从中医病理状态探讨骨质疏松症与跌倒的联系

童铭豪 余阳 孟世龙 张伟 史晓林 刘康*

1.浙江中医药大学第二临床医学院,浙江 杭州 310053

2.浙江中医药大学附属第二医院仙居分院,浙江 台州 317300

3.浙江中医药大学附属第二医院,浙江 杭州 310005

跌倒定义为因突发的、非自主的、非故意的体位改变引起身体失去平衡而跌落到地面或更低平面,不包括外力作用以及突发癫痫、瘫痪等引起的跌倒[1-2]。中国疾病监测系统的数据显示,跌倒是我国65岁以上老年人因伤致死的首位原因[3];每年65岁以上的老年人约有1/3发生过一次以上的跌倒,年龄达到80岁以上的人群跌倒年发生率约在50%[4]。骨质疏松症患者相较于无骨质疏松症的人群跌倒风险更高[5],同时,骨质疏松症患者骨强度低,跌倒后患者骨折的风险增加[6]。有研究指出,跌倒已成为骨质疏松性骨折最主要的危险因素,降低跌倒发生率是控制骨质疏松性骨折发生率的重要方式[7]。这与中医治未病思想相一致。明确骨质疏松症患者跌倒的中医病理状态特点,并对该部分人群进行健康管理,对完善骨质疏松症患者跌倒和骨质疏松性骨折的预防具有重要意义。

1 影响跌倒的危险因素

1.1 潜在因素

人体状态的形成和变化是内外刺激相互适应和机体自我调节共同作用的动态变化过程,躯体可通过对潜在因素的处理,在一定阈值内使机体保持在健康状态,即“阴平阳秘”。人的状态会随着自然环境、社会环境等因素发生变化,患者跌倒受到众多潜在因素影响。其中,个人因素中文化程度低、高龄、无配偶、女性等会导致跌倒的发生率增高[8];环境因素中室内环境如地板湿滑、浴缸湿滑、家具布置混乱、照明不足和障碍物等和室外环境如天气条件、步行地面不平整、照明差均会导致跌倒风险增高[9]。在相同潜在因素情况下,骨质疏松症患者个体之间也存在跌倒发生和发展的差异,躯体对潜在因素的处理超出一定阈值,表现为相应的病理状态。

1.2 风险因素

潜在因素超出一定阈值时,机体在疾病风险因素的作用下,则进入到疾病状态。这与个人体质、症候表现等风险因素有关联。如中医体质差异会导致跌倒发生率的变化,阳虚质、气虚质、阴虚质、痰湿质、血瘀质等均会导致跌倒风险的增高,而平和质会降低跌倒风险[10-11]。疼痛、肌力下降、身体平衡能力下降因素等均会导致跌倒风险增加[12]。伴有其他疾病如认知能力下降、心血管疾病也会导致骨质疏松症患者跌倒风险增加[5,9]。

2 中医对骨质疏松症的认识

中医古籍文献对“骨痿”等疾病的描述与现代医学中骨质疏松症的临床症状和体征较为相似[13]。其名称的提出最早可以追溯到《素问》,《素问·痿论》载:“有所远行劳倦……则骨枯而髓虚……发为骨痿”。根据肾主骨理论,骨痿的发病与发展与肾的关系最为密切,肝脾等脏腑虚弱在骨痿发病中也有着重要作用。《绝经后骨质疏松症(骨痿)中医药诊疗指南》中指出,骨痿病性为“本虚标实”,其中,肝脾肾等脏腑虚弱是骨质疏松症发病的基础,血瘀是骨痿的表证[13-14]。骨质疏松症的辨证分型包括肝肾阴虚型、肾阳虚型、脾肾阳虚型、肾精亏虚型、肾阴虚型、肾亏血瘀型、气虚血瘀型等。骨质疏松症上述中医证型虽对“虚”“瘀”有不同侧重,但总体而言骨质疏松症的辨证特点不外乎“虚”与“瘀”。

3 骨质疏松症与跌倒的中医相关性

3.1 虚与跌倒

《素问·痿论》中载:“肾者水藏也……故足不任身,发为骨痿”。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水……今五藏皆衰,筋骨解堕……行步不正。”肾脏主水,内热伐肾,肾虚不能濡养骨髓,则会出现骨枯髓空的病理状态,继而发展成骨质疏松症,其特征表现为足踝功能的下降,两足不能支撑身体行走。骨质疏松症患者踝关节的跖屈肌和背伸肌的肌肉运动幅度会减小,上述肌肉的运动幅度与老年人步态表现关系密切。在平衡失调情况下,跖屈肌和背伸肌的肌肉运动在反应性平衡恢复中存在着重要作用[15],踝关节活动度减小以及下肢肌肉力量降低则会增加跌倒风险[16]。“肾主水”与“下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)对水液代谢分子”的调控密切相关,HPA轴可通过糖皮质激素和醛固酮系统参与水钠代谢。肾虚,则肾主水功能失常,易发生水液代谢紊乱。低钠血症可以诱发骨质疏松症,还可引起认知功能下降,导致步态异常,增加步态不稳和跌倒的风险[17-18]。《素问·痿论》曰:“骨枯而髓减,发为骨痿”。《素问·脉要精微论》载:“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”。髓虚则骨骼失去濡养,导致骨质疏松症的发病,同时肌肉力量下降,表现为不能久站,行走摇晃,步态异常,增加跌倒风险。

身体平衡能力下降是老年人跌倒的重要因素之一[15],骨质疏松症患者身体平衡能力下降的原因之一是本体感觉较差[19]。《素问·逆调论》载:“荣卫俱虚,则不仁且不用,肉如故也,人身与志不相有”。营卫气虚,本体感觉减退,身体平衡不协调,肢体灵活性降低。本体感觉和骨骼、肌肉关系密切,骨质疏松症患者的成骨细胞和骨细胞内分泌及旁分泌过程紊乱,其调控肌肉力量和肌肉强度的作用减弱,骨骼肌内本体感觉信号的精准传入受到影响,造成身体平衡能力下降[19]。《难经·二十四难》载:“骨髓不濡,即肉不着骨,骨肉不相亲。”中医学较早系统地阐述了肌骨协同退变的机理,骨质疏松症和肌少症存在共同的生理病理基础[20],骨质疏松症和肌少症对绝经后女性身体平衡能力不良的发生具有协同效应,肌少-骨质疏松症患者在静态/动态平衡不良的发生风险显著高于仅患有肌少症者,肌少-骨质疏松症是静态平衡不良以及动态平衡不良的独立危险因素[21],会增加跌倒风险。

肌力下降也是骨质疏松症患者跌倒的风险之一[18],《骨质疏松症中西医结合诊疗专家共识》中指出,骨质疏松症脾虚证型患者症候表现中包括肌力下降和平衡能力下降等[17],《素问·太阴阳明论》载:“脾病而四肢不用”,“脾主运化”与线粒体能量转化功能类似,通过营养物质在线粒体内的生物氧化磷酸化过程为骨骼肌收缩活动供能,这也是“脾主肌肉”的细胞生物学基础[22-23]。脾虚则线粒体代谢过程受到影响,导致肌肉力量下降。下肢如踝跖屈肌、踝背伸肌、股四头肌、髋关节肌群等力量下降会导致肌肉、关节功能减弱,移动功能下降,易引起跌倒[24-26]。《难经·十四难》载:“三损损于肌肉,肌肉消瘦……五损损于骨,骨痿不能起于床。”肌肉力量下降是骨质疏松症的一个重要影响因素,同时也是肢体维持平衡能力的重要保证,又是跌倒的独立危险因素[27]。肌少症和骨质疏松症之间表现出重叠的病理生理学特征,如生长激素、胰岛素样生长因子-1、性激素、维生素D等均可同时影响骨和肌肉的代谢过程,骨源性因子(如骨钙素、前列腺素E2)和肌源性因子均可对肌肉-骨骼系统产生影响[28]。肌少-骨质疏松症患者会出现更严重的肌肉力量下降和肌肉量减少[21,29],增加跌倒风险。

3.2 瘀与跌倒

《医林改错》载:“血管无气,必停留成瘀”,现代医学对血瘀的本质大多从炎症因子、微循环障碍等方面进行阐述[30],血瘀是骨质疏松症的重要发病基础,炎性细胞因子会介导氧化应激过程,激活破骨细胞的骨吸收过程,导致骨质丢失,引起骨质疏松症[31]。《灵枢·本藏》载:“血和则经脉流行……筋骨劲强,关节清利矣。”血脉和畅,则筋骨关节功能正常。瘀血阻络,则会出现筋骨关节的功能障碍[32]。有研究指出,瘀血体质老年人较平和质跌倒风险高[10-11],有研究者将炎症生物标志物作为绝经后骨质疏松性骨折的相关风险预测因素[33-34]。血清炎性因子如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)、超敏C反应蛋白、趋化因子(CCL5、CXCL9、CXCL10)升高与跌倒之间存在关联[35-36],其中,血清IL-12和趋化因子CXCL9升高与反复跌倒有关,而血清中TNF、趋化因子CXCL10升高与跌倒的严重程度相关[36]。TNF-α可通过激活核转录因子NF-κB达到增强蛋白质降解过程,促进肌肉萎缩的作用[37]。高水平的超敏C反应蛋白导致的胰岛素抵抗可能会引起肌力下降[38],导致跌倒风险增加。

4 骨质疏松症患者跌倒的防治

4.1 综合调控

《素问·上古天真论》载:“是故圣人不治已病,治未病”,治未病可分为未病先防、既病防变和瘥后康复,其中,未病先防、既病防变与现代医学中骨质疏松性骨折初级预防和二级预防理念完全契合。降低跌倒发生率的目的是降低骨质疏松性骨折发生率,初级预防是对骨质疏松症患者或尚未明确诊断的骨质疏松症高危人群采取对应措施避免跌倒与首次骨折发生,其中包括对骨质疏松症和骨质疏松性骨折高危人群使用骨折风险预测工具(FRAX)、骨密度测量等方式进行筛查、营养支持、运动与生活方式干预、防跌倒以及去除骨质疏松症原发病因等;二级预防是对既往发生过骨质疏松性骨折患者采取干预措施防治再次发生骨折,包括对脆性骨折患者进行进一步骨质疏松症相关筛查,明确继发性骨质疏松症诊断后去除或治疗原发疾病,以及进行营养支持、运动与生活干预、预防跌倒等一般治疗。明确骨质疏松症诊断者,需进行长期随访和坚持规范用药[39];而瘥后康复与骨质疏松性骨折患者术后康复的理念一致,骨质疏松性骨折患者术后跌倒风险明显增高,康复有助于骨质疏松性骨折患者降低跌倒发生[40]。

对骨质疏松症患者的健康教育是跌倒和骨质疏松性骨折最基础的预防干预手段[12,41],预防跌倒教育是减少跌倒发生的廉价且高效的方式[42]。常见预防跌倒教育的内容包括:跌倒的定义、发生率及风险因素、跌倒并发症以及降低跌倒风险的策略等[42],骨质疏松症患者的预防跌倒教育还应包括骨质疏松症疾病知识普及、抗骨质疏松药物的规范使用、饮食管理、健康生活方式宣教等[12]。《素问·上古天真论》载:“法于阴阳…度百岁乃去”,环境调控也是跌倒和骨质疏松性骨折干预手段之一[43-44]。研究显示,基于高水平执业人员的环境调控可以使跌倒发生率可降低19%～21%,而高危老年患者跌倒发生率降低38%～39%[43]。环境调控包括家庭安全改造和社区安全建设,家庭安全改造包括照明充分、地面平整干燥、室内无明显障碍物、浴室和台阶处安装扶手等;社区安全建设包括车人分流、道路平整、台阶处扶手设置、增加锻炼设施并定期维护、照明充分等[7,45]。

4.2 临床调控

4.2.1运动疗法:《素问·上古天真论》言:“和于术数……度百岁乃去。”适当的功能锻炼是身体健康的重要因素。研究指出,运动干预对降低老年人跌倒风险有显著影响,每周频率超过5次、持续时间超过32周的综合干预在降低跌倒风险方面效果显著[7,46]。运动干预措施主要包括平衡训练、肌力训练等,《骨质疏松性骨折中医指南》[47]指出,需要根据患者的活动能力、平衡能力、跌倒风险及全身状况,制订个体化的运动方案。①平衡训练。研究表明,平衡训练可以提高骨质疏松症患者平衡能力,减少骨质疏松症患者跌倒恐惧的心理[48],有助于预防骨质疏松症患者跌倒。个性化定制的太极拳平衡训练较传统运动方式成本更低、更有效,并可以降低跌倒发生率,同时,太极拳每周5次,运动时间保持在每次30～60 min,持续48周,可以改善老年妇女的BMD[49-51]。②肌力训练。肌肉力量训练主要需提高老年人下肢力量,渐进性抗阻训练可以降低老年髋部周围性骨折的疼痛评分和提高骨密度,同时降低跌倒频次[52]。抗阻运动和平衡运动训练可以增强肌肉力量和改善机体功能活动和平衡,减少机体疼痛和对跌倒的恐惧,可以防止骨质疏松性椎体骨折患者跌倒[53]。

4.2.2药物干预:药物干预包括调整增加跌倒风险的药物和调整降低跌倒风险的药物。①增加跌倒风险的药物。研究表明,所有类型精神类药品、抗癫痫药物、抗胆碱能药物以及部分心血管药物是增加跌倒风险药物(fall-risk-increasing drug,FRID)[54],欧洲老年医学学会推荐可以通过STOPPFALL[55]筛查工具识别FRID。在考虑开FRI4处方时,需评估FRID的相对益处考风险,注意全面用药史,注意审查可能不适当药物,和对患者进行个体化用药等[54]。②降低骨质疏松症患者跌倒风险。改善骨质疏松症和提高骨质疏松症患者肌肉力量是降低患者跌倒风险的有效方式,维生素D和钙剂对预防骨质疏松症患者跌倒是十分必要的[15]。抑制骨吸收药物如双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素和抗RANKL单克隆抗体均可以达到改善骨密度,降低跌倒发生率的作用[56-58]。其中,选择性雌激素受体调节剂对患者肌肉量、肌力、骨质量等会产生积极作用[59-61]。促进骨形成药物如甲状旁腺激素受体激动剂可防治骨质疏松性骨折[62]。

根据前文辨证特点,中药预防骨质疏松患者跌倒,大多研究拟定益肾健脾、活血化淤的治法研究显示,强骨饮联合维生素D与钙剂对骨质疏松症患者预防跌倒作用显著[63];强骨饮治疗肾虚血瘀型PMOP患者疗效确切,可有效提高患者下肢肌力,稳定患者步态,提高患者平衡能力,髋关节伸肌群和膝关节伸肌群肌力明显改善,对预防患者跌倒有积极作用,可明显降低患者的跌倒风险[64]。骨坚方[65]可提高肾虚血瘀型绝经后骨质疏松症患者的雌二醇水平并改善患者平衡能力即JOA腰椎功能评分;活血消栓汤可以有效提高临床疗效以及下肢肌力[66]。金天格(人工虎骨粉)[67]胶囊可以改善骨质疏松症患者下肢功能,减少跌倒发生概率。壮骨止痛胶囊[68]可以增加肢体抓地力、全身瘦体重百分比、相对骨骼肌质量指数、BMD、改善股骨微观结构。但中医药文献目前研究多集中于肌肉力量、身体平衡能力、BMD,缺乏跌倒风险预测筛查工具和骨质疏松性骨折预测工具的应用,可进行进一步研究。

4.2.3康复干预:骨质疏松性骨折患者治疗后跌倒的发生率较高,为了防止跌倒发生,需加强患者的康复干预,改善患者的生活质量,降低患者跌倒发生的危险[69]。从心理层面对患者进行干预,稳定患者情绪,克服患者跌倒恐惧,有效预防跌倒发生[70-71]。对存在跌倒恐惧心理的老年人进行认知行为疗法可以有效降低其恐惧水平,但效果会随着时间削弱[72]。如何延长认知行为疗法作用时间需进一步研究。全身振动疗法对膝关节伸肌和屈肌、下肢伸肌和踝足底屈肌的肌肉力量有显著影响[73],可以通过全身振动疗法来减少跌倒预防骨折[74]。中医理疗如艾灸、穴位推拿、中药定向透药治疗等可以有效防治骨质疏松症和降低跌倒发生率[75]。

跌倒是骨质疏松性骨折的最主要危险因素,控制跌倒发生率是减少骨质疏松性骨折发生的重要手段。本文结合骨质疏松症患者“虚”和“瘀”的中医病理状态,从步态、平衡能力、肌肉力量等方面对骨质疏松症患者跌倒的原因进行了分析,依据中医“治未病”思想,对该部分人群进行健康管理。提出骨质疏松症防治需进行:①健康教育、环境调控等“未病先防”手段;②运动干预、药物干预等“既病防变”手段;③骨质疏松性骨折患者的“瘥后康复”手段,对完善骨质疏松症患者跌倒和骨质疏松性骨折的预防有着重要意义。