老年髋部骨折手术后谵妄危险因素的Meta 分析

张伟丽，宋 咪，邱 晨，高 远

（1.解放军医学院研究生院 北京 100853；2.解放军总医院第四医学中心骨科北京 100853；3.解放军总医院第一医学中心护理部 北京 100853）

老年髋部骨折是最常见的骨质疏松性骨折［1］。随着老龄化的加剧，老年髋部骨折患者人数激增，手术是首选治疗方式。谵妄作为术后常见并发症之一，发生率高达53%［2］。谵妄是一种急性的、可逆的意识与认知功能障碍，临床表现以注意力不集中、思维混乱、对外界识别能力下降为主要特征［3］。术后谵妄的发生不仅影响术后康复，加重患者经济负担，而且增加致残率和病死率［4］。既往研究表明，1/3 的谵妄是可以预防的［5］，早期筛查和评估是预防谵妄的关键，早期识别谵妄危险因素具有重要意义。

目前，已有许多关于髋部骨折术后谵妄的危险因素的研究，一些Meta 分析探讨了髋部骨折谵妄危险因素［6，7］，然而，纳入研究中的患者并不都是老年患者，而且也未纳入横断面研究。本研究旨在探讨导致老年髋部骨折术后谵妄的独立危险因素，为临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象：老年髋部骨折患者（≥65 岁），用意识错乱评估方法诊断谵妄［8］；（2）研究内容：老年髋部骨折术后谵妄的危险因素；（3）研究类型：横断面研究、队列研究或病例对照研究；（4）采用多因素Logistic 回归分析，文献提供谵妄危险因素的比值比（odds ratio，OR）值及其95%置信区间（confidence interval，CI），或经计算可获得OR值及其95%CI。

排除标准：（1）仅探讨对危险因素干预效果的研究；（2）不能获取原文、重复发表或原始数据不完整，不能提取OR值及95%CI或不能实现转化者；（3）综述、会议或系统评价；（4）非中英文文献。（5）文献质量较低［美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）评分≤3 分或纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评分≤4 分］。

1.2 文献检索策略

在PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库中检索有关老年髋部骨折患者围术期谵妄的影响因素文献，检索时限为建库至2023 年2 月1 日。通过多次预检索后确定检索策略，检索语种不限。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，英文检索词：Hip Fractures，Trochanteric Fractures，Intertrochanteric Fractures，Subtrochanteric Fractures； Delirium， Subacute Deliriums， Delirium of Mixed Origin， Mixed Origin Delirium；Risk Factor，Risk Score，Risk Factor Scores。中文检索词：髋部骨折、髋骨骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨粗隆间骨折；谵妄、意识模糊、急性谵妄、急性脑综合征、定向障碍；危险因素、影响因素、相关因素、病因。

1.3 文献筛选及资料提取

将文献导入NoteExpress 软件，由2 名经过循证培训的研究者独立进行文献筛选，通过阅读题目、摘要和全文进行文献筛选和信息提取，然后进行交叉核对，如遇分歧则请第3 方定夺。资料提取内容包括作者姓名、发表年份、国家、研究类型、研究样本量、谵妄的发生率、相关危险因素、相应的OR值及其95%CI。

1.4 文献质量评价

采用AHRQ 质量评 价量表［9］推荐的11 条评价标准评价横断面研究的文献质量，包括研究设计、抽样、混杂控制、缺失处理等11 条标准，每条标准评价为“是”得1 分，“否”和“不清楚”为0 分。总分≥8分为高质量；4～7 分质量中等；≤3 分质量较低。采用NOS 渥太华评分量表［1］评价队列研究和病例对照研究的偏倚风险，该量表共3 个维度8 个条目，满分为9 分，≥7 分为高质量，5～6 分为中等质量，0～4分为低质量。

1.5 统计学方法

采用Stata17.0 软件对谵妄患病率进行合并；采用RevMan5.4 软件对影响因素进行Meta 分析，统计结果采用OR值及其95%CI合并统计量。采用卡方检验结合I2评价纳入研究的异质性，检验水准为α=0.10。若P＞0.10，且I2＜50%，采用固定效应模型；反之则采用随机效应模型，并通过敏感性分析进行异质性来源分析。影响因素研究数量较少或数据无法合并，采用描述性分析。绘制漏斗图识别有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及方法学质量评价

共检索到文献692 篇，去除重复文献272 篇，阅读题目和摘要后纳入199 篇，再阅读全文后纳入16篇。文献筛选流程图见图1。纳入文献共包括5 404例患者，其中发生谵妄的1 221 例，发生率为23%［95%CI=（0.20～0.25）］，文献之间有较高异质性（I2=85.5%，P＜0.001），采用随机效应模型，见图2。敏感性分析结果表明，排除任何1 篇文献后，合并发病率无明显改变，Meta 分析结果稳定性较好，见图3。所纳入16 篇文献均为高质量文献，纳入文献的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价（n=16）Tab 1 Basic characteristics and quality evaluation resultsof the included literature（n=16）

图1 文献检索及筛选流程Fig 1 Literature search and screening process

图2 老年髋部骨折患者术后谵妄发生率分析Fig 2 Analysis of postoperative delirium incidence in elderly patients with hip fracture

图3 老年髋部骨折患者术后谵妄发病率meta 分析的敏感性分析Fig 3 Sensitivity analysis of meta-analysis of postoperative delirium incidence in elderly patients with hip fracture

2.2 老年髋部骨折患者术后谵妄危险因素

Meta 分析结果显示，高龄［OR=1.24，95%CI=（1.10～1.40），P＜0.001］、认 知 障 碍 史［OR=3.45，95%CI=（2.51～4.75），P＜0.001］、脑卒中史［OR=5.22，95%CI=（2.75～9.92），P＜0.001］、合并 症≥3［OR=2.25，95%CI=（1.33～3.81），P＝0.002］、术前低白蛋白［OR=6.42，95%CI=（2.59～15.88），P＜0.001］、术前等待时间长［OR=3.98，95%CI=（1.16～13.98），P＝0.030］、全 麻［OR=2.55，95%CI=（1.81～3.59），P＜0.001］、手术时间长［OR=1.61，95%CI=（1.22～2.11），P＜0.001］、低氧血症［OR=3.91，95%CI=（2.70～5.67），P＜0.001］、疼痛［OR=2.01，95%CI=（1.48～2.75），P＜0.001］及 低BMI［OR=3.06，95%CI=（1.71～5.46），P＜0.001］是老年髋部骨折患者谵妄发生的危 险 因 素。对年龄＞70 岁的5 项研究［13，16，19，22，25］进行分析发现年龄＞70 岁是老年髋部骨折手术患者发生谵妄的显著危险因素［OR=4.61，95%CI=（2.91～7.30），P＜0.001］。敏感性分析采用不同效应模型及逐篇剔除法对检验结果进行对比分析，结果显示各效应值未见明显变化，Meta 分析结果较稳定。见表2。

表2 老年髋部骨折患者谵妄发生危险因素的Meta 分析及敏感性分析对比结果Tab 2 Comparative results of meta-analysis and sensitivity analysis of risk factors for delirium in elderly patients with hip fracture

除此之外，2 项研究［17，18］显示，ASA 分级＞2 会增加老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率；单项研究指出，ICU 入住时长以及镇静药物的使用是老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素［24］。另有研究指出，术前血红蛋白［23］、术中出血量［18］、夜间睡眠时长［20］、衰弱以及预后营养指数［22］也是术后谵妄发生的主要危险因素，由于数据不足仅做定性描述。

2.3 发表偏倚

纳入文献数量≥10 篇时可以做漏斗图以检验有无发表偏倚。对研究数量≥10 篇的危险因素（年龄）绘制漏斗图进行分析，结果显示，漏斗图两侧散点分布不完全对称，提示可能存在一定程度的发表偏倚。见图4。

3 讨论

3.1 老年髋部骨折手术患者谵妄发生率高

本研究显示老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率为23.0%，与2017 年Yang 等［26］的Meta 分析中报道的24.0%的谵妄发病率结果相似。表明近些年谵妄的发生率并未呈下降趋势，因此，临床中应加强对谵妄的早期筛查和评估，明确谵妄危险因素并积极采取个性化干预措施以降低术后谵妄发生率，改善患者预后。

3.2 老年髋部骨折手术患者发生谵妄的危险因素

3.2.1 年龄 多项研究指出，谵妄发生风险有随着年龄而逐渐增高的趋势，本研究中年龄≥65 岁髋部骨折术后谵妄发生率是＜65 岁患者的1.43 倍。老年患者基础差，而且随着年龄增加，机体对麻醉、手术等的耐受力减弱，易诱发谵妄［27］。临床中应将老年人纳入谵妄高危人群队列。

3.2.2 脑卒中史 与既往Meta 分析不同的是，本研究结果表明脑卒中史会增加老年髋部骨折术后谵妄的发生率。脑卒中引发谵妄的机制尚未明确，可能与脑卒中导致大脑功能网络受损，造成空间忽略的偏则化缺陷有关［28］。因此，医护人员应加强对脑卒中患者的认知及四肢活动能力的评估。

3.2.3 认知功能障碍史 认知功能障碍史是谵妄的独立危险因素已成为专家共识［28］，本研究显示存在认知障碍史的患者谵妄发生率是无认知障碍史患者的3.45 倍。有学者提出应将认知功能检查作为常规早期谵妄筛查的一部分［29］。

3.2.4 营养不良 低白蛋白血症和低BMI 均是机体营养不良的表现。本研究显示术前低白蛋白患者较正常白蛋白水平患者谵妄发生率增加5.42 倍，与Lee 等［31］研究结果一致。现有研究表明，BMI＜20 kg/m2是老年术后患者发生谵妄的危险因素［31］。因此，从住院即刻开始就应通过营养筛查工具对患者营养状况进行评估，并给予营养不良患者以规范、合理、高效的营养支持。

3.2.5 合并基础病 老年患者往往并存多种基础疾病，容易造成机体免疫力低下，应激能力削弱，机体水电解质紊乱，从而诱发谵妄［32］。本研究发现合并症≥3 是老年髋部骨折术后发生谵妄的危险因素，与Qi 等［33］的Meta 研究结 果一致。因此术 前需积极治疗内科基础疾病，增强机体代偿能力，以降低谵妄的发生率。另外，有Meta 分析报告糖尿病是术后谵妄的独立危险因素，本研究发现糖尿病并不是患者术后谵妄的独立危险因素，可能是由于本研究纳入的研究数量较少，影响因素涉及糖尿病的仅有3 篇且存在异质性，故应审慎看待此结果［6］。

3.2.6 手术相关因素 术前等待时间长、手术时间长均是谵妄的独立危险因素。术前等待时间长使卧床时间延长，创伤引起的炎性因子释放不断增加［34］；手术时间延长预示着出血量和麻醉时长相应增加，大脑缺血缺氧时间延长，易引起谵妄［35］。护理人员应积极做好术前准备和术中配合工作，尽可能缩短术前和手术时间，以减少谵妄发生。

麻醉方式的选择对谵妄的影响尚无定论。本研究表明全麻是老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素，与Wang 等［17］研究结果一致。但另有研究指出麻醉方式与术后谵妄无关。关于全麻对术后谵妄的影响还有待进行大样本量、更严谨的研究进一步验证［36］。

3.2.7 低氧血症 本研究发现有低氧血症患者是无低氧血症患者谵妄发生率的3.91 倍。胡玲等［37］也发现低氧饱和度是谵妄发生的独立危险因素。脑组织长时间处于缺血缺氧、脑灌注不足状态，功能受损从而诱发谵妄［38］。因此，临床工作中应常规定期监测住院患者的指尖脉氧饱和度，发现低氧血症及时吸氧予以纠正，并持续监测。

3.2.8 疼痛 术前创伤的剧烈疼痛以及术后伤口疼痛刺激均会引起患者创伤后应激反应，导致患者睡眠紊乱，增加谵妄的发生风险［39］。另外，疼痛可增加认知负担，导致机体反应的准确性下降，引起谵妄的发生［40］。因此要做好患者围术期疼痛评估，必要时启动多学科镇痛模式，并减少阿片类等易诱发谵妄药物的使用。

本研究仍存在一定局限性：（1）只检索了中英文文献，可能会造成研究偏倚；（2）研究过程中发现睡眠时间、ICU 入住时长及输血等也可能是谵妄危险因素，但由于数据不足未作Meta 分析；（3）由于纳入人群经济水平、文化教育的差异导致各研究间存在一定的异质性。未来需要进行更严谨的研究设计以控制混杂因素进一步证实此研究。

综上所述，老年髋部骨折患者术后谵妄发生率高，高龄、疼痛、脑卒中史、合并症≥3、认知功能障碍史、低氧血症、术前等待时间长、全麻、手术时间长、术前低白蛋白、低BMI 是老年髋部骨折患者术后谵妄的主要危险因素。医护人员术前应充分了解以上危险因素，并制定针对性护理措施，以降低谵妄发生率，改善患者预后。

作者贡献度说明：

张伟丽：负责选题、文献检索及筛选、数据提取、统计分析及文章撰写；宋咪：文献筛选、数据提取；邱晨：文章修订；高远：选题可行性评估、文章修订。

所有作者声明不存在利益冲突关系。