老年慢性病共病患者治疗负担及其影响因素的护理进展

王佳丽,朱红霞,赵 丹,吴丽丹,朱 芬

杭州市萧山区第一人民医院,浙江杭州 311201

慢性病共病是指2种或2种以上的慢性疾病共存于同一患者[1]。据有关报道,到2050年,中国60岁及以上的老年人将会达到5亿左右,在社区老人中,有57%的老年患者同时患有2种或更多的慢性病[2]。慢性病共病患者因疾病种类复杂,不同疾病服用药物的品种不同,需要患者区别判断不同药物的剂量、用法、服药时间,给患者日常慢性病管理工作带来压力,造成较大治疗负担[3]。当治疗负担过重时,患者会出现服药依从性差、疾病复发、治疗满意度下降等,严重者可能会出现不遵医嘱甚至放弃治疗的情况,进而影响治疗效果[4]。因此,医护人员需关注慢性病共病患者的治疗负担,实施针对性干预措施以降低患者治疗负担,提高治疗效果。为此,本研究将从治疗负担的概念、老年慢性病共病患者治疗负担的影响因素及干预策略等方面展开综述,旨在为老年慢性病共病患者减轻治疗负担及提高生活质量提供参考依据。

1 治疗负担的概述

治疗负担概念由Vijan等[5]于2005年首次提出,在糖尿病患者自我管理的研究中发现,患者对治疗负担的理解是影响自我管理的因素。目前,使用较广义的概念：患者在疾病恢复过程中,需要完成的医疗保健及自我调护的工作量对其生理、心理及认知等方面的影响[6]。其涵义还在不断地被研究者所补充,是一种动态的、不局限于疾病,同时也随着治疗效果改变的概念[7-8]。

2 老年慢性病共病患者治疗负担的影响因素

2.1 年龄及性别

有研究[9-10]表明,治疗负担受年龄的影响,老年慢性病共病患病率随着年龄的增长呈升高趋势,年龄与治疗负担呈正相关,这是因为年龄越大,记忆力衰退,身体健康也呈现下降趋势,多种慢性病治疗加重了老年人的负担。Kennedy等[11]研究发现,在性别因素中,女性比男性更容易受到治疗负担的影响,分析原因可能在于多数女性患者承担较多家务,同时多思多虑,多种慢性病治疗加重了女性患者的负担。由此可见,高龄的女性老年慢性共病患者更容易受治疗负担的影响。

2.2 慢性病的数量及并发症严重程度

既往研究[12]表明,老年人的基础疾病较多,慢性病也随之增多,并发症严重程度亦高,治疗负担也越来越重。慢性病数量是影响治疗负担的重要原因,慢性病的数量增加,所需的医疗、检查及服用药物也越来越复杂,同时产生治疗费用也更多,相关负担也越重。Jowsey等[13]显示,仅有一种慢性病的患者,其日常的治疗和管理将会持续2个多小时,而慢性病共病的患者则要同时处理各种慢性病,对其实行管理,则所需的时间和精力将会相对增加,从而使慢性病共病患者甚至照顾者产生厌倦及疲乏,最终加重治疗负担。同时,随着慢性病共病发展,疾病所带来并发症多、再住院率高、住院期较长、住院费用较高[14-15],这些都与老年慢性病共病患者的治疗负荷存在着显著的相关性。

2.3 健康素养

健康素养指人们获取、理解、采纳健康信息和服务,通过利用这些信息和服务,做出判断和决定,以维护和促进自身健康的过程。健康素养是衡量健康素质的重要指标,对于人的生存质量及生活质量有着直接影响。Miller[16]研究表明,患者的健康素养越好,具有较强的自我效能感和参与度,其慢性病共病治疗的结果越好,治疗负担就越低。赵莹等[17]在对住院老年慢性病患者研究发现,健康素养水平越低,治疗负担就越重,健康素养低的老年人不愿意接受外界的新知识,不愿意改变自我固有的生活方式,一味追求和依赖医院及药物,进而加重治疗负担。Friis等[18]发现,健康素养高的人群感受到医疗负担时,拥有更多的卫生知识并将其运用,以更好地控制病情的发展,促进健康。研究[19]发现,慢性病共病患者在诊疗与康复过程中会出现各种负性情绪,如焦虑、害怕、内疚、抑郁等,使患者对治疗的信心下降,加重了治疗难度,也加重了治疗负担。所以,降低慢性病共病患者对共病存在的不良影响,需增强患者的健康素养,降低对医生和药物的依赖,养成健康的生活习惯,收集有效的保健知识,学会自我调节,养成健康的心理。

2.4 经济基础

我国目前的医疗体系还在不断改革完善中,医保的报销比例因不同的医保类型而不一致[2]。老年慢性病共病因疾病种类多样、治疗方案复杂,产生各种医疗开销,患者自费项目越多,其治疗负担明显高于医保能报销项目多的患者。自费项目越多患者需支付更多的健康管理费用,当其收入和医药费用不能很好平衡时,患者担心自己的家庭会承受较大经济压力,从而产生强烈的治疗负担。同时,随着医药行业的快速发展,新(特)药物、进口药物的应用,此类自费药物对于经济基础薄弱的家庭,尤其是老年慢性病共病患者家庭,会产生矛盾、纠结的情绪,面对这些压力,会让患者耽误疾病的治疗,从而增加了治疗负担。

2.5 社会支持

社会支持是指来自社会各方面的支持,包括家庭支持、医疗保障支持、社区健康管理支持等,是决定心理应激与健康的中介因素之一[20]。慢性病是一种无法治愈的疾病,患者的病程漫长,预后较差,并发症较多[21]。良好的社会支持有利于缓解老年慢性病共病患者的负担和压力,提高生活质量。家庭对患者体谅和支持、陪伴,可以缓解患者的精神紧张,减轻治疗负担,利于患者的持续治疗以及改变其不良的生活习惯。有研究[22]表明,慢性病共病患者的治疗方案比较复杂,在缺乏各种资源情况下,慢性病共病患者的治疗负担较大。这说明社会支持是慢性病共病患者治疗负担的影响因素。

3 慢性病共病患者治疗负担的干预策略

3.1 提升健康素养

健康素养已被国际社会普遍认为是最经济有效的保持国民健康的策略之一。健康素养是促进健康的关键[23],可减轻老年慢性病共病患者治疗负担。但当前,中老年慢性病共病人群的健康素养总体偏低,对遵医行为和自我管理行为尚不高。因此,需要通过社会及各医院提供健康教育知识的渠道,使老年慢性病共病患者合理利用疾病预防和治疗的相关信息。同时,患者可以学习自己制定康复目标,清楚自己的职责,把观念付诸实践,以逐步恢复健康,以减少治疗负担。

3.2 增强家庭与社会支持

许腾等[9]研究表明,拥有更多工具和情感支持的人在健康和其他生活环境的逆境中表现得更好。老年慢性病共病患者多依赖家庭成员、朋友和同事提供信息、情感和陪伴支持,家庭及社会的支持可以给予健康信息支持,提供健康指导,从而减轻治疗负担。因此,建议政府给予支持,使慢性病共病患者得到更多的健康保障,以满足其对疾病或治疗的理解;同时,也需要社区给予健康管理支持,如社区组织家庭医生开展慢性病健康教育和健康讲座,提高患者健康意识及自我管理水平,从而减轻其治疗负担。

3.3 加强互联网在老年慢性病共病中的应用

随着我国电子技术及智能化产品的发展普及[24],“互联网 + ”在各行业、领域呈蓬勃发展趋势,利用互联网技术,如微信等实时向患者提供疾病健康的相关知识,应用互联网功能对患者的饮食种类、用药情况、运动康复以及自我管理等方面进行健康指导,及时回答患者提出的问题,并给出反馈意见,使患者的心身健康得以改善,也减轻了患者的治疗负担。因此,加强互联网在老年慢性病共病中的应用,可以使老年慢性病共病患者能方便快捷的接受疾病信息,能实时接受各项检查数据,能及时处理健康问题,实现互联网居家管理的新形式,减少患者求医问诊时间,减轻治疗负担。

3.4 建立慢性病共病多学科联合诊治门诊

慢性病共病患者因为疾病的原因,常出现一人挂多个专科号,在就诊过程中,各个门诊医生开出的专科处方或检查并非最佳治疗方案,而是各个专科处方或检查累加的“超大处方”[25]。若各基层及社区医院可以建设慢性病共病联合门诊,由全科医生或者各科室医生共同坐诊,实现慢性病共病患者就诊-配药一体化诊室,患者可以在一个诊室实现多种疾病的诊断、检查以及配药,节约多病种在门诊的就诊时间,减少了患者多个科室挂号的焦虑,节省了必要的诊疗资源,从而降低了治疗负担。

4 结语

老年慢性病共病患者治疗负担主要受年龄、性别、健康素养、经济基础、社会支持等各种因素的影响。因此,在明确因素对治疗负担的影响下,在排除年龄及性别等无法干预因素外,给予提升健康素养、增强家庭与社会支持、加强互联网在老年慢性病共病中的应用、建立慢性病共病多学科联合诊治门诊等干预策略,以减轻老年慢性病共病患者的治疗负担。