DRG付费改革对佛山市某区公立医院肺炎住院患者医疗质量的影响

郭佳瑜，应晓华

复旦大学公共卫生学院，上海，200032

2021年国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,要求在2025年底基本实现病种、医保基金全覆盖。根据国家医疗保障局2019年发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》,按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups,DRG)付费是以病例为基础数据源,病例的诊断和(或)操作为病例组合的基本依据,综合考虑病例的个体特征,如年龄、主要疾病、并发症和伴随症,将临床结果相近、费用消耗相似的病例通过聚类法分到同一个DRG组进行付费的支付方式。根据原国家卫生和计划生育委员会于2016年发布的《医疗质量管理办法》,医疗质量是反映现有医疗条件下,医疗机构及医务人员在临床诊断及治疗过程中,按照职业道德及诊疗规范要求,给予患者医疗照顾的程度,是医院生存和发展的生命线,也是评估医院整体水平的重要指标。深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节,但在控制医疗费用的过程中,可能对医疗质量产生一定的影响。因此,需要进一步研究DRG付费改革在控制医疗费用的同时,对医疗质量有何影响。

目前,国内外关于DRG付费对医疗质量的影响并没有统一的结论。DRG付费应用初期,美国和欧洲国家出现大量关于其对医疗质量影响的研究,其中,选择典型病种进行分析是较为常见的方法。如美国Rand公司受医疗保险金(CMS)委托研究DRG政策实施对医保住院患者医疗质量的影响,选取急性心肌梗死等6种常见病,发现DRG政策实施后患者30天和180天死亡率、再入院率以及出院后在护理中心的住院天数均没有发生变化,患者平均住院天数减少约1.5天,但患者在不稳定的情况下出院的可能性增加,说明DRG政策对医疗质量的影响存在不确定性[1]。一项针对美国老年充血性心力衰竭患者的研究发现,DRG政策实施降低了患者30天内再入院率,在一定程度上改善了医疗质量[2]。也有研究表明DRG付费会使患者住院时间减少、护理强度降低[3]。澳大利亚等国家的类似研究均没有得到一致的结论[4]。国内许多DRG试点城市均有相关的研究,同样没有得到一致的结论。一项北京DRG付费改革试点效应的研究以急性心肌梗死为例,发现DRG付费方式改革中没有专门的机制来提高医疗质量[5]。沈阳市在实施DRG付费政策后总床日数下降幅度为9.2%[6]。浙江省某三甲综合医院在DRG付费改革后15日再入院率由3.23%下降为2.31%[7]。总体而言,不同国家或地区DRG政策的实施对医疗质量的影响异质性较大,针对具体地区DRG政策实施效果进行研究能更好地为在全国层面开展DRG支付方式改革提供经验。

佛山市是我国第一批开始试行DRG付费改革的城市之一,于2018年1月1日起开始对全市定点医疗机构试行医保区域总额预算下的DRG付费方式改革,具有较为成熟的DRG政策改革经验和代表性。本文将采取病种质量评价法,对该市试行DRG政策改革对医疗质量的影响进行研究。肺炎是导致中老年人因感染住院和死亡的主要原因之一。作为常见的住院病种,肺炎病例覆盖率高,具有较高的并发症发生率,也造成了巨大的临床和经济负担[8-9]。因此本文以佛山市某区的15家二级及以上公立医院为对象,选择肺炎作为典型病种,通过评估肺炎住院患者医疗质量评价指标的变化,探究DRG付费改革政策的试行对该区公立医院医疗质量的影响,为其他试点城市改革提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取佛山市某区实施DRG付费改革的所有二级和三级公立医院,共15家,其中二级公立医院9家,三级公立医院6家,对其住院患者进行研究。为排除重大突发公共卫生事件对研究结果的影响,仅对样本医院2017-2019年3年的患者病案首页数据进行收集。纳入标准:在2017年1月1日-2019年12月31日期间曾在这15家医院就诊的住院患者;根据其病案首页的就诊记录筛选主要诊断和次要诊断中含肺炎的患者,肺炎根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》(ICD-10)中的编码为J10-18进行选取。排除标准:就诊记录有缺失的患者;仅有检查记录的自主出院患者。最终纳入肺炎住院患者20715人。

1.2 指标选取

医疗质量评价指标一般采取能反映特定病种特点的临床性指标或适用于大多数病种且更容易获得的普适性指标[10-13]。国外研究主要采用入院30天内死亡率、出院30天内再入院率、急诊科使用情况等[10]。由于病例信息系统有所差异,国内研究多采取简单的死亡率、危重病人抢救率、治愈好转率、病床使用率等指标[11]。Khushalani等对美国1259家医疗机构进行效率评价时选取的医疗质量评价指标包含出院30天内死亡率和30天内再入院率等[12]。Unruh等则采用了出院30天内再入院率、病人并发症发生率综合值、住院病人死亡率综合值等指标进行分析[13]。基于文献研究和数据的可获得性,选择肺炎患者出院30天内再入院率、院内死亡率以及患者术后并发症发生率作为医疗质量评价指标。其中院内死亡率根据患者病案首页诊疗情况中的“离院方式”进行计算,患者离院方式为“死亡”时赋值为1,其他为0。

1.3 研究方法

以佛山市DRG付费改革政策实施的2018年1月为干预点,收集改革前(2017年1-12月)和改革后(2018年1月-2019年12月)两个阶段15家样本医院肺炎住院患者的月度数据,包括再入院情况、并发症发生情况以及死亡情况,将肺炎住院患者按照医保类型分为参加佛山市基本医疗保险的患者(以下简称“医保患者”)与没有参加佛山市基本医疗保险的患者(以下简称“自费患者”),自费患者的费用结算不涉及报销或以参保地政策为准,而不受佛山市DRG政策的影响[1-4]。因此以医保患者为实验组,自费患者为对照组,假设两组受到了混杂因素的相同影响,以更好地处理政策实施期间其他相关政策的影响。

双组间断时间序列分析(interrupted time series analysis, ITSA)常用于评估某个事件或干预措施对时间序列数据的影响,在公共卫生、社会科学、经济学等领域广泛应用,适用于评估政策变化、健康干预措施等的影响[14-15]。以月为单位对数据进行双组间断时间序列分析[14-15],模型公式如下:

Y=β0+β1Tt+β2Xt+β3XtTt+β4Z+β5ZTt+β6ZXt+β7ZXtTt+εt

其中,Y为因变量,指3个医疗质量评价指标;β0为基线值,即DRG政策实施前观察期内Y的初始水平;β1为基线斜率估计值,代表政策实施前对照组Y随时间t的变化趋势;β2为干预时对照组水平变化的估计值,反映了政策实施带来的瞬时效应;β3为DRG政策实施后对照组变化趋势估计值的改变量,反映政策实施带来的持续效应;Tt是从研究开始至研究结束的时间变量,取值为[0,35]间的整数;Xt是表示政策是否实施的哑变量,政策实施前赋值为0,政策实施后赋值为1;XtTt是政策实施后表示第t个时间点的连续性变量;Z为哑变量,表示组别,实验组取值为1,对照组取值为0;β4表示为政策实施前对照组和实验组截距项的差异;β5表示政策实施前对照组和处理组斜率的差异;β6表示干预时对照组和实验组水平改变量的差异;β7为干预后对照组和实验组斜率的差异;εt为误差项。其中β4-β7反映了观察期内对照组和实验组之间的差异,是本研究模型主要关注的参数。

1.4 统计学方法

采用Stata 17.0进行双组间断时间序列分析,通过斜率变量和表示即刻效果的参数变化定量评价DRG政策实施后对样本医院医保患者和自费患者的影响差异,从而探究DRG支付方式改革对佛山市该区公立医院医疗质量的影响。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

研究共纳入20715名肺炎住院患者。研究结果显示,观察期内15家样本医院总体医保患者和自费患者人数变化稳定,改革前医保患者人数为14.77万人,自费患者人数为20.64万人;改革后医保患者为14.86万人,自费患者21.02万人。在肺炎住院患者中,改革前医保患者人数为1.05万人,自费患者人数为1.55万人;改革后医保患者人数为1.50万人,自费患者人数为1.70万人。两组患者人数变化趋势相近,且男性患者人数占比均在45%左右,参保结构较为一致。见表1。

表1 改革前后样本医院肺炎住院患者总体情况

2.2 DRG付费改革政策对肺炎住院医保患者和自费患者30天内再入院率的影响

从时间序列分析的结果可以看出,在DRG政策实施前,医保组和自费组30天再入院率没有明显差异(β4=0.084,β5=-0.043,P>0.1),两组具有可比性。DRG政策实施时,医保患者与自费患者相比30天内再入院率没有显著差异(β6=0.485,P=0.387)。DRG政策实施前后,自费患者(β5=-0.043,P=0.562)与医保患者(β7=0.080,P=0.301)30天内再入院率变化斜率差异都不显著。见表2。

表2 DRG政策实施后两组肺炎住院患者各指标间断时间序列分析结果

2.3 DRG政策对肺炎住院医保患者和自费患者院内死亡率的影响

从时间序列分析的结果来看,在DRG政策实施前,医保组和自费组院内死亡率没有明显差异(β4=0.192,β5=0.002,P>0.1)。在DRG政策实施时医保患者与自费患者相比院内死亡率差异不大(β6=0.234,P=0.247)。DRG政策实施前后自费组(β5=0.002,P=0.935)和医保组患者(β7=-0.004,P=0.850)院内死亡率变化斜率差异均无统计学意义。见表2。

2.4 DRG政策对肺炎住院医保患者和自费患者术后并发症发生率的影响

从时间序列的结果来看,在DRG政策实施前,医保组和自费组术后并发症发生率初始值没有显著差异(β4=0.074,P=0.324),术后并发症发生率变化趋势有显著差异(β5=0.031,P=0.047)。在DRG政策实施时,医保患者相较自费患者并发症发生率变化较大(β6=0.472,P=0.077);DRG政策实施后,医保患者术后并发症发生率呈上升趋势,但与自费患者相比没有显著差异(β7=-0.018,P=0.446)。见表2。

3 讨论

3.1 2017-2019年佛山市该区DRG政策对样本医院肺炎住院患者医疗质量无显著影响

在对自费患者和医保患者30天内再入院率和院内死亡率进行双组时间序列分析时,对照组和实验组在DRG政策改革前没有显著差异,具有可比性,但进一步分析政策实施后实验组与对照组结果变量的瞬时效应和趋势效应变化,差异并不显著;在对两组肺炎患者术后并发症发生率进行双组时间序列分析时,DRG政策的实施使得自费患者和医保患者术后并发症发生率水平均上升,并均以递增的趋势上涨,且医保组与自费组之间有显著差异,但由于实验组和对照组在政策实施前的变化趋势就已经具有明显的差异,难以说明医保组肺炎患者并发症发生率的上升是受到DRG政策的影响。因此,在本文的研究期内,该地区DRG政策的实施并未对样本医院肺炎患者医疗质量产生显著影响。Mohsen等对DRG政策实施效果进行系统综述,发现DRG政策在不同类型的医疗保健系统中具有不同的结果,但总体而言,DRG政策实施会降低医疗服务强度和患者住院时间[16]。一项针对中国中山市DRG政策效应的研究采用双重差分的方法,以急性心肌梗死患者为主要样本,发现DRG支付方式改革对于成本控制产生积极影响,但对于医疗质量的影响与本文研究结论相似[17]。关于DRG政策对医疗质量的影响研究并未得出具有统计学意义的结果,可能有两方面原因,一是佛山市在政策试行一年后才被正式确定为DRG付费的试点城市,试运行期间存在政策的实施力度不够,没有实质性的奖惩措施激励的情况,进行医保结算时可能有的医院并未完全按照DRG付费的方法进行支付。二是本文研究的政策实施时间较短,除了医保支付方式,医疗质量还受到医疗机构的管理手段、医生的水平、临床路径的实施、疾病严重程度等因素的影响,而支付方式改革在短时间内对医疗质量的影响可能并不明显。本文虽纳入了正式试点后一年的数据,但政策实施后的效应可能存在滞后性,因此本文并未检测到具有统计学意义的变化。从目前佛山市实际情况来看,其DRG付费改革提前三年完成国家试点“四个全覆盖”目标,在医保改革方面多年处于全国领先水平,因此,还需要进一步根据数据的可获得性对现在佛山市医院医疗质量进行研究。

3.2 DRG政策实施可能对样本医院病案首页数据质量产生影响

从双组时间序列分析结果来看,医保患者术后并发症发生率在DRG政策实施后显著上升,与此同时自费患者术后并发症发生率也有所上升,由于改革前两组人群该指标变化趋势即不相同,无法判断2018年之后并发症发生率的变化是政策的实施所产生的的影响,但结合相关研究推测,改革后实验组和对照组并发症发生率均上升的原因可能来自于医院病案首页数据质量的改善。

住院病案首页信息是医院信息系统的重要数据库,是医疗保险支付体制改革费用核算的主要信息来源,也是评价医院临床能力及医疗质量的主要依据。DRG政策在医院运行时依赖于病案首页的数据采集,2016年,原国家卫生计生委印发了《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知》,对住院病案首页有关项目的填写方法、质量管理与控制指标进行了详细说明。有研究表明,病案首页质量的优劣直接影响着DRG的实施效果[18]。同时,加大DRG政策宣传力度及相关人员培训、规范诊断库标准等有利于持续改进病案首页填写质量[19]。可以推测,2017年佛山市对于医院病案首页的质量管理还未完全规范化,DRG政策改革前,医院可能存在对于并发症的记录不够规范,数据有误差的情况,而DRG政策改革的实施也同时加速了病案首页数据质量的改善,因此在政策实施后的研究期间,不仅在实验组中并发症发生率出现了增长,这一变化也在对照组中有所体现。由此可见,DRG政策的实施与医院病案首页数据质量监管之间可以起到相互促进的作用。这一点在后续开展的国家医院质量和公立医院绩效考核中也有所应证。2019年1月,国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,拉开公立医院“国考”序幕。2020年首次将住院病案首页数据应用于三级公立医院绩效考核,佛山市公立医院在历次“国考”中均取得不错的成绩,2022年佛山市共4家医院获得A等级,10家医院获得B等级。可以看出,DRG政策的实施在一定程度上有助于病案首页数据质量的提升,加速医疗领域信息化进程。加强对医院信息系统数据的可靠性与准确性的把控与监管也有利于今后对于医院医疗质量进行更加深入的研究,提高研究的质量。