带腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣在足背创面修复中的应用

张汉霖,康 毅,李亚岚,吴建科,李晓亮,马国续,高 剑,黄永禄

临床中足踝部软组织缺损的修复是外科经常遇到的问题。为了更好的修复足踝部的组织缺损,往往需要多种手段给与治疗。足踝部的软组织缺损,由于其位置的独特性,踝关节是众多重要的肌腱、血管和神经的交汇点,一旦遭受外伤,这些重要的结构就会暴露在外,从而导致踝关节失去其正常的功能[1-3]。由于足背软组织菲薄,受到创伤后容易出现并发症如感染、皮肤软组织坏死,均可导致神经血管的损伤和肌腱、骨质的外露,且足背侧创面的感染往往控制困难,修复难度相对高,足背侧的创面残留问题仍然在临床上比较棘手。在临床中,对于创面的有效修复仍存在一定的困难。研究表明,治疗复杂的下肢伤口和创面常用的修复方式有皮瓣、肌皮瓣、阔筋膜张肌和大网膜移植[4]。在治疗小腿远端和足背侧软组织缺损时,皮瓣修复方法被广泛应用于临床实践中,是最为普遍的治疗手段之一,其中包括胫后动脉穿支皮瓣[5]、股前外侧皮瓣[6]、腓肠神经营养皮瓣[7]和腓动脉穿支皮瓣[8]等。随着显微外科技术的日益精进,皮瓣修复的方法也在不断创新和完善。本文根据腓动脉、腓肠神经营养血管、小隐静脉的解剖学关系设计成组织瓣,用于效修复小腿远端及足背侧的缺损创面取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018年12月至2021年12月收治的15例足背软组织缺损患者。男8例,女7例,年龄43～66岁,平均年龄(50.40±6.59)岁。受伤原因:农机具损伤(旋耕机、铡草机)7例,车祸伤2例,机器碾压伤3例,电击伤1例,重物压砸伤2例。创面均为足背部软组织缺损,缺损面积3 cm×5 cm～6 cm×7 cm,所有患者均一期清创+负压吸引,二期进行皮瓣覆盖创面。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计、切取、创面覆盖 术前使用多普勒探测腓动脉穿支血管在体表的大致投影并标记,同时处理受区创面,清除欠新鲜的坏死组织并在显微器械协助下游离动静脉。将纱布放置创面根据创面形状大小裁剪布样,使用腓肠神经穿支血管供应的皮瓣进行设计。通过术前多普勒超声探测,确定腘窝中点的连线作为皮瓣的轴线,并根据缺损创面的大小设计相应的皮瓣,以实现皮瓣的旋转。从腘窝处向蒂部切取皮瓣,以深筋膜下层为深度,并对蒂部进行谨慎的处理。完成皮瓣切取后,观察皮瓣颜色红润,皮瓣边缘有相对活跃的渗血。针状电极下彻底止血,皮瓣通过明道转移,转移过程中避免蒂部受压,蒂部予以植皮,疏松间断缝合皮瓣边缘与创缘,皮瓣下置引流管或者引流条。皮瓣供区在同侧大腿内侧切取全厚皮片游离植皮修复,并采用缝合打包跨供区加压法植皮加压固定。供皮区直接拉拢缝合。

1.2.2 术后处理、随访 术后卧床1周,患肢抬高,蒂部悬空受压,48 h后拔除引流,常规抗凝、抗感染,预防血管痉挛治疗并补充血容量,烤灯保暖,密切观察皮瓣血运。术后3周、1个月、2个月、3个月、6个月、12个月门诊复查,门诊记录皮瓣颜色、质地、外观及感觉恢复情况。

1.3 结果 术后15例患者均获得随访,1例皮瓣出现远端部分表皮坏死,对创面加强换药后局部瘢痕愈合。随访时间(13～22)个月,平均(16.55±2.60)个月,随访患者皮瓣颜色、温度、毛细血管反应正常,皮瓣外形不臃肿,质地柔软,患足行走功能不受限。皮瓣供区愈合良好,部分出现瘢痕愈合。15例患者皮瓣存活,经康复门诊功能锻炼后,踝关节活动度良好,背伸15°～30°,跖屈25°～35°。

1.4 典型病例 患者男性,34岁。主因:切割伤致左足背肿痛、 挫裂、流血不止3 h 入院。查体:左足背可见大面积皮肤挫伤并部分缺损,趾伸肌腱外露,皮肤感觉麻木,毛细血管反应欠佳。一期急诊行清创,足背VSD覆盖处理。待创面肉芽组织好转,足背创周组织新鲜后,计划给与手术治疗。创面面积约5 cm×6cm,趾伸肌腱外露。采用腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复足背创面。术中放止血带,皮瓣红润,彻底止血。皮瓣经明道移位缝合后,蒂部植皮,减小张力。术后皮瓣顺利成活,创面愈合良好。术后6个月随访,皮瓣成活良好,外形美观,无需二次修薄,患肢恢复较满意。

2 讨论

解剖学研究表明[9]:多条腓动脉穿支可以穿过外踝后肌间隙,其中比较粗的部位约为外踝尖以上1～2 cm及5 cm,这为使用腓肠神经穿支血管供应的皮瓣进行旋转,并设计皮瓣蒂部时提供了基础。众所周知腓肠神经是由胫神经的腓肠内侧皮神经和腓总神经的外侧皮神经所构成的,并伴随着小隐静脉和腘动脉分支,该神经远端穿过外踝和跟腱之间的区域。此外,腓肠神经营养血管皮瓣血管网主要吻合位置位于外踝后上方的腓动脉穿支,这进一步为皮瓣提供了可靠的血液供应[10]。

皮瓣设计关键点在于:①切开其跟腱缘并将深筋膜边缘切至跟腱中线,以确保皮瓣蒂部含有足够宽的血管网。进一步寻找远端腓动脉穿支血管,以此作为皮瓣的“旋转点”。②使用腘窝中点和皮瓣旋转点连线作为“轴线”,设计皮瓣。③根据腓肠神经内、外侧头是否有变异来进行调整,确保皮瓣轴能够适应营养血管的行径,并使其处于皮瓣的中轴位置。曾有报道称24%的患者腓肠神经仅由皮神经形成[11]。为了保障皮瓣的血液供应,在操作过程中不仅切取比皮肤边缘略宽0.5cm的皮下组织,而且还将其与深筋膜缝合以加固定,减少渗血及移动。一些学者认为保留皮瓣蒂部的小隐静脉对皮瓣成活没有影响,且术后不会出现静脉倒流的问题[12]。一些学者主张在皮瓣蒂部结扎小隐静脉,以避免因静脉血液倒流引起的皮瓣肿胀[13],并提高术后皮瓣成活率[14]。本研究所使用的方法是将皮瓣内靠近心端的小隐静脉与受区的静脉进行吻合,以促进静脉回流。经本组病例分析研究发现采用带腓动脉穿支的腓肠神经营养皮瓣进行修复时需要注意该皮瓣具备的3个重要关键点,即穿出点、腘窝中点和前后分布面,需要根据血管分布情况调整其远近端。在操作时需要注意,手术前需要使用多普勒超声检查确定最低位置的腓动脉穿支,并优先考虑该处作为旋转点。操作时应注意保护吻合支不受局部卡压影响。如果出现皮瓣下及蒂部血肿,则需进行明确的切开移位并止血。此外,在操作完成后需要放置引流以促进皮瓣成活。

医源性因素是导致并发症最常见的原因之一。静脉回流障碍也常常成为导致皮瓣转移失败的主要原因之一[15]。为减少并发症的发生,在进行皮瓣修复手术时,需要从术前准备、术中操作,术后管理多方面着手。在该组病例研究中,发生了1例皮瓣远端部分坏死的情况,可能与供区直接缝合张力过大、静脉回流受阻以及皮瓣长宽比例设计不合理等因素有关。因此,在皮瓣供区缝合时,发现缝合张力过高时不可强行进行缝合,避免导致过度张力对皮瓣血运产生影响。如果出现缝合处皮肤泛白或足背静脉充盈等情况,则推荐用中厚皮片进行游离植皮,以避免造成小腿压力过大和静脉回流受阻等并发症。

综上所述,在进行皮瓣修复手术时,无论采用何种皮瓣方式对缺损创面进行覆盖,都要术前对患者进行全面评估,考虑手术个体化治疗,以最大限度地减少并发症的发生。、据临床实践表明,腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣由于穿支恒定、皮瓣设计相对简单、切取便利、血运可靠、成活率高等优点,易于在基层医院推广,是治疗足部创面的良好方法。