甘肃省临夏州2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变影响因素分析

段红涛，董祖焱，孔宝焕，韩 梅

(1.天津市眼科医院 南开大学附属眼科医院 天津医科大学眼科临床学院 天津市眼科学与视觉科学重点实验室 天津市眼科研究所，天津 300020；2.临夏州人民医院眼科，甘肃 临夏 731100)

流行病学研究表明糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率在不同民族之间存在差异，且不同民族糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)患病率及严重程度也并不相同，可能与不同地区、不同饮食方式和遗传学因素等密切相关[1-2]。回族在甘肃省临夏回族自治州分布广泛，目前关于该地区汉族和回族DR患病率及影响因素的研究较少。对甘肃省临夏回族自治州汉族与回族DR患病情况和影响因素进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2018-01—2022-04月在甘肃省临夏回族自治州人民医院内分泌科确诊的2型DM患者230例纳入研究。其中，男151例，女79例；平均年龄(58.67±10.67)岁；汉族106例，占比46.1%；回族124例，占比53.9%。

纳入标准：①符合2型DM诊断标准[3]；②患者为汉族或回族；③发病年龄≥30岁且无胰岛素依赖。排除标准：①患有肿瘤等重大疾病者；②伴有智力、精神障碍不能准确填写调查表者；③1型DM、酮症酸中毒及高渗性DM酸中毒者；④存在除DR外的严重眼病者。本研究严格遵守医学伦理准则。

1.2 方法

采用横断面调查，通过面对面形式问询，获取每位患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、吸烟史、饮酒史、既往全身性疾病史、一级亲属DM家族史、饮食偏好。记录患者身高、体质量，计算体质量指数(BMI)。记录患者收缩压与舒张压，静息状态下测量血压，间隔10 min坐位测量2次以上，取平均值。高血压标准：收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg，或近2周内服用降压药血压正常者。同日晚餐后禁食10～12 h，次日清晨空腹抽取静脉血，检测空腹血糖及血脂。同时记录首次确诊DM时空腹血糖值。参考相应文献[4-5]编写调查问卷，问卷填写由甘肃省临夏州人民医院眼科医师和天津市眼科医院眼科医师共同完成。

所有患者采用裂隙灯显微镜进行眼前节检查，采用免散瞳眼底照相机拍摄眼底后极部45°范围彩色眼底图像，屈光间质混浊影响眼底检查者在排除散瞳禁忌后进行散瞳检查。确诊为DR的患者，同时行眼底荧光素血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)检查。综合上述检查结果，根据美国眼科学会和国际眼科学会2003年DR分期标准进行分期诊断。根据患者是否出现视网膜病变分为NDR组和DR组，再根据病变程度对DR组分为轻度、中度及重度非增生型DR(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)组和增生型DR组(proliferative diabetic retinopathy，PDR)[6]。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 NDR组和DR组患者临床资料比较

本研究共纳入230例2型DM患者，其中确诊为DR的患者为155例。根据有无DR分为NDR组和DR组。NDR组平均年龄(58.67±10.67)岁，DR组平均年龄(60.07±10.93)岁，差异无统计学意义(P>0.05)。NDR组中男53例，女22例；DR组中男98例，女57例，DM患者中DR患病率无性别差异(P>0.05)。2组患者在DM病程、DM病程大于10年、吸烟史、空腹血糖、总胆固醇、LDL方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 NDR组和DR组患者临床资料比较 n(%)

2.2 不同程度DR患者中暴露因素比较

在155例DR患者中，轻度、中度及重度非增生型DR和PDR患者例数分别为89、35、16、15，分别占DR患者的57.42%、22.58%、10.32%和9.68%。不同程度DR患者间总胆固醇、LDL水平存在统计学差异(P<0.05)(表2)。

表2 不同程度DR患者中暴露因素比较

2.3 NDR组、DR组患者饮食偏好比较

230例DM患者中，偏好甜食、咸食、蔬菜、水果、肉类、动物内脏、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、腌制食品、烧烤类和辣味食品的患者例数分别为186、88、120、126、197、113、41、88、71、86、97、29和39，NDR组与DR组在甜食、咸食、鱼类、蛋类和奶制品偏好方面有显著差异(P<0.05)(表3)。

表3 NDR组、DR组患者饮食偏好比较 n(%)

2.4 DR相关因素的Logistic回归分析

以是否发生DR为因变量，以性别、年龄、民族、BMI、DM病程、DM病程大于10年、胰岛素使用、文化程度、空腹血糖、确诊DM时空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、HDL和LDL为自变量，进行Logistic回归分析。结果表明，DM病程大于10年、LDL是DR发生的危险因素(OR值分别为2.470、1.607，P<0.05)(表4)。

表4 DR相关因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本研究结果显示，在临夏地区就诊的2型DM患者中，回族DR检出率为70.16%，而汉族为64.15%，但无显著统计学差异。Zhang等[7]对美国40岁及以上成年糖尿病患者DR患病率和危险因素进行分析，发现DR患病率及病情严重程度与种族相关。国内刘薇等[8]研究发现西北地区回族DR患病率高于汉族。此外，本课题组前期对临夏地区回族DR患者的基因多态性进行研究，证实3个单核苷酸多态性位点rs2300782、rs2292239和rs10491034与DR的患病率及严重程度密切相关[9]。但本研究结果与此并不一致，也可能与纳入样本量不足有关。临夏地区以回族居多，部分文献报道回族DR患病率高于汉族，推测可能与种族差异相关。但民族差异与DR相关性的研究资料较少，且较多少数民族患者对于DM需定期进行眼底检查了解较少，甚至不理解，故仍需加强宣教，获取大样本和多中心研究资料进一步证实。

糖化血红蛋白可代表近3个月血糖水平，相对于空腹血糖，具有更高的稳定性，常用作DR的监测指标[10]，但我们在抽查资料时发现，临夏州人民医院对糖化血红蛋白与DR相关性了解较少，故在抽血时并未将糖化血红蛋白作为常规筛查指标进行检测。高血糖是DR发生发展的最重要因素之一，高血糖可引发视网膜毛细血管内皮细胞及周细胞损伤，继而激活多种信号通路，导致DR的发生及发展[11]。本研究发现，DR组与NDR组的空腹血糖具有统计学差异，确诊DM后开展积极的血糖管理，将延缓DR的发生。

研究表明DM病程大于10年是DR的危险因素[12]。随DM病程延长DR的患病率增加。DM病程小于5年时DR患病率为16.2%，10年时为32.0%，15年时高达38.4%，超过20年时则高达41.5%[12]。本研究结果与此一致，DM病程大于10年，DR风险显著升高(OR=2.470，95%CI：1.374～4.441)。此外，有文献报道胰岛素使用可促进DR进展[13]，可能是因为该物质破坏血视网膜屏障，促进新生血管生成，加速DR发展[14]。本研究未发现胰岛素使用与DR患病率有关。因此，提示对病程超过10年的患者应进行重点筛查，尽早了解是否合并DR，避免延误最佳治疗时机。

本研究结果显示，年龄、性别、BMI、民族、胰岛素使用、文化程度、饮酒史、收缩压、舒张压、甘油三酯、HDL与DR发病无关。对DR患者进行分组，轻度、中度及重度非增生型DR和PDR患者例数分别为89、35、16、15，分别占DR患者的57.42%、22.58%、10.32%和9.68%。不同程度DR患者间空腹血糖、确诊DM时空腹血糖、甘油三脂、HDL比较差异均无统计学意义，与文献报道不尽一致[15]，可能是本研究病例选自临夏州人民医院，存在一定选择偏倚。此外，因民族习惯等因素，还需进一步努力取得少数民族患者理解，增加数据进一步论证。虽然Logistic回归分析并未表明DR发病率与文化水平相关，但该地区整体文化程度不高，缺乏对DM及DR的了解，文化水平与DR患病的相关性还需进一步论证。

临夏回族自治州居民饮食习惯较为特殊，回族居民无抽烟及饮酒等习惯，但喜食甜食、肉类与动物内脏，尽管无明显统计学差异，但高热量食物的摄入会影响脂类代谢，而脂类代谢异常在DR的发生中可能发挥重要作用[16-17]。本研究中不同组间LDL水平存在统计学差异(OR值=1.607)。

综上，DM病程大于10年、LDL是临夏回族自治州2型DM患者发生DR的主要危险因素。本研究结果提示，在未来的研究和工作中，要加强DR的宣教，使少数民族患者了解检查的重要性，在筛查中给予少数民族更多重视。本研究存在一些不足，研究对象样本量少，病例主要来源于医院，可能存在偏倚。今后研究工作中应扩大样本量，深入分析与探讨。