基于临床及超声特征列线图模型诊断淋巴瘤

宋奕薇，李曼熙，李 阳，鹿 麟，张琳琳，付 尧，王 薇，林中跃，宋 宇

（大连医科大学附属第二医院超声科，辽宁 大连 116023）

淋巴瘤为免疫应答过程中淋巴细胞过度增殖分化引发的恶性肿瘤［1］，早期表现为无痛性淋巴结肿大；及时明确肿大淋巴结性质具有重要临床意义。常规超声为浅表淋巴结的首选影像学检查方法，但显示其内部细节欠清［2-3］。常规超声造影（conventional contrastenhanced ultrasound，C-CEUS）可动态反映淋巴结内微血管走向与分布；高帧频超声造影（high-frame-rate contrast-enhanced ultrasound，H-CEUS）在此基础上进一步提高了时间分辨率，能获取更多动脉期信息、更清晰地显示淋巴结内微循环［4］。本研究观察基于临床及超声特征列线图模型诊断淋巴瘤的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2021 年9 月—2023 年2月176 例于大连医科大学附属第二医院因检出浅表淋巴结肿大而疑诊淋巴瘤患者资料，根据病理结果将其分为2 组：淋巴瘤组90 例，男53 例、女37 例，年龄26～89 岁、平均（62.8±13.1）岁，含40 例侵袭性淋巴瘤（侵袭亚组）及50 例非侵袭性淋巴瘤（非侵袭亚组）；非淋巴瘤组86 例，男36 例、女50 例，年龄19～87 岁、平均（54.1±16.3）岁，包括淋巴结反应性增生42 例、淋巴结转移36 例及淋巴结结核8 例。排除标准：CEUS 禁忌证；严重肝、肾、心功能障碍；临床及超声资料不完整。本研究经院伦理委员会批准（大医二院伦快审2023第207 号）；检查前患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Mindray Eagus R9 型超声诊断仪、频率3～11 MHz 的L9 型探头，设机械指数为1.4。嘱患者仰卧，由2 名具有5年以上工作经验的超声科医师（医师1、2）以常规超声扫查目标淋巴结，记录淋巴结边界、形态、淋巴门回声、皮质条状/网状高回声、钙化及血流信号等；之后切换造影模式，选取显示淋巴门回声、血流信号丰富或门型血流信号明显的最大径线切面行H-CEUS（≥39 帧/秒），经肘静脉团注2.4 ml 声诺维（Bracco）及5 ml 0.9%生理盐水后动态观察60 s 并以DICOM 格式储存；20 min 后切换模式行C-CEUS，步骤、参数值同上。见图1。

图1 患者男，45 岁，滤泡型淋巴瘤 A.二维声像图示腋窝淋巴结皮质条网状回声（箭）；B.CDFI 示门型血流

1.3 图像分析 由医师1、2 共同阅片，意见不一时由具有10 年工作经验的另一超声科医师协助判断；观察H-CEUS、C-CEUS 淋巴结强化方式及H-CEUS 强化程度（图2）：强化方式包括“离心烟花”样增强（造影剂由中心向外周呈放射状且多点同时增强）或其他增强模式（离心性、向心性及混合性），强化程度包括均匀、不均匀及无强化。

图2 患者男，70 岁，弥漫大B 细胞淋巴瘤 A～D.H-CEUS 图示注入造影剂9 s 后淋巴结中心开始增强（A，箭），12 s 时由中心向外周呈放射状多点同时增强，似“烟花”样（B），14 s 时“离心烟花”样增强更明显（C），20 s 时淋巴结内呈均匀增强（D）

1.4 统计学分析 采用SPSS 27.0 统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，行独立样本t检验；以频数表示计数资料，行χ2检验或Fisher 精确概率法。将组间差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic 回归分析，筛选淋巴瘤的独立危险因素并以之构建列线图模型；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）评估不同超声方法及列线图模型诊断淋巴瘤的效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间比较 淋巴瘤与非淋巴瘤患者年龄、皮质条状/网状高回声、钙化及H-CEUS 强化方式差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 176 例凝诊淋巴瘤患者临床及超声资料比较

2.2 亚组间比较 淋巴瘤组内侵袭亚组与非侵袭亚组H-CEUS 强化程度差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 90 例淋巴瘤患者临床及超声资料比较

2.3 多因素logistic 回归分析 将组间差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic 回归分析，结果显示年龄＞59 岁、皮质条状/网状高回声及H-CEUS“离心烟花”样增强均为淋巴瘤的独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 多因素logistic 回归分析结果显示淋巴瘤独立危险因素

2.4 诊断效能 以59 岁为最佳截断值，其诊断淋巴瘤的敏感度、特异度、准确率及AUC 分别为67.78%、58.10%、63.06%及0.630。根据皮质条状/网状高回声诊断淋巴瘤的敏感度、特异度、准确率及AUC 分别为73.33%、58.10%、65.91% 及0.657；以H-CEUS“离心烟花”样增强诊断分别为77.78%、69.80%、73.86%及0.738。常规超声、C-CEUS 及H-CEUS 列线图模型评估淋巴瘤的AUC 分别为0.657、0.540 及0.738。

2.5 构建列线图模型 基于上述独立危险因素构建的列线图模型预测淋巴瘤的敏感度、特异度、准确率及AUC 分别为74.44%、91.91%、83.00% 及0.844。见图3。

图3 预测淋巴瘤的列线图模型（A）及ROC 曲线（B）

3 讨论

及时诊断可疑淋巴瘤患者并明确其分型至关重要。淋巴瘤分为霍奇金与非霍奇金淋巴瘤，后者发生率较高，又可进一步分为惰性与侵袭性淋巴瘤［5］。惰性淋巴瘤进展缓慢，对放射/化学治疗敏感，部分分型甚至无需治疗［6］；而侵袭性淋巴瘤恶性程度高，易发生远处转移并产生耐药性［7］。

既往研究［8］发现，年龄＞70 岁的非侵袭性、年龄＞65 岁的侵袭性淋巴瘤患者疾病控制率及5 年生存率均显著下降。本研究结果显示，淋巴瘤患者年龄高于非淋巴瘤患者；以59 岁为最佳截断值，其AUC 为0.630，提示患者年龄对于诊断淋巴瘤具有一定参考价值。

常规超声可提供浅表淋巴形态、回声及血流等信息。本研究组间常规超声所示淋巴结皮质条状/网状回声有显著差异，提示此为淋巴瘤相对特征性表现；可能淋巴细胞增生导致内部结构破坏，增生的淋巴细胞呈弥漫性分布并沿淋巴管浸润或聚集，引起腺体组织分离［9］。以皮质条网状回声为主要依据，常规超声诊断淋巴瘤的敏感度、特异度及准确率分别为73.33%（66/90）、58.14%（50/86）及65.91%（116/176）；但部分转移性或炎性淋巴结同样有此表现可能是常规超声诊断价值有限的原因所在［10］。

既往研究［11］表明，淋巴瘤与淋巴结反应性增生CCEUS 增强模式均常表现为离心性增强，导致鉴别困难。本研究观察淋巴瘤与非淋巴瘤C-CEUS 及HCEUS 表现，发现“离心烟花”样增强可作为淋巴瘤的特异性表现，且在H-CEUS 中更为敏感，C-CEUS 及H-CEUS 中，“离心烟花”样增强显示率分别为26.67%（24/90）及77.78%（70/90）；该增强模式与淋巴瘤病理机制密切相关：病灶由淋巴结内部向外周扩散，门型血管构架可能得以保留，故表现为离心性增强，而“烟花样”表现考虑与淋巴瘤组织内扩张的小动脉数量增加有关［12-14］。本研究根据H-CEUS 诊断淋巴瘤的敏感度、准确率及AUC 均高于常规超声及CCEUS，提示其具有中等诊断效能（AUC 为0.738）。

淋巴瘤CEUS 多表现为均匀性增强，较少存在无增强坏死区［15］。本研究中20 例H-CEUS 表现为不均匀增强的淋巴瘤多属侵袭性，可能肿瘤使淋巴结内部迅速变化并发生液化坏死而致造影剂填充不均匀［16］，提示临床发现此类表现时应高度警惕侵袭性淋巴瘤可能。

本研究通过建立列线图预测疾病风险因素及发病率，结果显示患者年龄、皮质条状/网状高回声及HCEUS“离心烟花”样增强均为淋巴瘤的独立预测因素，且模型预测效能良好。

综上所述，基于临床及超声特征列线图模型诊断淋巴瘤效能良好；H-CEUS“离心烟花”样增强可作为淋巴瘤特异性表现。但本研究为单中心回顾性分析，样本量有限，且超声检查易受操作者主观因素影响，有待后续扩大样本开展大规模研究进一步观察。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：宋奕薇查阅文献、统计分析、撰写和修改文章；李曼熙、李阳、鹿麟图像分析和处理；张琳琳、付尧、王薇和林中跃研究实施、数据分析；宋宇指导、图像分析和处理、经费支持。