膝关节置换术后运动诱发性疼痛的研究进展

艾闪闪,徐国君,牛鹏丽 ,王 悦,肖文俊,王 园

1.大连医科大学附属第一医院,辽宁大连 116011;2.大连市妇女儿童医疗中心,辽宁大连 116000

随着我国进入老龄化社会,膝关节骨性关节炎的发病率也逐年上升,膝关节置换术(knee arthroplasty,KA)是治疗终末期膝关节骨性关节炎常见的骨科手术方式[1-2]。膝关节置换术后早期功能锻炼能够促进肢体功能恢复,减少术后并发症,但易发生运动诱发性疼痛,不仅影响患者术后功能锻炼的顺利进行,还会引发恐惧,甚至导致慢性疼痛和情绪障碍[3-4]。随着快速康复外科的兴起,疼痛管理也成为重点关注的内容,目前疼痛的管理上存在未区分静息痛与运动诱发性疼痛的问题。本研究从膝关节置换术后运动诱发性疼痛的概念、产生机制、评估工具及降低术后运动诱发性疼痛的措施方面进行综述,为促进膝关节置换术后功能锻炼的顺利进行提供依据。

1 运动诱发性疼痛的概念

运动诱发性疼痛是指受累的组织主动或被动运动时引起的疼痛,目前尚不属于《国际疾病分类》中的一种,且在不同的文献中存在不同的术语,例如：运动疼痛、功能疼痛、活动相关疼痛等[5-6]。运动时的疼痛不仅比静息时更严重,且出现较早,静息时疼痛和运动时疼痛的区分越来越受到重视,对运动诱发性疼痛的评估有助于确定准确的护理诊断,并制定及实施治疗计划,以及时降低疼痛程度[7-8]。

2 运动诱发性疼痛产生的机制

运动诱发性疼痛是一种机械性异常性疼痛,是在运动下引起的一种疼痛。在膝关节置换术后患者中,术后运动诱发性疼痛的产生主要是由正常无害的关节运动引起,其产生机制包括外周和中枢神经系统两方面。在外周系统,除了运动直接激活痛觉纤维外,神经肽、血清素和组胺等炎症介质的产生使疼痛阈值降低,也使疼痛的感受更加敏感;同时在中枢神经系统,痛觉纤维和神经递质突触的释放,导致脊髓致敏,使损伤部位和损伤附近部位痛觉过敏,从而表现出疼痛感[9-10]。运动诱发性疼痛分为急性和持续性两类,急性疼痛是机体对组织损伤的短期反应,具有保护功能,可防止进一步损伤;持续性疼痛是持续存在的长期疼痛,被认为是导致残疾问题出现的根源,与中枢神经系统的变化有关[11]。运动诱发性疼痛的产生也受到心理、人口学、生物等影响。性别、年龄、民族、教育、收入、BMI、疼痛敏感性、抑郁和恐惧等因素被认为与运动诱发性疼痛显著相关[12-13]。Rakel等[14]的研究表明,术前存在严重运动诱发性疼痛的患者,术后出现运动诱发性疼痛的可能性比术前不存在运动诱发性疼痛患者高20倍;术前抑郁症阳性患者术后出现运动诱发性疼痛的可能性比术前抑郁症阴性患者高2.7倍。Bartley等[15]的研究表明,与非西班牙裔白人相比,非西班牙裔黑人具有更高程度的运动诱发性疼痛,乐观情绪、积极幸福感等积极心理变量与膝关节骨关节炎人群中的诱发性疼痛呈负相关,增强乐观信念和幸福感可能是改善运动诱发性疼痛的关键。综上,运动诱发性疼痛产生机制包括外周和中枢神经系统两方面,受到心理、人口学、生物和运动系统的影响,人口学、生物和运动系统方面干预较难,但心理方面可以进行干预,如关注患者心理状态,降低患者负性情绪,提高积极心理因素,对降低患者术后运动诱发性疼痛有积极作用。

3 运动诱发性疼痛的评估工具

疼痛的产生是影响患者肢体功能运动的主要因素,准确评估是治疗疼痛的前提[16]。目前对于膝关节置换术后运动诱发性疼痛评估工具分为特异性评估工具和普适性评估工具两类。

3.1 特异性评估工具

3.1.1功能活动评分法(Functional Activity Score,FAS)

功能活动评分法是由澳大利亚维多利亚州质量控制委员会制定,用于对运动诱发性疼痛进行评估,后由童莺歌等[17]改良为适用于我国医院的四等级功能活动评分法。该量表包括4个分级,分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级对应相应评价标准,等级越高,表明疼痛程度越高,对功能活动影响程度越大。该量表Cronbach's α系数为0.98,内容效度系数为0.94。目前临床应用于肺癌术后、妇科开腹术后、骨折术后、关节置换术后、胆囊切除术后、胃肠肿瘤术后运动诱发性疼痛的评估。总之,该量表信效度及敏感度均较佳,且受到临床护士的认同,是以医护人员为应用主体,根据患者完成某项功能锻炼的情况进行评分的客观评估工具,有助于医护人员从客观角度制定降低术后运动诱发性疼痛的护理方案;同时该量表应用较广泛,但需要医护人员根据患者手术类型及康复目标,选择膝关节运动、翻身、有效咳嗽等恰当的运动作为功能活动评分法评估时的参照活动。

3.1.2关节术后活动性疼痛评分(Joint Function Activity Score,JFAS)

该量表是由王宜庭[18]在FAS评分基础上衍生出,专门用于关节置换术后运动诱发性疼痛的评估工具。该量表包括5个等级,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别对应相应评价标准,以关节置换术后关节活动度60°为评分时的参考标准,根据疼痛对功能锻炼的完成情况进行分级,等级越高,疼痛越高,对肢体功能锻炼影响越大。该量表Cronbach's α系数为0.97,内容效度系数为0.92。目前该量表多应用于全膝关节置换和全髋关节置换术后。虽然该量表信效度及灵敏度均较高,且取得了较高的专家认同度,但仅在关节置换术后以关节屈伸度为参考指标的基础上探讨了信效度,在应用该量表时受到关节活动方式的限制,且缺乏大样本多中心的数据支持,尚未广泛应用。

3.2 普适性评估工具

视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)、数字评定量表(Numerical Rating Scale,NRS)、口头评定量表(Verbal Rating Scale,VRS)、面部表情疼痛量表-修订版(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)等作为以患者为评估主体的普适性单维疼痛评估工具,也被广泛应用于膝关节置换术后运动诱发性疼痛评估。单维评估工具只能对疼痛强度进行评估,无法提供疼痛定性与定量等多方面的信息,多维疼痛评估工具在降低患者疼痛上具有更好的选择止痛药物并确定最佳剂量的优势[19]。患者自评疼痛被认为是疼痛评估的金标准,也是最准确的疼痛评估工具之一,但其评分结果易受到睡眠障碍和药物的影响,且护士和患者之间疼痛评估差异显著,从而使护理人员对患者评估结果持怀疑态度[12]。

4 降低术后运动诱发性疼痛的措施

4.1 合理的疼痛评估方法是降低运动诱发性疼痛的前提

疼痛强度评估是提供疼痛治疗的关键组成部分,护士与患者在疼痛评估上的不一致会造成术后疼痛管理效果不佳[20]。挪威的一项研究[21]也表明,患者和护士一致的疼痛评估可以更好治疗术后疼痛。目前在降低膝关节置换术后运动诱发性疼痛上常用的是患者自评、护理人员客观评价指标相结合的主客观结合评估方式。李薇[22]选取膝关节置换患者为研究对象,对照组采用每4 h应用NRS评估法,观察组采用NRS和FAS相结合的主客观结合评估方式,以患者行膝关节屈曲时评估患者疼痛程度,结果显示观察组在减轻患者疼痛,缩短首次下床活动时间和住院时间上明显优于对照组。王宜庭[18]选取人工全膝关节置换患者为研究对象,将患者分为观察组和对照组,对照组采用NRS疼痛评估法,观察组在对照组的基础上结合FAS疼痛评估法进行评估,结果表明基于主客观结合评估方式可以降低膝关节术后运动诱发性疼痛,改善关节功能。成燕[23]探讨了采用主客观结合评估法对术后运动性诱发性疼痛的控制情况,结果表明主客观结合评估法能够准确判断术后运动诱发性疼痛程度,为选择恰当的镇痛方案和镇痛措施提供科学依据,提高了术后疼痛管理质量。综上,在对膝关节置换术后运动诱发性疼痛评估上,应采取患者自评、护理人员客观评价指标相结合的主客观结合评估方式,为临床干预和术后康复提供更准确的依据。

4.2 护理干预手段是降低术后运动诱发性疼痛的重要措施

疼痛的产生本质上是感觉和情绪上的一种心理体验,及时准确有效的护理干预,有利于患者获得正确的疼痛认知,从而积极应对疼痛[24]。丁美兰等[25]选取膝关节置换患者为研究对象,对照组采用常规护理,研究组在对照组的基础上评估患者运动诱发性疼痛的程度,采取转移注意力、抬高患肢等降低疼痛的护理干预措施,结果显示研究组的疼痛评分和膝关节功能评分均优于对照组。同时在术后常规护理手段的基础上增加社会支持和舒适护理等护理干预手段,在降低术后运动诱发性疼痛中也具有明显的效果[26-27]。膝关节置换术后护理干预手段作为降低运动诱发性疼痛的重要措施,相关研究尚处于起步阶段,仍有待深入和扩展,以期为临床护理中降低膝关节置换术患者术后运动诱发性疼痛提供新的思路和方案。

4.3 镇痛技术的应用

术后硬膜外镇痛、股神经阻滞和局部浸润镇痛是膝关节置换术后疼痛控制的主要技术,三者在减轻膝关节置换术后72 h内运动诱发性疼痛的程度相当,没有显著差异,但股神经阻滞能够促进早期关节功能恢复,恶心、呕吐等不良反应和并发症较少,经济和技术上更容易进行,因此是膝关节置换术后运动诱发性疼痛的首选镇痛技术[28]。膝关节置换术后早期功能性锻炼释放了大量炎症介质,产生更高强度的疼痛,单一药物镇痛作用往往不足,多模式镇痛是膝关节置换术后镇痛的有效手段,能够降低阿片类药物用量,降低术后并发症和药物成瘾[29-30]。 Reinhardt等[31]的研究也表明,硬膜外镇痛加股神经阻滞在降低术后疼痛的程度上优于单纯局部浸润镇痛。Rakel等[32]的研究表明,经皮神经电刺激作为常规镇痛药物的补充可减轻膝关节置换术后康复期运动诱发性疼痛程度。Wang等[33]的研究表明,由硫酸镁、碳酸氢钠加入由罗哌卡因、肾上腺素和地塞米松组成的改良“鸡尾酒”在降低膝关节置换术后运动诱发性疼痛中也有显著的效果。综上,在降低膝关节置换术后运动诱发性疼痛上,可采取多种药物和/或多种技术相结合的多模式镇痛方式,当不具备使用多模式镇痛时,股神经阻滞为首选的镇痛技术。

5 结语

膝关节置换术后运动诱发性疼痛是在运动下引起的一种疼痛,产生机制包括外周和中枢神经系统两方面,受心理、人口学、生物等影响。目前,对于膝关节置换术后运动诱发性疼痛评估工具分为特异性评估工具和普适性评估工具两类,如FAS、JFAS、VAS、NRS等。临床上对膝关节置换术后运动诱发性疼痛评估多采用患者自评、护理人员客观评价指标相结合的主客观结合评估方式,以提高评估准确性,给予常规护理手段的基础上增加社会支持和舒适护理等护理干预手段,同时应用镇痛技术,以降低运动诱发性疼痛程度。