疾病诊断相关分组支付方式对三甲中医院财务管理的影响及应对策略*

彭瑞香，孙永进

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）是以诊断相关组为基础的定额预付费制度，即按国际疾病诊断分类标准（international classification of diseases，ICD），运用统计控制理论为原理，根据患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、病症、手术与否、疾病严重程度、合并症与并发症、转归等真实情况，以及治疗方式和资源消耗各方面，将病例分入不同的诊断相关组。其核心思想是将患者的基本信息进行整合，将具有临床过程同质、复杂程度相似、资源消耗相近的病例归为一组，同时通过相关标准测算出每个病组的权重（relative weight，RW），再根据医保基金预算测算出基础费率（basic rate，BR）。医保对医疗机构的总费用为所服务病组的相对总权重和基准费率的乘积（总费用=∑DRG RW×BR）[1]。DRG是基于病例组合概念发展起来的管理工具，从当地实际的医疗政策、医院的等级和医疗水平出发，综合考虑患者的个体特征等因素，将诊疗费用相似及诊疗方式相近的病例分到同一DRG组别中进行管理。

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，2021年国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》提出全面推行医疗费用付费方式改革，加快建立管用高效的医保支付机制。这些变革是实现医保基金战略购买，提升医保支付效率，减少按项目付费时代的过度医疗，引导医疗机构提质、控费、增效，并增强参保人就医获得感的重要举措。本研究通过随机抽取湖南中医药大学第一附属医院全院科室的数据进行描述统计，并结合波士顿矩阵理论模型进行全面综合评价分析，探讨DRG医保付费方式对三甲中医院病案管理、预算管理、运营管理及成本管理等影响，并提出相应的政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用回顾性研究，收集2022年7月1日至2023年6月30日湖南中医药大学第一附属医院全院科室的病案首页、医保基金结算清单、医保费用明细表、财务报表、绩效考核表等数据资料。

1.2 筛选标准

1.2.1 纳入标准 中短期住院医疗费用中符合DRG医保付费结算标准的正常入组病例；暂按DRG医保付费结算的高倍率病例。

1.2.2 排除标准 生育住院病例；慢性精神病例；恶性肿瘤门诊放化疗病例；住院期间使用协议期内双通道管理药品病例；暂归0000组或QY组病例。

1.3 研究方法 对使用Excel软件建立的数据库随机抽取2023年1月医院科室的病例数、医疗总费用、标杆费用数据，针对盈亏额、病例组合指数（CMI）来进行描述统计，并结合波士顿矩阵理论模型进行全面综合评价分析。在DRG支付方式下，盈亏额不再是标杆费用与医疗总费用之间简单的差额，它受诸多因素的影响，如按项目付费的低倍率病例、住院时间≤2 d病例（日间手术病例除外）、不稳定组病例等情况。而每个科室标杆费用也不尽相同，它细分到每一个病组权重不一样、费率不一样，因而科室的标杆费用也就不同。CMI值是某个医院的例均权重，即医院总权重与DRG病例数占比。CMI值跟医院收治的病例类型有关，指数值高被认为医院收治病例的评价难度较大，代表医院治疗疾病的技术难度及收治疑难重症的综合能力越强，因此CMI值是评价医院能力的重要指标。其计算公式为：CMI值=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数）/医院全体病例数。其中，某DRG费用权重=该DRG病例的平均费用或成本/本地区所有病例的平均费用或成本。但这个CMI值也不是固定的，不同科室、不同月份的全院平均水平的数值均不相等。本院2023年1月的全院平均水平CMI值为1。

美国波士顿咨询公司曾开发过一个战略框架，用来评估和分析企业（医院）效率和盈利能力，并利用分析结果进行战略管理，命名为波士顿矩阵[2]。该模型的坐标轴划分为“明星”“金牛”“瘦狗”“问题”4个象限[3]。将波士顿矩阵模型运用到衡量医院的综合指标中，为进一步分析DRG医保支付制度对医院财务管理的影响，以及提出合理的应对策略提供有力的理论支撑。

2 结果与分析

2.1 各科室的CMI值和盈余情况分析

2.1.1 优质科室的CMI值和盈余情况 本研究收集的第一类科室分别为血液肿瘤科、胃肠及甲状腺及血管外科、血管肿瘤介入科、肝胆胰及疝外科、烧伤疮疡整形科，这类科室的盈亏额均较为乐观，且CMI值均高于1。这5个科室都是费用高、权重高、盈利良好的科室，将其划分为优质科室。（见表1）

表1 5 个优质科室的CMI 值和盈余情况（元）

2.1.2 优势科室的CMI值和盈余情况 本研究收集的第二类科室分别为内分泌内科、乳腺科、眼一科、妇科、脾胃病科、疼痛康复科、儿科、神经外科，这类科室的盈亏额也较为乐观，其CMI值均低于1。这8个科室属于医院传统型科室，具有一定的盈利能力，但医疗核心竞争力显然不足，暂且将其划分为优势科室。（见表2）

表2 8 个优势科室的CMI 值和盈余情况 （元）

2.1.3 部分劣势科室的CMI值和盈余情况 本研究收集的第三类科室分别为呼吸重症及老年病科、肿瘤科、皮肤科、脑病二科、肛肠一科、脑病一科、肛肠二科、呼吸内科、眼二科等14个科室，这类科室亏损严重，且CMI值均低于1。这类更为传统型的科室虽医疗总费用表面上可观，但这一假象背后却不堪重负。因这些科室过高的成本费用、相对落后的医疗技术，只能将其划分为劣势科室。（见表3）

表3 14 个劣势科室的CMI 值和盈余情况 （元）

2.1.4 问题科室的CMI值和盈余情况 本研究收集的第四类科室分别为肿瘤科、泌尿外科、肾脏内科、肝病研究所、脊柱二科、神经外科ICU、ICU一区、脊柱一科，这8个科室的盈亏额总体上都不太乐观，不同科室的盈亏额也区分差别大。但这类科室的CMI值均高于1，不同科室也差别大，如神经外科ICU、ICU一区的CMI值远超其他科室。这类科室核心竞争力强，理应盈利良好但亏损较为严重，将其划分为问题科室。（见表4）

表4 8 个问题科室的CMI 值和盈余情况 （元）

对比上述4个表格数据，不同类型的科室CMI值存在差距。除了表1的5个优质科室与表4的8个问题科室的CMI值大于1，其他两类科室CMI值均小于1。科室CMI值高于全院平均水平CMI值，在某一程度上说明优质科室与问题科室其收治疑难重症的综合能力强。另外，不同类型的科室盈余情况也相差甚远。上述4个表格中，除了表1的5个优质科室与表2的8个优势科室的盈余情况良好，其他两类科室盈余情况均为亏损。从上述4个表格数据中，阐述并分析在运用DRG医保支付方式下的全院各科室的CMI值、各盈亏情况，并以此评价标准将全院科室归为四大类：5个优质科室、8个优势科室、14个劣势科室、8个问题科室，进一步为分析DRG医保支付制度对医院财务管理的影响，以及提出合理的应对策略做好铺垫。但在DRG支付方式下，衡量医院的综合指标就不能再单纯局限于仅用CMI值、盈亏额其中的某一项指标，需要综合考虑。

2.2 各科室CMI值、次均盈亏额的波士顿矩阵分析 将波士顿矩阵模型运用到衡量医院的综合指标中。将各个科室的CMI值、次均盈亏额的数据用散点图来表示其分布情况。横轴为CMI值，纵轴为次均盈亏额，图中圆点的面积大小仅表示病例数的多少。（见图1）该散点图中的第一象限、第二象限、第三象限、第四象限分别为表1、表2、表3、表4的CMI值与盈亏的直观分布数据。根据波士顿矩阵四象限分析法：（1）第一象限的科室CMI值高于全院平均水平，并且盈余情况良好。这类优质科室被称为“明星”科室。以其为代表的肝胆胰、疝外科及胃肠、甲状腺、血管外科等这类医疗收入占比大的外科科室，其救治能力佳、病例周转快，竞争发展能力强。（2）第二象限的科室CMI值低于全院平均水平，但有盈余。这类优势科室被称为“金牛”科室。以其为代表的神经外科，这类科室医疗收入高，但因其医疗安全性低、风险高，对科室疑难病例的综合救治能力、先进诊疗技术及核心人才队伍的建设提出了挑战。（3）第三象限的科室CMI值低于全院平均水平，而且还有亏损。这类双低的劣势科室被称为“瘦狗”科室。以其为代表的脑病内科和呼吸重症、老年病科这类传统内科科室CMI值处于医院均值以下，分析其现状：①治疗相对保守、诊疗宽度覆盖面不够、核心竞争力不足等较弱的医疗能力；②病历书写不合规、成本管控不到位等质控相对落后的科室管理。这类劣势科室亟需采取全方位调整策略。（4）第四象限的科室CMI值高于全院平均水平，却有亏损。这类科室被称为“问题”科室。CMI值高，优势明显，其病例救治难度系数大，科室核心竞争力强。以其为代表的神经外科ICU、重症病房ICU的CMI值分别高达3.61、4.09。但这类费用高、权重高，理应是盈余情况好的科室却为亏损科室。这“奇怪”现象表明这类“潜力股”科室存在着问题：①高死亡率的医疗安全质量问题；②病历书写不规范入错DRG组别、成本收入占比不合理等科室质控管理问题。这类问题科室只有构建有效的质控体系、规范应用临床路径来针对性解决存在的问题，才能有望成为下一个“明星”科室。

图1 各科室的CMI 值和次均盈亏分布

3 讨 论

3.1 DRG医保支付制度对三甲中医院财务管理的影响

3.1.1 病案管理质量需严格，对信息化数据系统提出高要求 从DRG分组逻辑来看，每一份病案管理的质控精准度是DRG支付方式下能否正确提取数据的第一要点。然而现阶段临床医生病历书写的诊断、手术编码、患者病历的出入院记录、病程、病理、手术记录等相关内容不规范，这就导致存在入错组别或是未入组的情况，且病案管理难度大。DRG支付方式的实施，有利于规范诊断及手术的客观编码来达到精准化分组，从而为病案管理带来积极的影响[4]。在信息数据方面，绝大多数医院对数据无法直接提取计算，需要进行人为加工，如：三甲中医院的部分中药饮片项目编码不全，编码尚未实现衔接一致，实际操作手术的名称与物价的名称不符[5]。另外，各信息子系统之间数据也不匹配、不联动，不少分摊参数主要依靠经验来确定，缺乏准确性。而施行DGR支付方式，其成本、财务核算、病历数据等工作需要各项信息和数据的大力支持，信息化要求更高。

3.1.2 倒逼医院成本管控，对成本核算精细化提出高要求 以往的医保付费制度下，费用的控制风险是转移给了医保机构和患者两方，医院则是不需要来承担控制成本费用的责任。而DRG支付方式则是一种先定支付标准，后进行治疗的方式。通过打包定价确定了疾病诊疗的总成本，其本质上相当于设定了病组的支付上限。在实际医保费用结算时，如果实际发生的医疗费用低于医保机构结算标准的，医院将结余作为收益；如果实际发生的医疗费用高于医保机构结算标准的，医保机构仅支付标准以内的，而超出的部分就由医院自行承担[6]。因此，为了不承担超额费用外的不合理支出，将会倒逼着医院控费控成本。成本核算能够为成本管理与财务管理提供准确的数据，应当增加成本核算的精细化程度，保证核算结果的准确性和真实性，在成本核算的基础上推进DRG支付方式改革。然而，由于医疗行业的特殊性，其成本核算本应需多学科工作人员才能完成。传统的财务人员只懂管理会计而缺乏相关医疗专业知识，成本核算如仅依赖于财务人员，其核算数据粗糙，核算结果缺乏科学性、准确性，成本管控及精细化管理薄弱。DRG支付方式推行下，分组管控医疗成本势在必行，成本实行精细化核算要求更高。

3.1.3 医院财务风险增大，对预算管理提出新要求 DRG是按病种预付方式结算，采用大数据均值定价原理确定区域病组和病种的平均打包额度，支付制度从单纯的疾病诊断扩大到整个医疗过程。在这整个医疗过程里，预期性成分越多，资金回收的不确定性就越大。另外，对于超过预付总额的那部分医疗费用还需兜底，大大增加了医院的财务风险。DRG支付方式改革，对医院的资金控制有更多的要求，如：医保结算、基金对账等一些情况存在时间差；超预付总额的兜底费用；医院的医药设备款等日常开支需要按时进行资金垫付等经营性资金现金流压力过大。很多医院因为缺少明确的预算实施机制，面对出现各种资金上的财务风险却不能利用预算管理工作进行有效控制。DRG支付方式的推行会给预算管理工作带来较大的影响，对预算管理方面有全新的要求[7]。

3.1.4 运营管理模式的改变，对拓展收入增长内涵提出新要求 以往的传统项目收费模式下，医院只要提供了诊疗服务就可按政府规定的价格或事先确定的价目收取相应的费用[8]。这种模式下，医院则会倾向选择运用增加治疗频次、采用新治疗技术、使用新药物等方法来增加收益的规模扩张战略，但同时也会造成重复收费、过度医疗等医疗资源上的浪费。而DRG支付方式采用定额标准、总额控制的分组打包付费，一改以往传统按实际费用来报销的模式。每种病症人群都对应有相符合的医疗支付标准，患者在就诊初期已知晓自己确切的医疗费用。同时医院也知晓医保局能给予医院方的医保支付费用，最终通过精细化统筹管理来选择最适合患者的诊疗方式。三甲中医院要发展，必须寻求由规模扩张型转到质量效益型这一新的盈利发展模式，积极探索收入增长新内涵，才能适应当下的DRG医保改革。

3.2 DRG医保支付方式下三甲中医院财务管理的应对策略

3.2.1 重视病案质量主体培训，构建高效的信息系统质控体系 （1）加强临床医生、编码员专业素养，提升病案首页质量。病案首页是整个病案的提纲和精华，承载了整个病案最重要的信息[9]。结果是否客观、真实可靠，直接影响着DRG的分组质量。而临床医生是病案首页编码质量的源头保证，也是质控过程的重要参与者，在首页编码的整个环节质控中起着重要作用。因此，加强对临床医生开展首页填写规范化培训是十分必要的。首先，临床医生需扭转病案首页诊断填写顺序的观念，由原来按病情发展时间顺序填制的诊断转变为将占用医疗资源大、消耗量大的诊断作为第一诊断的顺序。其次，在首页填写规范上需要强化对主要诊断及主要手术（操作）进行以规范选择为原则的意识。对于中医院而言，某一个主要诊断及主要手术（操作）的选择不同会导致将该患者归入到不同的组别，如内科组或外科组。而内科组和外科组的权重是不一样的，医保付费也就差异大，因而提高临床医生病案首页的准确性填写至关重要。此外，编码员也是首页质量控制的主体。编码员对临床医生的诊断和手术的初始编码进行最终校正调整，是病案首页精准度的“最后一道防线”。编码员应进行专业系统地培训，熟练掌握诊断与手术编码规则，不断提升业务能力和编码水平。（2）完善医院信息系统，建立标准化的中医病案首页数据。首先，打通医院各HIS子系统、LIS子系统等系统之间的壁垒，实现数据的归集、数据互联共享，建立真实的大数据平台。然后利用信息系统对病历进行实时质控，这也是首页编码质控的另一个重要发展方向，如：将信息系统结合三甲中医院首页校验规则，运用PDCA循环工具进行编码持续性质量控制，对病案首页内容进行逻辑关系的自动校验。针对首页编码出现类似诊断或手术与患者性别相悖等错误率较高的问题，编码员可以利用PDCA循环工具对问题原因进行多层次、多维度分析，可以高效地帮助编码员深入查摆问题，并针对问题制定处理方案，最后通过处理方案的实施改善，并不断完善各环节的质控细节，渐进式提高编码准确率[9]。其次，同时在信息系统中嵌入先期分组、转科患者、漏诊拦截等提醒模块，对临床路径和病种编码管理等方面加以规范，可以有效缓解医生和编码员质量控制的压力，确保病案首页信息的完整和准确。最后，DRG支付系统能否长期高质量稳定运行，离不开定期对信息化工作的升级和维护。总之，构建以科室医生源头把控→信息系统自动校验→病案编码员终末质控→信息管理系统科学高效加持的模式建立标准化中医病案首页，准确输出患者的各项信息，可为按DRG支付方式付费的有序实施奠定良好的基础。

3.2.2 强化成本内控，深化成本精细化管理 全面推行DRG付费模式，三甲中医院在财务管理方面更要注重成本的精细化管理。成本核算管控工作不能局限于对各类医疗资源消耗的计量和分配，而是要向全方位、全过程、多角度的精细化管理转变。其一，提高财务人员素质，组建多学科、复合型人才团队。DRG支付方式改革的队伍中，财务人员发挥着极其重要的作用。医院要定期组织财务知识学习，并辅以相关医学专业知识，为更好地推进成本精细化核算保驾护航。其二，需要整合医院总体结算收入来分析盈利情况，制定规范化的结算标准。这些工作由于涉及科室部门多，需要各部门及各学科联动来研究并制定医保费用结算成本控制策略，将成本核算工作做到更加精细化。其三，加强成本内控监管，完善成本管理机制。依托项目、药品消耗汇总的历史数据，核算出合理消耗使用量，划出使用及消耗红线，控制项目、药品不合理消耗。完善成本管理机制，缩短平均床日数，增加必要的服务项目，构建更加合理有效的治疗流程，并以此为基础来测算合理机制下的病种平均成本[10]，为制定规范化的结算标准提供参考和指导。其四，针对特定疾病成本单独核算，在管控成本的基础上，调整收入结构，减弱支付方式改革对医院收入的影响。

3.2.3 转为质量效益型运营管理模式，提高医院管理质量 支付方式影响着医院的盈利能力，传统医保付费模式下，医院的收入趋近等同于医院医疗资源的消耗。而DRG支付方式的不断推进，打破了传统收入的规则，加之取消的医院药品、医疗耗材加成，医院的收人增长空间也越来越小。三甲中医院既想跟上DRG支付方式改革的步伐，又想缩小因改革带来的差距，就必须要从对规模和收入的重视逐步转变成对质量和效率的重视。其一，在运营管理上，对医院的诊疗行为进行规范。在确保医院医疗服务质量的前提条件下，避免医院的不合理收费及重复收费等过度医疗的情况。既有效降低患者的住院成本和诊疗成本，又确保医院最大化结余。其二，优化看病流程，提高问诊效率。其三，针对目前的医疗服务项目、药品的核算方法，在考虑通过人员服务耗时、设备材料消耗等成本动因进行分摊的同时，更需要考虑医疗人员技术难度和承担的风险。其四，提升医生的专业技能，使之成为硬核竞争力。DRG支付方式下，科室大规模收入只是高收益虚假繁荣的一个表象，医疗资源的消耗也不再等同于医院的收入。其五，提高预算管理的要求。财务人员更应充分考虑医院日常运营中现金流的使用情况。结合医保基金回款时间，利用应收应付款时间上的错位，灵活运用资金，提高资金使用效率。严格执行医院预算管理方案，严控成本支出，扎实推进DRG支付方式改革进程。转变运营管理模式，着重将管理重心放在医疗安全、医疗质量上。细化运营管理，从总体上保持收支平衡且略有盈余的效果，从而实现医院、患者、医保三方共赢。

3.2.4 应用临床路径来实现DRG“提质控费”，激励绩效管理 DRG支付方式不仅是医保的支付工具，还是绩效分配的工具。在具体的实施过程中，应用基于DRG的临床路径管理来进行医疗质量全过程监管，就是将DRG病种成本通过临床路径细化到每个阶段、每个项目，从而更加细致地进行费用分解及成本管控。这不仅能更行之有效地控制费用，还能作为绩效管理的一种手段。

应用不同的临床路径管理，对波士顿矩阵四象限中不同类型的科室实施不同的临床路径策略。（1）对于“明星”科室，则可以采取“扬长”策略。其一，建立中医优势病种目录并加大宣传推介力度来吸引更多患者；其二，重视拓展DRG与临床路径的应用深度，继续提升费用高、权重高的盈余病组的医疗业务能力。（2）对于“金牛”科室，则可以采取“维稳”策略。其一，继续做好宣传推介，稳定工作；其二，在盈亏平衡的同时努力向盈利类病组靠近；其三，加强重症、疑难杂症等综合救治能力的学习，拓宽临床路径的应用，提升核心竞争力。（3）对于“瘦狗”科室，三甲中医院要采取“补短”策略。其一，从源头把控，规范病历书写，建立标准化病案首页来精准入组；其二，可以通过降低卫生材料医疗收入比例、降低药品和检查化验收入占比来控制因成本管控不佳导致的亏损，匹配最优的资源消耗，实现合理控费，调整科室收入结构；其三，科室可引进学科领域高精尖专业人才，组织科内医生外出进修或参加学术专业探讨，建立学科发展规划；其四，加强疑难重症的医疗业务能力，全面覆盖科室诊疗宽度，让费用高、权重高的盈余病组来弥补例均亏损额靠前病组，如：我院肛肠科诊疗范围只覆盖了常规诊疗的20个亏损额靠前的病组，科室应加强另外20个费用高、权重高的疑难杂症病组的业务学习，提升核心救治能力来优化科室收入占比。（4）对于“问题”科室，三甲中医院同样要采取“补短”策略。其一，这类科室同“瘦狗”科室一样也需要采取严控病历书写的质控管理，加强成本精准核算，引进学科领域高精尖人才等措施；其二，加大医疗投入，争取更多的资源倾斜；其三，构建有效的质控体系、规范DRG与临床路径的应用来降低死亡率，提升医疗安全质量。

统一DRG付费下的临床路径管理[10]，实施同病同质化规范治疗，形成多点多层次的服务格局。更好地发挥临床路径管理的激励引导作用，实现不仅能“提质控费”，还可以作为绩效评估考核的指标。此外，从宏观上看，利用临床路径与DRG对各类疾病CMI变化动态进行动态追踪，可用于调整医院整体战略布局，统筹科室学科均衡发展。

3.2.5 发挥中医药优势学科，争取政策倾斜支持 目前在国家、省级、市级各层面DRG政策中也都提到要探索出符合中医药特点的具体支付方式。以中医优势病种——桡骨下端骨折为例[11]，既能开展手术入到手术组，也能运用中医辨证施治入到内科组，是DRG研究中医临床路径和优势病种的成功示范。三甲中医院要深入开展临床路径研究，挖掘传统中医治疗与手术治疗疗效无明显差异甚至有优势的病种[12]，筛选出行之有效的中医特色治疗方案，让其内科组疗效等同操作组或手术组的，操作组疗效等同或优于手术组的，均合并到手术组，最终参照手术组的DRG点数进行医保支付结算[13]。中医特色鲜明的治疗集中在中医优势病种上，是三甲中医院承担诊疗业务的主要力量，充分体现中医药治疗特点。但目前中医优势病种不多，对于其他的中医优势病种DRG支付方式的测算效果也不理想。同时对于罕见病、复杂病例等疑难重症或者应用临床创新手段导致亏损的项目，DRG支付方式适用程度都不高，仍需要探索。因此，三甲中医院还需要积极与医保部门进行有效对接，探索出符合中医药特点的具体支付方式，推进中医DRG点数付费[14]，推进中西医同级同病同效并同价[15]，对中医院的系数倾斜调整，争取有利于中医的政策支持。

4 小 结

DRG医保支付方式离不开3个方面：于医疗服务需求方而言，医保基金是有限的，而人们对医疗资源的渴求是无限的；于医疗服务购买方而言，医保基金的有限必须保证医保基金的安全，且能做到保障基本的医疗需求；于医疗服务提供方而言，医院医保管理模式必须从以“量”增收向以“成本”提效转变。它是医院与医院之间的相互博弈，学科与学科之间的博弈，是医院整体管理水平的体现。推行DRG付费对三甲中医院来说，是机遇也是挑战。三甲中医院应在强运营、重管理、提效能等方面实现结构优化的应对策略基础上，结合中医特色优势学科的中医治疗特点制定适合中医发展的DRG付费方式，在稳定健康的环境下来应对DRG支付方式改革产生的变化，不断优化改进策略，促进三甲中医院的整体发展。