人工真皮结合自体刃厚皮片治疗上肢热压伤的疗效观察

田丽 肖贵喜 吴晴晴 贾立平

[摘要]目的：探讨人工真皮结合自体刃厚皮片治疗上肢热压伤的临床效果。方法：选择笔者医院2020年6月-2022年3月收治的因热压伤导致上肢皮肤缺损患者12例，其中全层皮肤损伤7例，合并肌腱外露5例。所有患者创面清创切痂后行人工真皮植入术，待人工真皮血管化后行自体刃厚皮片移植修复创面，观察记录术后创面愈合情况、并发症、瘢痕情况及患者满意度。结果：本组12例患者创面一期植入人工真皮后均完成血管化，平均血管化时间19.16（14～21）d，术后7 d创面愈合率96.4%，术后1个月植皮区无感染、血清肿、水疱发生。术后6个月，植皮区及取皮区温哥华瘢痕评分分别为（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分，创面满意度评分为（4.31±0.32）分。结论：使用人工真皮结合自体刃厚皮片治疗上肢热压伤创面，操作简单，效果良好，创面外观满意度高，安全性好。

[关键词]热压伤；人工真皮；自体刃厚皮片；移植；创面修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0053-04

Clinical Efficacy of Artificial Dermis Combined with Autologous Split-thickness Skin in the Treatment of Upper Limb Thermal Compression Injury

TIAN Li，XIAO Guixi，WU Qingqing，JIA Liping

（Department of Burn and Plastic Surgery，the First Peoples Hospital of KunShan，Suzhou 215006，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of artificial dermis combined with autologous split-thickness skin in the treatment of upper limb thermal compression injury. Methods  Twelve patients with upper limb skin defects caused by hot crush injury admitted to the author's hospital from June 2020 to March 2022 were selected.Including 7 patients with full-layer skin injury and 5 patients with tendon exposure.After debridement and scabs of all wounds，artificial dermal implantation was performed.After artificial dermal vascularization，autogenous thick skin slices were performed to repair the upper extremity thermal compression wounds.The postoperative wound healing，complications，scars，and patient satisfaction were observed and recorded. Results  All the wounds of 12 patients were successfully vascularized after one-stage implantation of artificial dermis，with an average vascularization time of 19.16 （14-21） days.The wound healing rate was 96.4% on the 7th day after operation，and no infection，seroma，or blister occurred in the skin graft area 1 month after operation. Six months after operation，the Vancouver scar scores of skin grafting area and skin harvesting area were 2.16±2.36 and 0.95±1.56，respectively，and the wound satisfaction score was 4.31±0.32. Conclusion  The use of artificial dermis combined with autologous split-thickness skin in the treatment of upper limb thermal compression wound is simple，good effect，satisfactory appearance of the wound，high safety.

Key words： thermal compression injury; artificial dermis; autologous split-thickness skin; transplant; wound repair

熱压伤是指由热力接触和机械挤压两种因素造成的损伤，通常有皮肤的烧伤，其深部的软组织区包括血管、神经、肌腱等均有挤压伤[1]。上肢及手是劳动工作中最易受伤的部位。创面修复的目标是应用相似的组织替换丢失的组织，以优化功能和美学效果。皮片移植通常用于覆盖软组织缺损，但并不总是能够代替皮肤或皮下软组织的全部厚度。近些年来，人工真皮替代物引入到创面修复的领域，这种新型材料覆盖创面可模拟或诱导新生真皮，加速创面组织肉芽生长，改善创面愈合质量[2-3]。2020年6月-2022年3月，笔者医院采用双层人工真皮结合自体刃厚皮片修复上肢热压伤创面12例，修复效果良好，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2020年6月-2022年3月收治的因热压伤导致上肢皮肤缺损患者12例，其中男11例，女1例；年龄17～53岁，平均年龄（35.75±12.34）岁；创面部位：手指6例，手背1例，前臂4例，上臂1例；创面面积0.8 cm×0.8 cm～5.0 cm×9.0 cm；全层皮肤损伤7例，合并肌腱外露5例。纳入标准：热压伤造成全层皮肤缺损，伴或不伴神经、肌腱、骨质外露，人工真皮结合自体刃厚皮片治疗；签署知情同意书。排除标准：患有严重影响创面愈合的内分泌、血液疾病及恶性肿瘤；依从性差，失访者。

1.2 手术方法：患者入院后行创面细菌培养，感染创面针对细菌培养结果及药敏实验选择敏感抗生素抗炎治疗。早期创面清创切痂术，臂丛神经阻滞麻醉下彻底清除坏死组织，充分止血，根据创面大小，选择大小合适的人工真皮[兰度（Lando），深圳齐康医疗器械有限公司，国械注准20173131356]，将人工真皮在无菌生理盐水中浸泡3～5 min，反复浸泡清洗3遍，去除人工真皮表面的磷酸盐缓冲液，使之渗透压与创面渗透压相同，人工真皮表面打孔，正确识别产品的上下层，光滑硅胶膜上层朝外，粗糙的下层与创面基底紧贴，避免褶皱，避免皮下积血、积气。用缝线将其与创缘无张力缝合固定。表面覆盖无菌凡士林纱布，加压包扎。术后2～3 d首次换药，观察创面有无积液积气，如有积液积气，及时清除，适度加压包扎。术后2～3周，根据“三看一压”法，观察创面血管化完成情况，择期行自体皮片移植术，去除创面上层光滑的硅胶膜，庆大霉素生理盐水纱布湿敷创面，取大腿处0.20～0.25 mm刃厚皮片，妥善固定于创面，表面覆盖无菌凡士林纱布，外敷料加压包扎固定。植皮术后5～7 d打开创面外敷料，观察皮片成活情况。

1.3 观察指标

1.3.1 人工真皮血管化时间：观察记录人工真皮血管化时间，通过“三看一压”法判断人工真皮血管化程度。即一看人工真皮是否呈深红色或红黄相间；二看硅胶层是否出现褶皱，开始与胶原支架层分离；三看胶原层是否紧贴于创面，紧密贴附表示血管化程度良好；一压指轻压人工真皮会变白，松开颜色恢复红色，表示血管化良好[4]。

1.3.2 创面愈合指标：术后7 d计算创面愈合率，创面愈合率=创面愈合面积/创面总面积×100%。观察统计所有患者植皮区和取皮区创面愈合时间。

1.3.3 并发症：植皮术后1个月内，由2名专科医师观察记录植皮术后并发症发生情况，包括感染、血清肿、水疱等。

1.3.4 瘢痕：植皮术后6个月，采用温哥华瘢痕评分量表（分别从色泽、血管、柔软度、厚度、疼痛、瘙痒方面进行评分）评估植皮区及取皮区创面瘢痕，评分越高表示瘢痕越严重。

1.3.5 满意度：植皮术后6个月，评估患者满意度，分值1～5分，1分为不满意，5分为非常满意。

2  结果

本组12例患者一期植入人工真皮后均完成血管化，平均血管化时间19.16（14～21）d，植皮术后7 d创面愈合率96.4%，植皮区创面愈合时间平均13.75（12～15）d，取皮区创面愈合时间平均14.33（10～16）d。植皮术后1个月植皮区无感染、血清肿、水疱发生。植皮术后6个月植皮区及取皮区温哥华瘢痕评分分别为（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分。术后6个月创面满意度评分（4.31±0.32）分。

3  典型病例

3.1 病例1：某男，36岁，因“右上肢机器压伤1 h伴创面疼痛”入院。查体：右上肢可见一大小约4 cm×7 cm椭圆形创面，表面焦痂形成，创周红肿，无分泌物。患者入院后完善相关术前检查，早期行清创焦痂切除术，切除焦痂至深筋膜，探查基底未见肌腱暴露，创面植入人工真皮，加压包扎。术后3 d首次换药，人工真皮与创面贴敷良好，无积液积气，无分泌物。术后2周创面血管化完成良好，行自体刃厚皮片移植术，术后14 d创面愈合良好，无感染、血清肿、水疱发生；术后6个月随访，创面有色素沉着，无破溃，无功能障碍，患者满意。见图1。

3.2 病例2：某男，17岁，因“右手示指与中指高温机器压伤，伴创面疼痛”入院。查体：右手示指远节可见一直径约1 cm灰黑色焦痂创面，中指近指关节处可见一1 cm×3 cm灰黑色焦痂创面，边界尚清，无分泌物，指关节活动受限。入院查右手X线片手指正侧位，无骨折征象。入院早期在指神经麻醉下行左手清创切痂术，切除坏死组织探查基底未见肌腱、指骨及关节囊暴露，彻底止血后，清洗创面，植入人工真皮，缝线固定，加压包扎。术后14 d，去除人工真皮上层硅胶膜，取右下肢自体刃厚皮片修剪合适大小植入创面，植皮术后14 d，皮片成活良好。术后6个月随访，患者创面外观良好，手指活动自如，患者满意。见图2。

4  讨论

热压伤是一种由热力和机械压力所致的复合伤，不同于单纯的烧伤，除了皮肤烧伤外，还有挤压作用，常伴有肌腱、神经、血管、骨或关节损伤，其受伤的程度与受伤时的温度、压力和作用时间密切相关。热压伤创面多为Ⅲ度烧伤创面，皮下组织损伤范围超过皮肤烧伤范围，多数热压伤创面伤及手背、手指背侧，局部肿胀明显，常伴血管损伤，若静脉损伤，回流障碍，水肿更严重；若动脉损伤，引起进行性血管栓塞，坏死范围逐渐扩大，从远端向近端发展[5]。因此早期清创，判断损伤深度，选择合适的组织覆盖创面是首要问题。

累及骨质、肌腱的热压伤创面以往使用皮瓣修复创面，这不仅对手术者技术要求高，同时会有皮瓣坏死的风险，修复后外观较臃肿，对供区损伤较大[6-7]。小面积热压伤未累及骨质、肌腱创面，以前往往使用自体刃厚至中厚皮片修复创面，即使少量的真皮组织缺损也会造成皮肤凹陷，移植的皮片后期耐磨性差，有容易破溃，瘢痕明显等缺点[8]。随着组织工程技术的发展，人工真皮也越来越多的应用于各种复杂难愈性创面的修复中来[9-12]。《双层人工真皮临床应用专家共识（2019版）》提到双层人工真皮的特点，其修复重建机制中探討了使用双层人工真皮适用于骨与肌腱外露创面，当外露骨质较窄及创周血供良好的创面可直接覆盖人工真皮[4]。李明等[13]对比人工真皮联合自体皮片移植与带蒂皮瓣两种方法修复手部软组织缺损伴骨、肌腱外露创面的临床效果，发现人工真皮联合皮片移植修复的创面恢复快，手指外形更加满意。兰度双层人工真皮上层为硅胶膜，具有良好的透气性及力学强度。下层为牛跟腱I型胶原蛋白-硫酸软骨素构建的海绵状真皮再生支架层，为创面周围及基底的毛细血管及成纤维细胞提供生物支架，引导其有序再生，良好的基底环境为皮片移植提供条件。一些学者研究表明应用人工真皮结合自体皮移植修复骨、肌腱外露等各种复杂难愈性创面都取得了良好的临床效果，操作简单，修复创面满意，供区损伤小[14-16]。笔者医院观察人工真皮结合自体刃厚皮片修复上肢热压伤创面效果良好，术后6个月患者满意度高。

人工真皮填充组织缺损，诱导成纤维细胞增殖，新生血管生成，结合自体刃厚皮片修复创面，其修复效果优于单独自体中厚皮片移植。创面愈合是一个复杂的过程，涉及细胞迁移、增殖、分化、凋亡以及细胞外基质的合成和重塑。真皮组织是皮肤的重要组成部分，起着连接表皮和皮下组织的作用[17]。单独的皮片移植修复全层皮肤缺损后常常出现瘢痕和皱缩，说明真皮组织在皮肤再生中起着重要作用。弹力纤维和胶原纤维共同形成纤维束，分布于真皮的全层。正确的纤维束方向和弹性蛋白赋予皮肤弹性和张力[18]，由于瘢痕组织没有再生弹力纤维的能力，因此缺乏弹力和延展性。人工真皮可有效引导新的真皮再生，待创面血管化完成二次手术时，仅去除上层硅胶层，保留已重建完成、血管化良好的真皮支架层，填补组织缺失容量，减少瘢痕增生的风险，从而恢复创面弹性，柔韧性，改善外观与功能。相较于单纯皮片移植的修复效果更为满意。本组12例患者，植皮术后6个月植皮区及取皮区温哥华瘢痕评分分别为（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分。随着人工真皮组织材料的发展越来越成熟，也有研究发现，对于创面较小的缺损，植入人工真皮后，无需二次植皮，等待创面自然表皮化，减少了医源性的损伤，避免造成额外的瘢痕[19]。

应用双层人工真皮的优点：①上层半透膜性质的硅胶层建立生理屏障，防止体液丢失及微生物定植，并且具有良好的力学强度；②提供生物再生支架，诱导直径约10μm的毛细血管和大小约20 μm的成纤维细胞等成分快速有序从基底和周边组织长入支架[20]，形成真皮支架复合体；③使用自体刃厚皮片修复创面，因其仅包含表皮层及部分真皮乳头层，所以刃厚皮片供皮区较中厚皮片愈合时间短，供皮区色素沉着不明显，最大程度减少供区损伤，实现供皮区损伤最小化，提高创面愈合质量；④改善创面愈合后色泽、柔软度、耐磨性，创面外观满意，无皮瓣修复外形臃肿的特点。

通过本次临床研究发现，真皮替代物作为真皮再生模板，在创面愈合后可减少瘢痕形成，抑制过度增殖和收缩，改善创面皮肤柔软度，提高皮肤机械耐磨性，在皮肤重建中发挥着重要作用。该支架不仅为细胞增殖提供了适宜的环境，而且还调节诱导细胞和组织分化，随着新生组织的再生，真皮支架逐渐降解和消失，被新的细胞和组织取代，最终达到组织再生和修复的目的。

本次研究中还需注意的是，双层人工真皮材料价格稍高，并未完全纳入公立医疗保险中，患者住院时间较长，一般在1个月以上，住院期间需要行两次手术，总医疗费用及住院时长也是值得外科医师考虑的因素。

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[收稿日期]2022-12-30

本文引用格式：田丽，肖贵喜，吴晴晴，等.人工真皮结合自体刃厚皮片治疗上肢热压伤的疗效观察[J].中国美容医学，2024，33（3）：53-56.