对比床旁急诊肺超声与联合心肺及附加超声诊断急性呼吸困难病因的准确性

赵浩天，刘 奕，刘元琳，王晓娜，燕亚茹，牛慧敏，赵鹤龄，薛红元，李 丽*

（1.河北省人民医院超声科；3.重症医学科，河北 石家庄 050000；2.石家庄市人民医院超声科，河北 石家庄 050000）

床旁急诊肺超声（bedside lung ultrasound in emergency，BLUE）为临床急危重症科诊断急性呼吸困难病因的最常用方法，但系以“蓝点”位置替代全面扫查，且诊断模式较单一，易出现漏诊，需要更精准且相对便捷的超声扫查方案［1-2］。本研究提出联合心肺及附加超声（combined cardiac-lung and additional ultrasound，CLAUS）方案，对比其与传统BLUE 方案诊断急性呼吸困难病因的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018 年11 月—2022 年11 月河北省人民医院1 016 例突发急性呼吸困难或原有呼吸困难急性加重患者，男629 例、女387 例，年龄18～102 岁、中位年龄73 岁；根据病因将其分为心源性肺水肿（简称肺水肿）组（n=268）、肺炎组（n=574）、气胸组（n=33）、肺栓塞组（n=67）及CAD［慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）/哮喘（asthma）/膈肌功能障碍（diaphragmatic dysfunction）］组（n=74）。纳入标准：①年龄≥18 岁；②喘憋气短/端坐呼吸、发绀/血氧饱和度≤93%、氧合指数＜300 mmHg、吸氧或机械通气。排除标准：①合并肺间质纤维化、肺癌或创伤性血气胸；②肺叶切除史；③诊断不明确。本研究经院伦理委员会批准［（2020）科研第（265）号］，检查前患者或家属均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips CX50/GE Vivid IQ 超声诊断仪，肺部选用频率1～5 MHz凸阵探头，心脏及膈肌选用频率1～5 MHz相控阵探头，胸膜及静脉选用频率3～10 MHz线阵探头。由2名具有5年以上肺超声诊断经验的医师分别执行BLUE方案及CLAUS方案（图1）。

图1 CLAUS 方案诊断流程示意图 ［TAPSE：三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion）；DVT：下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis）；LVEF：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction）；IVCD：下腔静脉内径（inferior vena cava diameter）］

1.2.1 肺超声检查 BLUE 方案：参考文献［1］方法，于胸壁定位双侧上蓝点、下蓝点、膈肌点及PLAPS 点，共8 个点位。CLAUS 方案：观察前胸壁胸膜特征、肺点征（胸膜滑动与无滑动交界点）及平流层征（M 模式多条强回声平行线）；采用十二分区法（以乳头水平及双侧胸骨旁线、腋前线、腋后线和脊柱旁线为界）划分肺区，分别扫查前、侧胸壁（8 个分区）及背部（4 个分区），共9 种组合模式：A-A、A-B、A-C、B-A、B-B、B-C、C-A、C-B 及C-C。以各分区均见A 线或≤2 条B 线为A 模式，以任意分区B 线≥3 条为B 模式，以任意分区存在肺实变为C 模式。见图2。

图2 肺典型超声异常表现示意图 A.弥漫B 线；B.局灶型B 线（红箭示炎性病灶）及周围A 线（白箭示正常通气区）；C.胸腔积液及肺实变；D.平流层征

1.2.2 心脏超声 测算LVEF、二尖瓣舒张早期血流峰值流速（E）与二尖瓣环室间隔（室间隔e’）/左心室侧壁舒张早期峰值流速（侧壁e’）比值的均值（E/e’）、TAPSE及左右心室内径。以LVEF＜50%或E/e’＞14 为左心功能不全，以右心室/左心室内径≥0.9、左心室短轴“D字征”或TAPSE＜16 mm为右心功能不全［3］。

1.2.3 附加超声 于剑突下测量IVCD，自主呼吸者根据（IVCD呼气末－IVCD吸气末）/IVCD呼气末判断IVCD 变异率，以≥50% 为正常；机械通气者根据（IVCD吸气末－IVCD呼气末）/IVCD呼气末判断IVCD 变异率，以≥18%为正常）［4］；于右锁骨中线肋弓处测量膈肌移动度，以移动度＜10 mm 为膈肌功能不全；观察有无DVT。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计分析软件。以频数表示计数资料，行χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间CLAUS 所见比较 5 组CLAUS 所见差异均有统计学意义（P均＜0.05）。肺水肿组多为B-B 及B-C 模式，肺炎组多为A-B、A-C、B-A、B-B、B-C 及C-C 模式；2 组肺超声模式、前胸壁胸膜特征、有无左/右心功能不全及有无IVCD 异常差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 肺水肿组与肺炎组CLAUS 所见比较（例）

气胸组、肺栓塞组及CAD 组肺超声均以A-A 模式最多见，差异无统计学意义（P＞0.05），而前胸壁胸膜特征及有无胸膜无滑动区域、肺点征及平流层征、左/右心功能不全、IVCD 异常、膈肌功能不全及DVT差异均有统计学意义（P均＜0.05）；上述3组中，两两比较，气胸组与CAD 组除肺超声模式及有无DVT 外的其他超声特征差异均有统计学意义（P均＜0.05），气胸组与肺栓塞组有无胸膜无滑动区域、肺点征及平流层征、右心功能不全、IVCD 异常及DVT 差异均有统计学意义（P均＜0.05），肺栓塞组与CAD 组有无胸膜无滑动区域、右心功能不全、IVCD 异常、膈肌功能不全及DVT 差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 气胸组、肺栓塞组与CAD 组CLAUS 所见比较（例）

2.2 BLUE 与CLAUS 方案诊断准确率比较BLUE 与CLAUS 方案诊断急性呼吸困难病因的准确率分别为86.91%（883/1 016）及94.49%（960/1 016），后者高于前者（χ2=34.587，P＜0.05）。CLAUS 诊断心源性肺水肿、肺炎及CAD 所致急性呼吸困难的准确率均高于BLUE 方案（χ2=20.953、39.758、8.437，P均＜0.05）；2 种方案诊断气胸及肺栓塞所致急性呼吸困难准确率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3 BLUE 与CLAUS 方案诊断急性呼吸困难效能比较［%（例）］

3 讨论

对于急性呼吸困难患者，由掌握肺超声技术的超声医师开展床旁检查具有重要意义［2］。传统BLUE 方案易忽略非“蓝点”病灶，且心源性肺水肿所致胸腔漏出液与肺炎所致渗出液均呈C 模式，易致漏、误诊；而联合心脏及其他超声对于难以鉴别的肺部疾病具有重要临床价值［5］。

肺炎与肺水肿均以渗出为主要特征，前者肺超声常见不均匀B 线、大叶性肺实变等，而后者多继发于左心功能不全、容量负荷过多，液体渗漏至血管外间质，表现为满肺弥漫B 线而胸膜受累较轻［6-7］。本研究CLAUS 结果显示，肺水肿组左/右心功能不全及IVCD 异常发生率均高于肺炎组，以之诊断肺炎与肺水肿所致急性呼吸困难的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率均高于BLUE 方案。

急性期COPD 和哮喘均表现为肺总量及残气量增加、膈肌功能下降，故本研究将其与膈肌功能障碍共同归入CAD 组，并发现该组膈肌功能不全发生率明显高于气胸组与肺栓塞组；肺超声中，CAD 组多表现为双肺A 线而较少出现B 线、实变等，其中7 例呈A-B、A-C、B-A 模式考虑与卧床相关坠积性渗出有关，而15例胸膜滑动消失系胸膜滑动极弱、难以凭借超声观察所致。本研究气胸组均存在胸膜无滑动区域并见肺点征或平流层征（33/33，100%），与既往研究［8-9］结果相符；肺栓塞组右心功能不全及IVCD 异常发生率高于气胸组与CAD 组，表现为右心扩张、左心“D 字”征等，支持蒲先智等［10］观点，2 例因前胸壁下存在楔形低回声肺梗死灶而呈C-A 模式。

既往研究［10-11］以BLUE 方案诊断急性呼吸困难病因的准确率为77.5%～90.5%。本研究分别以BLUE及CLAUS 方案对急性呼吸困难患者进行扫查，其诊断病因准确率分别为86.91%（883/1 016）及94.49%（960/1 016），且后者诊断心源性肺水肿、肺炎及CAD所致急性呼吸困难的准确率均较高，提示其有助于多维度、多方面综合分析导致呼吸困难的病因。

综上，利用CLAUS 方案可有效诊断急性呼吸困难的病因，其准确率高于BLUE 方案，值得临床推广。但本研究为单中心回顾性分析，病例来源于多科室，不同病种之间呼吸困难程度存在差异，且未排除机械通气的影响，有待后续进一步完善。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：赵浩天研究设计、撰写和修改文章；刘奕、刘元琳、王晓娜研究实施、数据分析；燕亚茹研究实施、数据和统计分析、查阅文献；牛慧敏查阅文献、统计分析；赵鹤龄、薛红元指导、审阅文章；李丽指导、审阅文章、经费支持。