吲哚菁绿红外显像联合亚甲蓝染色精确定位在下肢淋巴管-静脉吻合术中的应用

周煦川 苏学峰 马戈甲 王文飞 秦傲霜 刘宾

[摘要]目的：通过吲哚菁绿红外显像联合亚甲蓝染色，进行下肢淋巴管-静脉吻合术（Lymphaticovenular anastomosis，LVA），分析改良定位方法的应用价值。方法：选取2020年10月-2022年5月笔者科室收治的40例下肢淋巴水肿的患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组与研究组，每组20例。两组分别以吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）红外显像联合亚甲蓝染色（研究组）和单纯ICG红外显像（对照组）作为定位方法，行LVA治疗，比较术中吻合淋巴管数目、淋巴管寻找时间、淋巴管吻合时间等数据差异。采用下肢淋巴水肿指数（Lower extremity lymphedema index，LELI）作为预后指标，观察研究组和对照组术后半年淋巴水肿症状缓解情况。结果：研究组吻合淋巴管数目高于对照组，淋巴管寻找时间低于对照组（P＜0.05）；两组淋巴管吻合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；LVA术后半年，两组LEL指数均小于术前（P＜0.05）。结论：ICG红外显像联合亚甲蓝染色精确定位具有实时可视、定位精确等优点，可提高吻合淋巴管数目，缩短术中寻找淋巴管时间，预后良好，具有较高的临床应用价值。

[关键词]下肢淋巴水肿；淋巴管-静脉吻合术；超显微外科；吲哚菁绿；亚甲蓝；定位

[中图分类号]R616.2    [文獻标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0041-04

Application of Indocyanine Green Lymphography Combined with Methylene Blue Staining for Accurate Position in Lymphaticovenular Anastomosis of Lower Limbs

ZHOU Xuchuan，SU Xuefeng，MA Gejia，WANG Wenfei，QIN Aoshuang，LIU Bin

（Department of Burn Plastic and Cosmetic Surgery，Xi'an Central Hospital，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710003，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To investigate the application of indocyanine green lymphography combined with methylene blue staining in lymphaticovenular anastomosis （LVA） of lower limbs，and analyze the advantages of the improved localization method. Methods  Forty patients with lower limb lymphedema treated in the author's department from October 2020 to May 2022 were selected as the study objects， and were divided into control group and study group according to random number table method， with 20 cases in each group.The patients were treated with LVA using indocyanine green （ICG） lymphography combined with methylene blue staining and simple ICG lymphography as the positioning method，respectively.The number of lymphatic vessels anastomosed，the time of lymphatic vessel search，and the time of lymphatic vessel anastomosis were compared.Lower extremity lymphedema index （LELI） was used as the prognostic index，the symptom relief of lymphedema half a year after LVA was evaluated in both research group and control group. Results  The number of anastomotic lymphatic vessels in the study group was higher than that in the control group（P＜0.05），and the searching time of lymphatic vessels was lower than that in the control group; There was no significant difference in lymphatic anastomosis time between the two groups （P＞0.05）.The LEL index of the research group and the control group half a year after LVA were lower than that before operation （P＜0.05）. Conclusion  ICG Indocyanine combined with methylene blue staining has the advantages of real-time visualization and accurate localization，which can increase the number of anastomotic lymphatic vessels，shorten the time of searching lymphatic vessels during operation.It has a good prognosis and high clinical application value.

Key words： lymphedema of lower limbs; lymphaticovenular anastomosis; supermicrosurgery; indocyanine green; methylene blue; position

LVA作为治疗肢体淋巴水肿的手术方式，已逐渐被国内临床医生和患者接受，其目的是建立一种淋巴管旁路从而将患肢瘀滞的淋巴液重新回流至静脉中[1-2]。为降低吻合口静脉返流的发生率，要求在极其精细的10倍以上的手术显微镜下，使用直径0.3～1 mm的皮下末梢微小淋巴管与其伴行的浅静脉吻合[3-5]。由于直径小于0.8 mm的薄壁淋巴管通常难以发现和吻合，LVA对于整形外科医生来说仍然是一项具有挑战性的手术，需要高超的显微外科技术[6]。LVA术前常规利用近红外荧光示踪剂ICG定位需要吻合的淋巴管大致范围，但由于部分淋巴水肿患者的皮下组织纤维化严重，需要吻合的淋巴管有时难以和周边纤维化组织区别[7]。手术医生认为需要吻合的淋巴管在手术期间可能难以发现或辨别时，术中需要进一步精确标记定位。

亚甲蓝是传统的淋巴管示踪剂，与淋巴系统有较高的亲密性，而且容易被生物体所吸收，经肾脏代偿排泄，安全性较高，不良反应小[8-9]。术前ICG定位能够有效找出需要吻合的微小淋巴管大致范围，而术中亚甲蓝精确染色定位可清楚地标记需吻合的微小淋巴管。为此，笔者研究纳入2020年10月-2022年5月收治的40例下肢淋巴水肿患者，观察和分析评估在下肢LVA术中吲哚菁绿红外显像联合亚甲蓝染色精确定位的效果和价值，旨在为临床治疗下肢淋巴水肿提供参考与指导。现将具体研究结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年10月-2022年5月笔者科室收治的40例下肢淋巴水肿的患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组与研究组，每组20例。对照组：均为女性，年龄31～66岁，平均（54±8.7）岁；19例为继发性下肢淋巴水肿，1例为原发性下肢淋巴水肿。研究组：年龄24～70岁，平均（49±9.6）岁；男性1例，为原发性下肢淋巴水肿；女性19例，均为继发性下肢淋巴水肿。两组患者以上一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意并已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：通过病史、体格检查、下肢周径测量法及吲哚菁绿红外显像诊断为下肢体淋巴水肿；国际淋巴水肿学会（International society of lymphology，ISL）分期为Ⅰ-Ⅲ期；自愿接受手术治疗。

1.2.2 排除标准：合并肾源性、心源性水肿；合并恶性肿瘤复发；合并严重疾病，如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭等。

1.3 手术方法：实验方案及手术流程见图1。

1.3.1 术前ICG造影及亚甲蓝首次染色定位：研究组和对照组均术前应用注射用ICG（国药准字H20055881，25毫克/支，丹东医创药业有限责任公司），由于盐溶液会使ICG分子发生聚集，其溶解或稀释时不推荐使用生理盐水，稀释所用无菌水已由该药生产商提供，并置于包装盒内。在每位患者的第一和第四趾蹼進行剂量为0.1 ml（2.5 mg/ml）吲哚菁绿皮下注射，注射30 min后，采用红外荧光定位观察相机（Photodynamic eye，PDE）红外显像系统（日本滨松光子学株式会社生产），激发皮下的吲哚菁绿显像，若淋巴管显影不明显，可采用多点注射模式，于膝内外侧和内外踝处增加4个注射点，以红外探头在体外照射，明确淋巴管通畅度并标记位置（见图2A），用记号笔在皮肤上标记淋巴管线性模式或显示ICG动态引流模式，从而确定手术切口初步范围[10-11]。研究组术前30 min在吻合口附近皮下注射0.5 ml亚甲蓝行首次染色。

1.3.2 手术方法及术中亚甲蓝二次染色定位：所有手术均在气管插管+全身麻醉下进行。平均每侧患肢有３、４处吻合口，每处吻合口的手术切口长约2.0 cm。对照组在6～10倍手术显微镜下直接寻找皮下浅筋膜层微小淋巴管；研究组手术期间若发现术前首次亚甲蓝染色成功的淋巴管（见图2B），则进行吻合；若手术切口内未发现蓝染的淋巴管，则对难以分辨的组织进行局部亚甲蓝浸染二次染色，染色后20 s使用肝素生理盐水冲洗手术切口，若染色成功，则为淋巴管，反之，为纤维组织（见图2C）。确定需吻合的皮下末梢微小淋巴管与其伴行的浅静脉后，在10～14倍手术显微镜下使用11-0或12-0尼龙缝线行四针法吻合微小淋巴管远心端及浅静脉近心端（端-端吻合）。完成吻合后观察蓝染淋巴液流入静脉管腔内，无静脉血液返流情况，证实吻合口通畅（见图2D），间断全层缝合手术切口。

图1  实验方案及手术流程

1.4 观察指标：观察并统计手术中吻合淋巴管数目、淋巴管寻找时间、淋巴管吻合时间，将其作为对比指标，分析下肢LVA术中ICG红外显像联合亚甲蓝精确染色定位的优点。

1.5 预后指标：对照组患者和研究组患者术后均随访半年，采用LELI作为预后指标。LELI由Yamamoto T等[12-13]研发，通过测量患肢在髌骨上缘、髌骨上10 cm、髌骨下10 cm、外踝及足背周径后，结合体重指数（Body mass index，BMI）计算得出，计算公式为：                。

LEL指数由于不考虑患者自身体重所带来的测量误差，因此可以较为客观评估病情的严重程度和后期治疗效果。术前和术后半年分别两次测量计算患者LEL指数用以评估患者术后恢复程度。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以（x?±s）表示，采用独立样本t检验、配对样本t检验和单因素方差分析进行组间比较；不符合正态分布的改用中位数和四分位数表示，采用Mann-Whitney U检验进行组间比较；计数资料以率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组淋巴管吻合数目和寻找时间比较：所有患者均吻合成功，对照组20例患者共行71处吻合口，合计吻合成功90根淋巴管，中位数为4.5；研究组20例患者共行68处吻合口，合计吻合成功109根淋巴管，中位数为6。研究组淋巴管吻合数目优于对照组（P＜0.05）；研究组淋巴管寻找时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 研究组术前首次染色和术中二次染色淋巴管寻找时间比较：研究组中，术前首次染色共行68处吻合口，淋巴管阳性个数39根，阳性率为57.4%。术前首次染色淋巴管寻找时间为（29.08±5.83）min，术中二次染色淋巴管寻找时间为（49.84±10.96）min，两者比较差异有统计学意义（t=10.970，P＜0.001）。

2.3 两组淋巴管吻合时间比较：对照组中未使用亚甲蓝染色、研究组中术前首次染色和术中二次染色淋巴管吻合时间分别为（12.41±3.72）min、（10.73±5.37）min、（12.77±6.14）min，差异无统计学意义（F=2.059，P=0.129）。

2.4 两组术前和术后半年LEL指数比较：对照组中15例患者和研究组中17例患者完成了术后半年随访。LVA术后半年，两组LEL指数均小于术前（P＜0.05）。见表2。

3  讨论

恶性肿瘤患者日益增多，导致继发性四肢淋巴水肿患者正在增加，严重影响患者生活质量。继发性下肢淋巴水肿是癌症治疗的常见并发症，常发生于子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌、膀胱癌等恶性肿瘤根治术后及单纯进行淋巴结清扫和肿瘤放化疗后。目前，淋巴水肿治疗方法包括病变组织切除、脂肪抽吸、淋巴管静脉吻合和淋巴结游离移植等[14-18]。随着显微外科设备及技术的进步，临床已应用超显微外科技术来进行淋巴管-静脉吻合，因其微创、效果明确，获得了更多医师的认可，同时也有报道称部分患者可在恶性肿瘤根治术中联合预防性吻合手术进行治療[19-20]。本研究旨在实施较佳手术方案而获得理想临床效果，确保患者进一步获益，改善患者生活质量。蓝染法因具有药品廉价、无放射污染、操作方法简单等特点，在临床得到广泛应用。

亚甲蓝为常用示踪剂，血红蛋白可在高浓度亚甲蓝作用下氧化成高铁血红蛋白，而低浓度亚甲蓝能还原成还原性亚甲蓝，在恶性肿瘤根治术中前哨淋巴结活检中得到较多应用[8，21-22]。但临床关于亚甲蓝示踪剂在LVA术中定位中应用价值尚无较多循证依据。本研究中亚甲蓝术中精确定位淋巴管具有的优势：①亚甲蓝为传统淋巴结示踪剂，和淋巴系统亲密性较高，易被生物体吸收，强度好、组织摄取快，并具有安全性，可避免产生严重不良反应增加对机体的影响；②术中二次染色20 s后使用肝素生理盐水冲洗手术切口，除蓝染淋巴管均可冲洗干净，避免染色周围纤维组织，保持术中视野清晰；③因亚甲蓝可长时间确保淋巴管处于蓝染状态，术前30 min首次亚甲蓝注射完毕后进行手术，也不会对吻合淋巴管产生较大影响。

本研究结果显示，研究组患者淋巴管吻合数目高于对照组，淋巴管寻找时间低于对照组（P＜0.05），提示应用亚甲蓝染色可提高吻合个数，缩短手术中寻找微小淋巴管时间。另外，本研究结果显示，术前首次染色淋巴管寻找时间明显低于术中二次染色淋巴管寻找时间（P＜0.05），证明了术前染色的优越性，但术前染色阳性率（57.4%）较低，需在日后研究中进一步改良术前亚甲蓝注射方法，例如改良皮下注射深度、注射剂量、是否局部按摩等，提高术前首次染色的阳性率。

LEL指数同时也初步评估了LVA术后患者的预后状况。本研究通过分析术前、术后半年LEL指数可以得出，淋巴水肿患者患肢周径缩小，预后较好。但淋巴水肿患者之间自身差异较大，小部分患者还同时行吸脂手术，且术后自身护理上存在差异性，致统计学分析上有可能存在误差。同时需要对LVA术后患者坚持更长时间的随访，行进一步调查研究。

综上，本研究初步证明了亚甲蓝是一种有效的术中染色定位方法，具有实时可视、定位精确等优点，可提高吻合个数，缩短术中寻找微小淋巴管时间，具有较高的临床应用价值，值得进一步推广。

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[收稿日期]2022-11-21

本文引用格式：周煦川，苏学峰，马戈甲，等.吲哚菁绿红外显像联合亚甲蓝染色精确定位在下肢淋巴管-静脉吻合术中的应用[J].中国美容医学，2024，33（3）：41-44.