临床护理路径对小儿先天巨结肠手术患儿疼痛评分及疾病知识掌握的影响

林玉珍 温苑明 张美雪 冯淑谊

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.019

【摘要】 目的 探讨临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）联合改良截石位在小儿先天性巨结肠术中的应用效果。方法 选取广州市妇女儿童医疗中心98例先天性巨结肠患儿，随机分为观察组与对照组，各49例。围术期观察组实施CNP，对照组实施常规护理，比较术后恢复情况、并发症发生率和护理满意度。结果 观察组疼痛评分、呼吸频率、心率、进食时间、排气时间、灌肠时间、灌肠天数、并发症发生率低于对照组，肛门功能评分、治愈率、护理满意度与知识掌握情况高于对照组（P＜0.05）。结论 CNP联合改良截石位应用于小儿先天性巨结肠手术中，能有效改善患儿肠道功能，促进躯体恢复，降低并发症发生率，安全可靠，值得临床推广。

【关键词】 临床护理路径；改良截石位；先天性巨结肠

文章编号：1672-1721（2024）03-0059-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R473.72

先天性巨结肠是结肠末端肠壁肌间神经结缺如或发育不全导致肠管持续性痉挛，引起慢性肠梗阻，肠壁肥厚而扩张，临床表现为腹胀、便秘、营养不良、消瘦等，严重影响患儿生长发育^[1]。随着我国二孩政策的开放，该病发病率逐年上升，应尽早行切除扩张结肠及无神经节细胞肠段手术，但术后易发生切口感染及小肠结肠炎等并发症，同时患儿年龄小、耐受力差，易给患儿造成心理创伤，有效的护理对提高手术效果、加快术后恢复具有重要意义。临床路径（clinical pathway，CP）起源于20世纪的美国，是在遵循医学原则的基础上针对某一特定疾病建立的一整套新型的、标准化的医疗模式与医疗程序，具有缩短住院时间，使诊疗、护理有序，提高护理质量等优点，临床已广泛采用和推广^[2]。本研究在借鉴国内外护理经验和临床护理路径相关应用基础上，采集了98例需进行腹腔镜Soave根治术的先天性巨结肠患儿的数据样本，围术期分别给予常规护理及CNP，观察护理效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3—12月广州市妇女儿童医疗中心98例小儿外科先天性巨结肠患儿，术后均病理证实，随机分为观察组与对照组，各49例。2组资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已经广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准，患儿家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：均有胎粪排出延迟、腹胀、顽固性便秘、发育迟缓、营养不良等表现；符合手术指征。

排除标准：合并恶性肿瘤；合并免疫性疾病；肝、肺、腦等器质性病变；合并心脏疾病、糖尿病、血液疾病等；合并全身急慢性感染。

1.2 护理方法

对照组围术期给予常规护理，包括知识讲解、创建温馨环境、指导饮食、监测导管等。观察组实施CNP，具体内容如下。

1.2.1 CNP建立

成立护理路径小组，由科主任、护士长、主管医师和责任护士组成，对相关人员进行临床路径相关知识培训。制定临床护理路径表，根据患儿具体病情特点合理设计每天护理路径，横轴为时间，纵轴为护理措施，以时间为顺序实施各项护理措施，实施全程、连续性护理。在护理措施下方标注护理目标和达到目标时间，已执行护理措施画“√”，未执行的画“×”，根据标识对病情变化进行记录。

1.2.2 CNP执行

医护、患儿家长各执一份临床护理路径表，责任护士严格实施表中的护理工作，如果有变动则详细记录并分析原因。每日护理服务完成后与患儿家长核对，双方确认签字，交护士长审核。患儿出院时发放满意度调查表与康复训练指导手册。

1.2.3 质量控制

责任护士为护理工作的主要实施者，护士长管理护理工作，负责观察治疗、护理情况，并对护理措施进行评估。每天坚持落实CNP以及评价分析实施效果，定期举行会议，设立现场检查员，保证研究资料的完整性、真实性、可靠性。

1.2.4 临床护理路径表

术前1～3 d，营养支持。先天性巨结肠患儿常消瘦、营养不良、身体抵抗力差，给予患儿含有丰富维生素和蛋白质的易消化食物，改善其营养状况。加强访视，避免患儿哭闹消耗体力。完善常规检查和专项检查，使用质量分数为0.9%氯化钠注射液100～150 mL/kg灌肠清便处理，确保肠道清洁^[3]，降低感染风险，若患儿出现乏力、疲劳等症状立即终止灌肠。介绍医院环境，提供安静、整洁、舒适的环境，保持病房空气流通，温湿度适宜，避免强光和噪声刺激。冬春时节注意避寒保暖，避免外邪入侵。病房内放置玩具，鼓励患儿参加感兴趣的游戏和活动，使患儿更快地适应住院生活。引导患儿合理安排日常生活，早睡早起，随时注意体温变化。进行户外活动，劳逸结合，增强身体抵抗力，避免感冒。心理疏导，缓解负性情绪，及时给予患儿表扬和鼓励，向家属介绍病情、治疗方法，告知患儿积极配合才能达到治疗效果。术前宣教，加强术前访视，讲述手术相关知识、手术流程、注意事项等，提高患儿信任度和依从性，积极配合治疗。

手术当天，鼓励患儿，安抚患儿，使患儿坚定信心。手术完成后，做好交接工作，指导体位，避开麻醉部位，让患儿充分体息。

术后1～2 d，密切监测患儿生命体征，观察面色、肛周渗液、排便、排气情况，发现异常及时汇报。术后协助患儿取蛙式仰卧位，约束下肢外展，支架撑起盖被，使会阴充分显露、通风，保持干燥。定时检查患儿手术创口和身体状况，采取平卧位姿势，约束下肢活动。定时检查胃肠减压管、导尿管是否通畅，排出物有无出血，妥善固定管道，避免脱落、牵拉、扭曲。术后切口易污染，要按时清洗肛周，保持清洁干爽，及时更换床单、被褥、衣服，防止肛周皮肤糜烂^[4]。肛门排气后可以饮水，进食高热量易消化的半流质食物。疼痛护理，转移注意力、听轻音乐等，降低患儿疼痛感，必要时遵医嘱服用镇痛药物。管道护理，患儿年龄小，对引流管缺乏保护意识，要妥善固定各个管道，维持管道通畅，定期检查有无移位、脱落、受压等情况，记录导管引流液形状、颜色等，发现异常及时处理。用药护理，引导患儿合理用药，可以加蜂蜜减少药物苦涩感，采取少量多次的喂药方法，缓解患儿抵触情绪，充分发挥药物作用。严格按医嘱服药，随时注意药物不良反应，如胃肠不适、恶心呕吐、食欲减退、头晕、倦怠、记忆力减退、思维迟钝等。预防感染，做好病房环境卫生工作，注意患儿个人卫生，保持被褥柔软、干净。引导患儿下床活动，循序渐进增加活动量，帮助患儿改善体质，提高机体抵抗力。

术后3～5 d，逐步过渡到正常饮食，遵循“饮食有节，定时定量”的原则，制定饮食计划，提供高蛋白、高维生素、无渣的饮食，比如蛋类、豆类、鱼、蔬菜、谷物和水果，少食多餐，避免高油脂、生冷、辛辣刺激等食物；避免食用红薯、土豆、糯米等胀气食物^[5]。适当增加饮水量，可食用红枣粥、栗子粥、粳米粥、瘦肉汤等，提高机体抵抗力，减少感冒、感染的发生。术后给予患儿静脉营养支持，待胃肠蠕动后方可喂养，少食多餐，经常翻身、活动，促进胃肠蠕动，辅助消化。心理护理，认真观察患儿情绪状态，建立良好的护患关系，和蔼沟通，多表扬和鼓励，通过抚摸、微笑、照顾，使患儿对医护人员充满信任感，积极主动配合家长和医生，保持愉快的心情，避免哭闹。家庭护理，树立战胜疾病的信心，让患儿积极主动地配合医生治疗。居室环境保持安静，作息时间要规律，给予患儿心理支持，鼓励患儿参加感兴趣的游戏和活动，转移注意力，放松心态^[6]。锻炼身体，增强机体免疫力，预防感染，按时按量服药，防止少服、漏服或多服，注意不良反应及处理方法。预防并发症，评估患儿身体状况及护理风险，指导患儿家属配合护理，适当的喂养，安抚情绪，观察并发症等，避免吻合口感染、肛周皮炎等并发症发生，预防小肠结肠炎，做好术前肠道准备工作，加强病情观察，补充体液和营养。术后禁止剧烈运动，避免吻合口瘘发生。引流粪便过程中，及时用质量分数为0.9%的氯化钠注射液清洗，用红外线烤灯烘干^[7]，密切观察肛周有无局部红肿、破溃等改变，每日清洁肛周，学会扩肛，逐漸恢复肛门括约肌功能，定时排便，预防感染。扩肛护理，术后2周开始扩肛，先涂抹润滑油，从最小号扩肛器开始，扩肛至感觉到阻力或有少量出血。术后第1个月每天需进行扩肛，术后2个月改为 3次/2 d，术后3个月改为 1次/4 d，递减式扩肛，直至肠吻合瘢痕软化平整，排便成形^[8]。

出院前1 天进行出院指导，出院后继续遵医嘱服药，定期复查腹部彩超，注意休息，病情发生变化及时就诊。保证患儿饮食卫生、安全，勤剪指甲，饭前饭后洗手。气温改变及时增减衣物，积极开展户外锻炼避免感冒，降低感染概率。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标及评价标准如下。（1）治疗效果包括疼痛评分、治愈率、呼吸频率、心率等。疼痛数字化评估量表（numeric rating scales，NRS）评分，无痛为0分，轻微疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～9分，剧痛为10分。健康知识掌握情况，采用自拟量表评估，总分100分，分为掌握（＞80分）、部分掌握（60～80分）和未掌握（＜60分）3个等级，分数越高表明掌握程度越好。（2）恢复情况包括进食时间、排气时间、住院时间、灌肠时间、灌肠天数和肛门功能评分。肛门功能评分，评价排便次数、腹胀、大便失禁，得分范围为0～8分，得分越高表明肛门功能越好。（3）并发症发生情况，包括肛周皮炎、吻合口感染、肠梗阻、吻合口瘘、小结肠炎等。（4）护理满意度。自拟护理满意度调查表，分为非常满意、一般满意和不满意3个等级，总满意度=（非常满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患儿恢复情况比较

观察组进食时间、排气时间、灌肠时间、灌肠天数均少于对照组，肛门功能评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患儿治疗效果比较

观察组疼痛评分、呼吸频率、心率均低于对照组，知识掌握情况、治愈率高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 2组患儿并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 2组患儿护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

先天性巨结肠是小儿常见的先天性肠道发育畸形，男性发病率高于女性^[9]。外科手术是最为有效的治疗方法，但是术后吻合口感染、肛周皮炎感染发生率较高，影响患儿恢复，规范的护理有助于提高患儿术后治疗效果。

CNP是针对某一单病种的诊断、治疗与康复护理的标准化诊疗模式，是一种跨学科、综合性、深化整体的护理模式。该护理模式在特定的时间范围内实施特定的护理内容，使护理活动标准化和程序化，能够有效指导护理人员有预见性地、积极主动地开展护理工作，加强医护人员之间的合作，持续改进护理措施，提高护理工作质量，促进患者康复，合理应用医疗资源^[10]。（1）CNP知识教育使家长对疾病更加了解，家长知识掌握程度越高越能更好地配合治疗护理工作，有效促进患儿康复^[11]。（2）饮食护理。术前给予配方奶粉、葡萄糖液，增强患儿抗病能力，降低感染风险。（3）心理护理。患儿年龄小，耐受性差，对刺激敏感，合作性差，尊重关爱患儿，及时给予患儿心理疏导，提高患儿治疗依从性，促进患儿早日康复。（4）体位护理、扩肛护理、管道护理等，维持会阴干燥，维持管道清洁通畅，降低感染风险^[12]。（5）术后肛周处理。放置橡胶引流管，可避免创面及肛周污染。定期用质量分数为0.9%的氯化钠注射液清洁，预防肛周皮炎发生，观察组患儿的并发症发生率明显低于对照组。（6）术后排气减压，滞留肛门管排便。愈合前避免扩肛和灌肠，待肠管恢复收缩蠕动功能，给予开塞露帮助排便，增加肠管收缩能力。（7）预防小肠结肠炎发生，及时清理肛周皮肤，以防皮肤潮红、溃烂。观察腹胀情况，进行持续有效的扩肛。（8）CNP中医患沟通顺畅，关系融洽，减少了医患纠纷，提高了护理效果，提高治愈率。

本研究显示，观察组疼痛评分、呼吸频率、心率、进食时间、排气时间、灌肠时间、灌肠天数、并发症发生率低于对照组，肛门功能评分、治愈率、护理满意度与知识掌握情况高于对照组（P＜0.05）。表明CNP有助于促进患儿术后恢复，减少肛周皮炎等并发症的发生，改善预后，提高了患儿的治疗依从性、配合度，促进患儿康复，有效减少或避免医疗纠纷，保障医疗工作顺利开展。

综上所述，CNP联合改良截石位在先天性巨结肠患儿术后护理，可提高患儿的治疗依从性，有效减少并发症，减轻患儿疼痛感，提高肛门功能恢复效果，加快术后恢复，值得临床推广。

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（编辑：郭晓添）

作者简介：林玉珍，女，本科，主管护师。