调神健脾法治疗脾胃病理论探析

王焕英 夏金兵 刘 妍 吴华清

神是人生长发育及生命活动的关键因素,也是机体防御疾病的先决条件,神损则易生病,因而在针刺治疗中应以调神为主要原则。脾胃病的发病机制与脑-肠轴密切相关,中医普遍认为脾胃虚弱导致气机升降失调,因而在治疗时需辅以健脾,调和脏腑。该文主要从《黄帝内经》中记载的调神方法分析其理论依据,并总结针刺选穴方案,以供临床参考应用。

1 脾胃病的中医病机

脾胃病在当今医学领域可涵盖功能性胃肠病、消化性溃疡、反流性食管炎、糖尿病性胃肠病等表现为消化系统症状的一系列疾病。其主要症状有胃痛、胃胀、反酸、恶心呕吐、腹泻、便秘、食欲不振等。中医病名包括“胃脘痛、痞满、腹胀、腹痛、便秘、泄泻”等。

《素问·灵兰秘典》载:“脾胃者,仓廪之官”,《六节藏象论》中云:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能传化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气”。认为脾胃在人体中起到将食物转化为水谷精微以供人体需要,并传化糟粕的作用。而脾胃病的发病原因及过程在《太阴阳明论》中有明确表述:“犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之”,外受邪气侵犯或不健康的生活习惯都可能成为诱发脾胃病的因素,“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无以生”,从而导致脾病而四肢不用。

脾胃生病,应分阴阳寒热。《灵枢·五邪》中说:“邪在脾胃,则病肌肉痛。阳气有余,阴气不足,则热中善饥;阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。阴阳俱有余,若俱不足,则有寒有热,皆调于三里”。湿邪犯人在《温病条辨》中也有曰:“有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃,伤脾胃之阳者十常八九,伤脾胃之阴者十居一二……必先审在何经何脏,兼寒兼热,气分血分”。

2 神的认识

中国古代关于“神”的概念,最早成形于先秦时期,由祭祀文化而成字,由神性之“神”逐渐发展为古代唯物主义哲学范畴的“神”,之后逐渐发展成医学中的“神”,研究认为,在《黄帝内经》中神的意义涵盖自然界运动变化规律,生命活动的主宰,生命活动的外在表现,以及精神、心理活动等[1]。

古代哲学体系中认为阴阳是万物生长变化的根本,阴升阳降是其规律,阴阳在自然界中的运动催生万物,《素问·阴阳应象大论》中有“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”“神明之为之纪,阴阳之升降,寒暑之彰其兆”,神是阴阳规律的指代,亦随阴阳消长而变化,同时通过阴阳的变化,可推测神的情况。在人体,神亦通过对人体阴阳的调控起到主宰作用,“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝”,阴阳平衡,则神张弛有度,阴阳失衡,则说明神受损或失于调节,进而导致疾病发生。

形体是人生长发育的外在条件,而神是人成为生命的重要因素,是生命活动的主宰。“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去……不知持满,不时御神,务快其心……故半百而衰也”,此时的“神”为超脱形体而存在的另一种物质,如形神俱旺,协调统一,则人可活至其自然年龄,甚至百岁,若形神耗损,人半百则衰老,体现出神在寿命的延长或衰减中不可忽视的作用。

血气与神关系密不可分。精化气,气生神,《类经·摄生类》载:“精盈则气盛,气盛则神全,神全则身健”,精是神产生的基础。《灵枢·本神》曰:“故生之来谓之精,两精相搏谓之神”,因而可以通过调精补精的方式以养神。《灵枢·行针》曰:“重阳之人,其神易动,其气易往也”。神随气动,补气亦能补神。同时神对于气机升降出入,气血津液的生成和转化都起调控作用,气机不畅则神机失运,进而生病[2]。

3 神与脏腑的关系

《素问·宝命全形论》云:“故针有悬布天下者五,黔首共余食,莫知之也。一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真,四曰制砭石小大,五曰知腑脏血气之诊。凡刺之真,必先治神”。人体之神为机体防御之根本,针刺治病应以调神为先。《素问·本病论》云:“一切邪犯者,皆是神失守位故也。此谓得守者生,失守者死,得神者昌,失神者亡”。说明神对于人体的重要作用,气血平,五脏安,则神可定,有抵御外邪之力,使邪气不能侵入经络。“精神不进,志意不治,故病不可愈。故精坏神去,荣卫不可复收。何者?嗜欲无穷,而忧患不止,精气弛坏,荣泣卫除,故神去之而病不愈也”,认为神是治病的根本,神坏则身体不易恢复。

3.1 神与脏腑关系密切《难经本义》曰:“脏者,人之神气所舍藏也”。心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。五脏藏五神,但有学者指出《黄帝内经》中五脏所藏之神应为人神,而非狭义之神魄魂意志,因神为精气所化,而《素问·五脏别论》中也有“所谓五脏者藏精气而不泻也”的论述。五脏皆有精,因而五脏为生神、化神之所,其中肾为封藏之本,精之处,主藏精,是化生神及观察神的重要场所。《素问·六节藏象论》中曰:“天食人以五气,地食人以五味。五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰;五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”。心肺肠胃是神化生的必备条件。“心者,生之本,神之变也,其华在面”,神会通过心于外在而表现,观面色可知神的盛衰。《素问·阴阳应象大论》载:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋……其在天为玄,在人为道,在地为化。化生五味,道生智,玄生神,神在天为风,在地为木,在体为筋,在脏为肝,在色为苍,在音为角”。说明神在中国古典哲学的五行体系中的位置,以及与天地人的关系,同时进一步阐述了“神”在中医理论中的具体运用,神在脏为肝,可通过养肝的方法养神,反之,伤肝亦会伤神。“神”的化生与贮藏依赖五脏,同时五脏亦受“神”的调控,两者相互影响。肝木生发、心主温煦、肺金肃降、肾水收藏,脾土居中,脾主升清、胃主降浊,五脏气机正常运转在人体形成圆周运动,使神清明。五脏的生理功能失常,则神失守位,易致邪化病。

3.2 神与五志互相影响 神与情志亦相互影响“神有余则笑不休,神不足则悲”,情志的变化依赖神的运握,神气足,内舍职守,喜怒哀乐因事而至,随事而消,神不足,则情志难疏。《素问·解精微论》有云:“不泣者,神不慈也。神不慈则志不悲,阴阳相持,泣安独来。夫志悲者惋,惋则冲阴,冲阴则志去目,志去则神不守精,精神去目,涕泣出也”。情志变化可影响神,七情太过,皆可致脱离神本,使人生病。《素问·举痛论》曰:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。思则神有所存,正气留而不行,故气结矣”。

3.3 神与脾胃互相作用水谷精微通过胃的腐熟转化,脾的运化而生成后天之精,进而成为神产生的物质基础,神的化生与贮藏依赖脾胃。《素问·本病论》曰:“饮食饱甚,汗出于胃,醉饱行房,汗出于脾,因而三虚,脾神失守,脾为谏议之官,智周出焉,神既失守,神光失位而不聚也”。认为脾胃受损可致神失守,进而致病。脾胃的生理功能失常,则神失守位,易致邪化病。

《素问·痹论》中云:“阴气者,静则神藏,躁则消亡,饮食自倍,肠胃乃伤”。神衰易致胃肠发病,神对脾胃有调控作用。通过针刺可刺激神气游行,进而调动神统领脏腑调节阴阳平衡,从而促进胃肠功能的恢复。

心藏神,主导情志,情志变化可影响神,七情太过,皆可致脱离神本,使人生病。而压力、应激等成为诱导脾胃病发病的重要因素,在针刺调神的过程中亦能缓解患者的焦虑抑郁情绪,促进身体康复,减轻脾胃症状。

3.4 脑-神-脾胃的理论内涵《素问·脉要精微论》载:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣”,孙思邈认为“头者人之元首,人神之所注”。脑作为元神之府,统领全身精神意志,与情志的调节活动息息相关。督脉循行“上入络于脑”,膀胱经“从巅入络脑”,皆与脑关系密切。郑嘉怡等[3]认为“脑”与“脾胃”联系密切,脑感减退致纳差,纳差致不寐;脑髓受损致纳差,纳差致运动失司。脾胃与脑通过经络联系,同时也在气结四海体系中相互作用,而脑与脾胃通过其各自脏腑功能相互为用[4]。从现代医学的角度,脑神与脾胃之间可通过脑-肠轴的双向调控建立联系,大脑可影响胃肠运动、胃肠激素的分泌以及肠道菌群,而胃肠的免疫、内分泌变化也能影响大脑的功能。通过针刺调神改善脾胃功能的机制可能是通过脑-肠轴的调控作用,如通过迷走-胃肠投射系统促进胃肠蠕动、纠正下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱,缓解内脏超敏反应、调节肠道菌群等[5]。胃肠主要受自主神经和肠神经系统的支配。自主神经的节前神经元胞体位于脊髓和低位脑干内,副交感神经起自脑干的脑神经核和脊髓骶段(S2-S4)侧角的神经元,节前纤维终止于消化道的壁内神经元,形成突触后,发出节后纤维支配消化道的腺细胞、上皮细胞和平滑肌细胞。其节后纤维主要释放乙酰胆碱、激活M受体、收缩胃肠平滑肌、舒张括约肌、促进消化腺分泌。交感神经节前纤维来自第5胸段至第2腰段脊髓侧角,神经节位于脊椎旁和椎前节内,节后纤维分布到胃、小肠、大肠。其节后纤维释放去甲肾上腺素。交感神经兴奋可抑制胃肠蠕动和消化腺分泌。神经系统对胃肠蠕动的调控主要有:①肠神经系统的局部调控;②椎前神经节,接受来自中枢和脊髓的信息对胃肠蠕动调控;③中枢神经系统调控,主要包括下丘脑通过传出纤维到达脑干,改变自主神经系统节前神经元的紧张性,如刺激灰结节内部可引起胃肠蠕动增强,通过对垂体门脉系统和下丘脑-垂体束调节腺垂体以及神经垂体内分泌的合成、贮存、分泌,间接影响内脏功能。脑-肠轴是将认知、情感中枢与内分泌、免疫系统、肠神经系统等联系的纽带,可通过刺激肠神经链与高级神经中枢相联系,从而影响胃肠蠕动、激素分泌;同时又可通过亲内脏作用而反作用于中枢的痛感、情绪及行为支配,形成双向调控作用。近年来,发现在消化道和中枢神经系统中双重分布的肽类物质,如促胃液素、缩胆囊素、胃动素、生长抑素、神经降压素等,统称为脑肠肽。脑肠肽通过脑-肠轴影响全身代谢和内分泌的变化,促进胃酸分泌及胃蛋白酶分泌,进而影响胃肠蠕动,使胃肠平滑肌收缩,增加胃黏膜血流量,在胃溃疡发生中扮演着重要角色。

4 调神健脾的取穴

《灵枢·九针十二原》云:“节之交,三百六十五会,知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也”。节即穴位,是神气游行出入的重点,穴位的定位因人而异,故选穴时应循经揣穴,在穴位周围循其反应点,或有色素沉着、压痛、凸起或凹陷,正确取穴后应后,应概据神的盛衰,人的肥瘦及血气情况来行补泻手法,察神变化,“神有余,则泻其小络之血,出血勿之深斥,无中其大经,神气乃平。神不足者,视其虚络,按而致之,刺而利之,无出其血,无泄其气,以通其经,神气乃平”。

神游失守位,使邪气自外部干扰,保全真气的针刺治疗方法,在《素问·刺法论》中记载:“只如厥阴失守,天以虚,人气肝虚,感天重虚。即魂游天上,邪干,厥大气,身温犹可刺之,制其足少阳之所过,次刺肝之俞,人病心虚……可刺手少阳之所过,复刺心俞。人脾病……可刺足阳明之所过,复刺脾之俞。人肺病,可刺受阳明之所过,复刺肺俞。人肾病……可刺足太阳之所过,复刺肾俞”。指出在五脏本虚而又五运六气中相应司天失守,运气不及时,可通过针刺补本脏的神,取穴如下:肝气虚可取足少阳原穴丘墟,肝之俞穴肝俞;心气虚取手少阳原穴阳池,心之俞穴心俞;脾虚可取足阳明原穴冲阳,脾之俞穴脾俞;肺气虚取手阳明原穴合谷,肺之俞穴肺俞;肾气虚可取足太阳原穴京骨,肾之俞穴肾俞。若十二脏腑神气失守其位,致人生病,则应以全神养真之法,取十二官之源修养和神。膻中者,臣使之官,喜乐出焉,可刺心包络所流。脾为谏议之官,知周出焉,可刺脾之源。胃为仓廪之官,五味出焉,可刺胃之源,如针刺手少阳原穴神门,手太阴原穴太渊,足厥阴原穴太冲,足少阳原穴丘墟,心包络荥穴劳宫,足太阴原穴太白,足阳明原穴冲阳,手阳明原穴合谷,手太阳原穴腕骨,足少阴原穴太溪,手少阳原穴阳池,足太阳原穴京骨等。同时,修养真气,调和精神,只有持之以恒,才能补神固根,精气不散,神守不分。足太阳经、督脉联络脑府,靠近脊柱,足阳明经循发际,至额颅,又起于胃口,下循腹里,下至气街中而合。既联系脑府又入于腹中,因而也可从此三经取穴。任脉循前正中线,起于中极之下,以上毛际,循腹里上关元,上颐循面入目,联络腹与头面。因而临床中亦有从任脉取穴调神者。临床取穴中,多以足阳明脾经、足太阴胃经之穴健脾和胃,诸穴中以五输穴效果更佳,如冲阳、足三里、太白、阴陵泉等,脾俞、胃俞位于脊柱旁,交感神经节前纤维来自第5胸段至第2腰段脊髓侧角,节后纤维分布到胃、小肠、大肠,交感神经兴奋可抑制胃肠蠕动和激素分泌。龚然等[6]以“调神健脾”法取印堂、百会、双侧足三里、太冲、天枢、双侧三阴交、双侧上巨虚治疗肠易激综合征,与对照组腹针取四关穴(双侧外陵、滑肉门) 、引气归元穴(下脘、中脘、关元和气海) 和调脾气穴(双侧大横)相比,临床症状改善明显。王伟华等[7]“调胃健脾”则取百会、膻中、上星、大陵、申脉调畅情志,天枢、上巨虚、双侧三阴交健脾,并配合电针可明显提高腹泻型肠易激综合征患者的临床治愈率。郭春艳等[8]总结以少海、大陵、神门、内关配合肝脾胃经穴位足三里、天枢、上巨虚、三阴交、太冲养心调神针法治疗肠易激综合征。宋莹等[9]以四神聪、内关、神庭、印堂、双侧三阴交、中脘、天枢、关元、双侧足三里等穴位调神治疗慢性浅表性胃炎。庄礼兴教授以神门、神庭、四神聪、胃三针、四关穴、攒竹调神治疗顽固性呃逆,通过脏腑-精神-气机的调节达到身心同治的效果[10]。贾小萌等[11]以针刺调神方(四神聪、神庭、印堂、双侧内关、双侧足三里、双侧三阴交、中脘、天枢、关元)联合参苓白术散治疗脾虚湿盛腹泻型肠易激综合征,认为调神方可明显减轻患者症状,改善患者焦虑、抑郁状态。丁园等[12]以调心神、脑神为依据通过“神-脑-心”体系治疗疾病,取调“脑神”之百会、神庭、本神(双),调“心神”之神门(双)、内关(双),并规范针刺手法及刺激量,可广泛应用于情志病及部分功能性疾病。杜娟等[13]总结了调神针法在疼痛症、脑血管疾病、妇科疾病、心理干预等领域的不同取穴,通过针刺取穴达到调心神、调元神、调气的效果。

5 结论

脑-神-脾胃的关系及取穴原则概述如下:脑藏神,可通过主宰精神意志调节情志活动,而神的生化依赖脾胃运化,将水谷转化为后天之精。若神的调控能力正常则能促进脾胃功能恢复,神的调控能力衰弱则易饮食失节,脾胃自伤。故治疗脾胃病可从脑-神-脾胃出发,与脑府联系密切的督脉、足太阳经、足阳明经、任脉选穴,亦可通过《黄帝内经》记载的特定穴如十二官之源、五输穴取穴。陈璐等[14]以“调神健脾”针刺法治疗肠易激综合征时取百会、印堂,双侧太冲、足三里、三阴交、天枢、上巨虚。张伟婷[15]以调神疏肝健脾法针刺治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的针刺处方:额旁2线(双)、额中线、百会、太冲(双)、合谷(双)、中脘、天枢(双)、足三里(双)、上巨虚(双)、三阴交(双),基本符合以上取穴规律。以调神健脾治疗脾胃病时应分明脏腑荣卫血气之盛衰,据神之有余或不足施以手法补泻,神有余可刺络放血,以脾胃经之足三里、冲阳等穴位周围鲜红色浅表的血络为主,神不足可施以药物,使神气平和。