维持性血液透析患者认知功能障碍的相关因素分析

包 喜,曹 丽,张凤娟,曹释露,田文竹,李 丽,保 莉,郑亚莉

随着维持性血液透析(MHD)患者不断增加及透析龄的不断延长,MHD患者的生活质量引起广泛关注。人们发现MHD患者认知功能障碍(CI)发生率较正常人显著升高,严重影响患者的生活质量[1],其判断力、自控力、执行力常随着CI的进展而受到影响,最终导致不良事件发生的风险增高。有研究报道MHD患者并发CI后其死亡风险显著上升[2],并认为与贫血、炎症及血压波动并发的脑卒中等因素有关[3-6]。但目前缺少对MHD患者CI的影响因素的研究。故本研究纳入本院MHD患者115例,分析研究MHD发生CI的相关影响因素,提高MHD患者CI发生的早期防治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年10月至2021年10月于本院血透中心透析龄大于半年的MHD患者115例,其中男86例,女29例,平均年龄(49.46±13.06)岁。MHD患者每周进行常规透析2～3次,每次约4 h。

1.1.1 纳入标准 ①宁夏回族自治区人民医院透析时间≥6个月的MHD患者;②年龄≥18岁;③自愿配合完成神经心理学量表;④病历资料完整者;⑤患者透析管路均为同一厂家,血液透析机为费森4008S,通路为动静脉内瘘或半永久透析导管。

1.1.2 排除标准 ①合并脑血管疾病者;②智力障碍者或有精神疾病病史者;③长期服用精神类药物者;④因视力、听力及肢体功能障碍无法配合完成调查者。入选患者分别应用蒙特利尔认知评估基础量表[7](MoCA-B)和简易精神状态评价量表[8](MMSE)对患者进行认知评分,依据评分将患者分为认知功能正常(CN)组和认知功能障碍(CI)组。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 性别、年龄、身高、体重、教育龄、慢性疾病病史、动脉钙化及血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(HB)、血清铁(Fe)、铁蛋白(SF)、维生素B12(VB12)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)、甲状旁腺激素(iPTH)、25羟基维生素D(25-OH-VD)、透析前后血压等一般资料和临床相关资料。计算患者透析前后的脉压(PP)、脉压变异系数。测量患者肱三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、握力等人体学数据,并查胸部CT评估患者是否存在动脉血管钙化。

1.2.2 认知评估 采用MoCA-B和MMSE 2种量表评分方法。MoCA-B量表满分为30分,逐项调查得分总分<26为CI者,得分≥26为CN者,若教育龄≤4年则加1分进行修正;MMSE标准满分为30分,当得分<27为CI,得分≥27为CN。本研究认知评估经宁夏回族自治区人民医院伦理委员会审查批准(2020KJHM001)。

1.2.3 营养评价 采用改良主观全面营养评价量表[9](SGA)评估患者营养状况,内容包括体重变化、胃肠道症状、饮食、活动耐量、肌肉消耗和皮下脂肪等7个方面,每一部分权重评分分值为1～5分,其总分介于7～35分,分别代表营养正常至严重营养不良的不同程度。

2 结果

2.1 MHD患者基础资料比较 采用MoCA-B评分,CN组男44例,女9例;CI组男42例,女20例。采用MMSE评分,CN组男46例,女13例;CI组男40例,女16例。MoCA-B量表评分均值为(24.18±3.79)分,CI占62例(53.9%);MMSE量表评分均值为(25.97±2.43)分,CI占56例(48.7%);2种评分方法均显示,与CN组比较,CI组年龄大,教育龄短,患糖尿病、动脉钙化及营养不良比例高,透析前后的脉压和脉压变异系数大,差异有统计学意义(P<0.05),见表1至表2。

表1 MHD患者一般资料比较

表2 MHD患者透析前后的血压比较

2.2 2组患者临床资料比较 在MoCA-B评分中,CI组较CN组的血红蛋白(HB)低,差异有统计学意义(P<0.05)。在MMSE评分中,与CI组相比ALB降低,而hs-CRP升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。2种评分均显示,与CI组比较的PAB较CN组降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3 MHD患者CI的危险因素 将以上2组之间有统计学意义的相关影响因素进行单因素logistic回归分析结果显示,2种认知评估量表下的年龄、教育龄、糖尿病史、动脉钙化、营养不良、透前PP、透后PP、透前PP-SD、透后PP-SD、PAB,以及MoCA-B评估下的HB,MMSE评估下的ALB、hs-CRP是CI的危险因素。进一步行多因素logistic回归分析结果显示,年龄(OR=1.07、1.07)、教育龄(OR=0.82、0.79)、动脉钙化(OR=3.98、14.92)、营养不良(OR=1.39、1.36)是发生CI的独立危险因素(P<0.05)。Spearman相关分析显示,MoCA-B和MMSE评分呈正相关(r=0.761,P<0.05),见表4。

表3 2组患者贫血相关指标比较

表4 MHD患者CI的独立危险因素

3 讨论

早在十余年前美国学者Murray研究就发现,MHD患者出现认知功能障碍的达85.3%[10]。Angermann等研究发现MHD患者发生CI可能与其教育龄有关[2,11]。他们认为教育龄短可能影响患者的视空间执行功能并导致其回忆功能延迟等[12],而Lourida等研究认为CI和MHD患者的甲状旁腺功能亢进、动脉钙化等因素相关[13-14]。本研究采用MoCA-B、MMSE 2种评分方法并结合临床及改良主观全面营养评价量表(SGA)综合分析发现,年龄、教育龄、动脉钙化、营养不良均是CI发生的独立危险因素。分析其原因,我们认为随着年龄的增长,脑萎缩、脑白质病变的可能性增加,从而影响认知功能。同时教育龄越长,MHD患者的受教育程度对认知功能中记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等细分领域的积极作用不可忽视。教育龄越长,其个人思辨能力越佳,面对疾病等困难可及时调整自身心态,并积极配合临床治疗,进而延缓病情发展,改善认知功能障碍的发生和进展。

慢性肾脏病矿物质骨代谢异常是MHD患者常见并发症,表现为钙、磷、甲状旁腺激素等功能紊乱及肾性骨病、血管钙化、钙化防御等,严重影响患者生活质量,甚至增加死亡风险。钙磷失衡常常是导致MHD患者血管钙化的促进因素[15-16]。血管钙化及血管弹性差导致血流动力学改变,进而会显著降低患者脑灌注,最终可能导致亚临床脑水肿及脑部毛细血管伴微出血、微梗死灶的发生。同时脑组织本身对血流动力学变化较为敏感, MHD患者长期暴露于此种血管病变及血液透析过程中血流动力学异常的风险中,使得大脑神经元受损,加速神经退行性病变,最终引起CI的发生和加重。

本研究结果也显示CI组较CN组PAB、ALB显著降低,而hs-CRP显著升高,主要认为和MHD患者长期存在蛋白、维生素等营养物质从滤器丢失,机体高分解状况,且MHD患者免疫力低,经常会并发感染,机体微炎症等加重蛋白质等营养消耗导致神经突触功能障碍,脑神经元数量下降并发CI等因素有关,这和既往研究结果一致。

除上述危险因素外,本研究结果也显示,患糖尿病、贫血及透析前后血压变化也是MHD患者发生CI的影响因素。分析其原因,糖尿病、贫血及透析血流动力学变化可致脑部微血管病变,血管内皮损伤、微血栓等亦可加重脑灌注不足,低血糖的发生亦可造成大脑能量供应不足,而糖基化终末产物不仅可直接对大脑神经元造成损伤[17],也可能会沉积于脑部血管造成血管受损。同时与糖尿病及贫血继发的微炎症状态导致脑血管粥样硬化,腔隙性脑梗塞等加重脑细胞损伤,及葡萄糖储备不足时加剧神经细胞损伤相关。由于MHD患者常合并肾性贫血,且大脑对氧供的紧密依赖,长期缺氧可能会导致脑细胞损伤以及微炎症状态的存在,这可能会进一步导致CI的发生和加重。由于透析本身对血流动力学和血容量的剧烈改变,MHD患者血压变化大,以及大脑本身对血流较为敏感,患者可能处于脑灌注不足状态,而MHD患者由于长期透析的特点最终会导致CI的发生和加重。