睛是雪亮的，群众的力量是伟大的，有人民群众参与的监管必然是高效的。各级医保部门可以对外公布电话、公众号、邮箱等多种举报渠道，举报人可以选择任何一种途径进行举报。此外，还要开发完善举报投诉管理系统，对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理。一方面，投诉举报要实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面，上级医保行政部门要及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。

（二）健全以飞行检查为突破口的医保基金监管体系

飞行检查工作是加强医保基金监管的重要手段，可以弥补其他监管方式的不足，增强监管的精准性和威慑力。通过飞行检查，可以聚焦重点领域、重点问题、重点对象，解决典型性、顽固性、复杂性和区域性问题。

数据显示，2022 年，国家医保局组织飞行检查24 组次，检查23 个省份的定点医疗机构48 家、医保经办机构23 家，查出涉嫌违法违规资金9.8 亿元。各省飞行检查定点医疗机构2756 家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9 亿元[5]。可见，飞行检查使“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但健全以飞行检查为突破口的医保基金监管体系才能织密基金监管网。一是强化多部门联动，形成合力。医保部门根据日常监管发现的问题，可以与卫生健康、市场监管、纪委、公安等部门联合进行飞行检查，通过多部门力量的参与，全方位地进行监管才能取得长期效果。二是打开思路，多种形式并举。例如，医保行政部门可以抽调系统业务骨干，也可以邀请医疗机构医疗专家参与监管，采取专项检查、交叉检查、推磨检查等形式开展飞行检查。

（三）加强医保基金的智能监控

在信息化时代，智能监控可以节省大量的人力，提高医保基金的监管效率。完善智能监控子系统的开发及应用，提高系统兼容性。通过智能审核和监控系统的应用，可以将医保基金的管理，特别是监管关口前移，可以起到“抓早抓小”“防微杜渐”的作用，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”。

（四）加大对医保领域违法行为的惩治力度

综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为。具体来说：对医保领域一般违规问题可以使用协议处理，规范定点医药机构的医疗服务行为；对于欺诈骗保，存在主观故意的单位给予行政处罚；对具体实施欺诈骗保行为的工作人员该移交纪检监察机关的移交纪检监察机关，涉嫌犯罪的移交公安机关，追究其刑事责任。

（五）加强医保系统人才队伍建设

医保基金监管复合型人才较为缺乏，专业检查能力水平有待提升，所以加强人才队伍建设显得尤为重要。人才队伍建设总体目标应着眼于建设数量充足、结构合理、专业互补、具有团队合作精神和创新意识的符合监管形势发展需要的复合型人才队伍。

第一，全面摸排工作“短板”、人才“缺口”，结合医保职能职责，精心考虑用人需求搭配，通过单位转任、公开招聘等方式，引进具有医学、财务、计算机等专业背景的人才，为医保事业发展注入新鲜血液。第二，为充分发挥专业人才优势，建立医保领域专家库，不定期和专家人才进行座谈交流，为医保工作提供方向性、专业性、综合性的技术指导和决策支撑[6]。第三，加强案例分析学习。认真研究讨论国家、省、市各类医保基金监管领域的典型案例，对案例违法违规行为特点和产生原因等方面进行详细剖析，为医保监管人员处理医保监管案件拓展思路、提供启示。第四，加强经验交流学习。加强与其他省、市、县区监管部门的沟通交流，学习借鉴兄弟单位在监管过程中的成功经验和做法，以交流促学习，以学习促提升，不断拓展监管工作思路，改进工作方式方法，优化医保基金监管水平。

（六）理顺几个关系，营造内和外顺的监管环境

一是医保部门与卫健部门之间的关系。医保部门和卫健部门作为三医联动的两大部门，在医保基金监管方面存在业务交叉情况。卫健部门作为定点医疗机构的行政主管部门，对其开展业务范围、规范其诊疗行为等方面进行监督管理。医保部门为使医保基金合理规范使用，需要卫健部门的配合和支持。二是医保行政部门与医保监管执法队伍之间的关系。医保监管执法是在医保行政部门授权之下进行的，落实医保行政法律、法规和决策部署。医保行政部门对执法队伍具有管理、监督、指导、考核的权利。三是医保监督执法与医保经办之间的关系。医保经办机构也是医保监督执法的对象之一，医保行政部门应监督经办机构履职尽责。

结 语

结合上文表述可以知道，医疗保障基金不单指医疗保险基金，还包括生育保险、医疗救助等专项基金。医疗保障基金减轻了人民群众的就医负担，是保障人民群众健康的基础。加强医保基金监管对于维护医保系统的正常运转、医疗卫生的发展、降低财政支出过快增长、维护社会和谐稳定和促进经济发展具有重要意义。各级医保部门要从构建基金监管体制机制、健全以飞行检查为突破口的医保基金监管体系、加强医保基金智能监控、加大对医保领域违法行为的惩治力度、加强医保系统人才队伍建设、理顺医保部门与卫健部门及医保经办机构之间的关系等方面入手，加强对医保基金的监管，提高医保基金的使用效率，减缓医保基金和财政支出的过快增长。通过加强医保基金的监管，维护医保基金的运行安全，促进医疗保障事业的持续健康发展，维护社会和谐稳定和经济发展。