老年男性原发性骨质疏松症中医治疗进展

卢振德 张建新

原发性骨质疏松症(Primary osteoporosis,POP)是一种以骨量减低、骨组织微结构改变,进而导致骨脆性增加、骨折易发为特征的增龄性退化性全身性骨病。随着人口老龄化进程加快,男性POP发病率逐年增加。2018年,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合CDC发布的中国骨质疏松症流行病学调查结果显示[1]:50岁以上男性人群骨质疏松症患病率为6.0%,而骨量减少的患病率高达46.9%。在近期的报道中显示:中国骨质疏松性髋部骨折发病率快速增长,并且在髋部骨折1年后的男性累积病死率是女性病死率的2～3倍[2]。65岁以上老年男性骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)患病率为20.7%[3],且椎体骨折后10年预期生存率较女性明显偏低[4,5]。因此,该文将从老年男性POP的中医病因病机与治疗进展进行阐述,为降低该病带来的社会经济负担和患者健康风险做出努力。

1 病因病机

老年男性POP是现代病名,根据其临床表现,在中医学中可归纳为“骨枯、骨痹、骨痿”等范畴。《素问·痿论》云:“肾主身之骨髓……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。因此中医认为,老年男性POP是一种由各种因素引起的脏腑功能减退,导致气血功能失调,筋脉失养,无以荣养筋骨,进而引起骨质失养的一种全身性老年性疾病。

病因方面与年龄、房事不节、体质因素、劳逸失度、先天禀赋因素、饮食不节、情志因素、浊瘀阻塞等诸多因素相关。年龄是该病发病的首要因素,《素问·宣明五气》提出“肾主骨”,《黄帝内经》云:“男子五八肾气衰,发堕齿槁……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。随着年龄增加,肾精肾气不断消耗,其滋养骨能力下降,难以充骨生髓,发为骨痿。现代医学也将POP好发群体定义为70岁以上人群[2]。同时,房事不节、体质因素、先天禀赋、劳逸失度等因素均可通过影响肾精肾气的方式影响骨代谢;其次,《脾胃论》曰:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,足为骨蚀,令人骨髓空虚”。饮食不节则易伤及脾胃,损及后天之本,致使气血生化乏源,无以滋养,令其骨髓空虚,发而为病。情志因素首先犯肝,而肝藏血,主疏泄,于形体合筋,又与肾同源。怒而伤肝,精血难以互生,气血的生化输布障碍,最终导致筋骨失养。浊瘀阻塞也是重要的病因之一[6]。《灵枢·营卫生会》提出:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩”,老人气血虚衰,又兼运行不畅,血液停聚,发而为瘀,浊瘀留于脉中,日久则骨失充养,引起骨质退行性改变。

因此,在老年男性POP中,中医认为肾、肝、脾三脏功能失调密不可分,其病机可概括为肾精亏虚、脾胃虚弱、肝肾亏虚、浊瘀阻塞。表现为以肾精亏虚、骨枯髓减为本,以瘀血痹阻、骨络失荣为标[8]的一类疾病。

2 辨证论治

治疗方面中医主要认为该病与肾、肝、脾三脏相关,根据近期专家共识[7]推荐,中医辨证分型可细分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证和血瘀气滞证6个证型。因此,中医治疗原则以补肾强骨为主要治疗原则。此文就近些年来各型男性POP中医诊疗进展总结如下。

2.1 肾阳虚证葛继荣等[8]提出,肾虚是POP的主要原因,其中男性群体中以肾阳虚为主要表现。指南中推荐以右归丸为代表方剂,主要药物包括熟地黄、附片、肉桂、山药、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲[7]。张磊[9]运用口服骨松膏康方治疗36例肾阳虚型POP患者,总有效率93.5%,较对照组能更好地提高患者骨碱性磷酸酶水平。在一项数据分析中显示[10],除了常规使用温阳药外,现代肾阳虚型POP患者治疗中还常用独活、防风、川芎、细辛、川乌等中药与温阳类中药配伍,发挥搜风寒、通血脉、疏通脉络、升阳化湿的功效。

2.2 肝肾阴虚证张芸[10]通过文献数据挖掘方式研究POP的组方用药规律研究发现,现代治疗POP的方药中存在17组有效关联药物组合,其中置信度最高的5对关联组合功效涉及补益肝肾,总体辨证仍以虚证为主。热波特·肉孜等[11]通过益元壮骨膏方治疗肝肾阴虚型POP 53例,提示此方能促进骨形成并抑制骨吸收,同时改善腰膝疼痛、酸软、痿弱等不适。刘鑫等[12]通过使用中成药知柏地黄丸联合阿仑膦酸钠疗法相较对照组更能提高患者骨代谢指标、缓解骨痛、疗效确切。

2.3 脾肾阳虚证巩彦龙等[13]在应用碳酸钙D3及骨化三醇基础上加用固本增骨方治疗脾肾阳虚型患者53例,连续服用6个月,研究结果显示固本增骨方组总有效率达94.34%,与对照组有效率84.9%比较,差异具有统计学意义。朱玉辉[14]研究发现,使用热敏灸(肾俞、腰阳关、足三里、命门、脾俞等热敏点)联合补肾健脾汤治疗脾肾阳虚型患者3个月后复查骨密度,T值上升,血清甲状旁腺素(PTH)水平更低,降钙素(CT)值更高。丁超儿等[15]通过补肾活血通痹汤(组成:白芍、黄芪各20 g,补骨脂、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、女贞子、丹参、木瓜、鸡血藤各15 g,当归、川芎、白术、佛手各10 g,甘草5 g)联合针刺肾俞治疗脾肾阳虚型患者3个月后复查骨密度较对照组高,骨代谢指标优于对照组,同时该试验还采用BBS量表[16]评价患者的平衡能力,结果显示试验组BBS评分较对照组改善明显,提示该方案具有改善平衡能力,避免将来骨质疏松性骨折的可能。林华芳等[17]发现运用巴戟天丸可显著改善患者酸痛及夜间尿频等临床症状,同时可降低患者空腹血清1型胶原交联C-末端肽(S-CTX),提示巴戟天丸可起到抗骨吸收作用。谢斌[18]通过研究中药盐敷补肾健脾方可明显改善患者由于骨质疏松引起腰背酸痛等不适。在一项Meta分析显示,健脾益肾法治疗脾肾阳虚POP,能有效地改善其腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿频多等中医临床症状[19]。

2.4 肾虚血瘀证POP以中老年人群多发,其早期可有血瘀证表现[20]。李跃华提出,对于肾虚血瘀的POP患者,其治疗原则是“补肾健脾,活血化瘀”[21],中药多选择骨碎补、补骨脂、杜仲、川芎、牛膝、细辛、当归、丹参、醋乳香、姜黄等进行治疗。外治法可选用川芎、透骨草、制草乌、醋艾炭、乳香、蜂蜜、食醋制成药丸于局部经穴或阿是穴进行穴位贴敷治疗。刘成等[22]以65个方剂为基础,对其配伍规律进行研究,提出了以补虚药和活血化瘀药为主治的思路。其中,补血药物熟地黄使用频次最高。其次还包含杜仲、熟地黄、牛膝、骨碎补、淫羊藿等药物。提示中药在治疗POP肾虚血虚证的过程中,应以“补益肝肾,活血化瘀”为主要原则,并辅之以补中益气,为其在POP中的应用提供了依据。在一项对肾虚血瘀型POP的84个处方的数据分析显示,临床上用于肾虚血瘀型POP的4个药对为:淫羊藿-巴戟天、仙茅-知母、水蛭-三棱、牛膝-莪术-制首乌-肉苁蓉[23]。怀牛膝、制首乌、肉苁蓉和莪术这四种药物在临床上经常被使用,它们具有补肾壮阳,活血化瘀的作用。章晓云等[24]运用益肾固疏方治疗52例肾虚血瘀型POP患者,有效地增加了患者的骨密度,提高骨代谢标志物水平,缓解腰背疼痛、腰膝酸软、下肢无力等肾虚血瘀的临床症状,并在3个月后进行了随访,结果显示,试验组患者血清骨钙素和骨桥素含量较对照组明显升高,取得更长远的疗效。

2.5 脾胃虚弱证赵雪圆等[25]运用益气健脾中药膏方治疗脾胃虚弱型POP患者12个月后其腰椎骨密度变化超过最小有意义变化值(LSC数值)及平衡能力相较于对照组明显增加。赵万宁[26]运用四君子汤加减治疗脾胃虚弱型POP患者12周,试验组健脾法及对照组金天格胶囊2种方法均能显著改善POP患者临床症状、疼痛,且健脾法效果显著优于金天格方案。近年来肠道菌群的作用愈发受到重视,其可通过不同途径调节宿主的免疫、代谢和内分泌系统,在防治骨质疏松方面发挥重要作用[27]。随着不断研究,中药通过调控肠道菌群的方式治疗骨质疏松的治疗方案取得了许多进展[28]。单药方面包括:墨旱莲、淫羊藿、女贞子、杜仲、野葛根、黄连、黄芪、灵芝。中药复方包括:青娥丸、六君子汤、补肾化痰方,益肾壮骨汤、仙灵骨葆胶囊等。此类方药通过肠道菌群的调节,通过“肠-肾-骨骼轴”的关系在防治骨质疏松过程中起到重要作用。

2.6 血瘀气滞证目前主要研究显示可以通过补血活血的单味中药或者复方对血瘀气滞证进行防治。单味中药方面,鸡血藤可以降低破骨细胞的高表达,有效降低破骨细胞分化与骨质流失[29,30]。三七可以通过促进血管内皮修复[31,32],促进骨髓基质细胞转化为成骨细胞[33],有效逆转骨质疏松情况。复方制剂中,2020年《男性骨质疏松症诊疗指南》[2]中推荐身痛逐瘀汤为代表方剂,何银等[34]研究表明,身痛逐瘀汤能够明显增加患者的骨量,增强血液的活动性,有效改善患者的血液循环,起到良好的镇痛效果。还有一些学者提出,在对气滞血瘀型POP的治疗上,应该虚瘀结合,不仅要针对瘀血进行活血化瘀止痛等处理,还需要考虑其虚症。例如在治疗中可以加入一些益气补肾,壮阳增髓生骨的中药,比如黄芪、鹿角霜等,从虚与瘀两方面同时着手,使得旧血已去,新血化生,进而起到固精壮阳,增强骨髓的作用[35]。肖文仲等[36]在阿伦磷酸钠基础上加用中药熏蒸治疗,能明显降低VAS评分与ESR和CRP水平,可以明显缓解改善临床症状,缓解患者疼痛。

3 小结

目前研究显示,中国男性亚健康发病率高达67.5%[37],肾阳虚虽是男性POP的最主要病机之一,但大多仍兼有肝、脾二脏功能失调,目前研究主要提示老年男性POP患者证型主要表现为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证为代表的多脏腑虚损性疾病。中医辨证分型及诊疗方案众多,疗效确切,但其确切机制仍需进一步探讨,以指导临床应用。