儿童创伤性气管破裂的急救护理

周 军,郑 迎,蒋伟红,诸纪华,张向红

浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310052

创伤性气管破裂是一种罕见的临床急危重症,常因严重的交通事故导致颈胸部瞬间的暴力撞击,将气管推向后壁坚硬的椎骨所致,发生率占胸部钝性损伤的1.0%～6.5%[1]。该病临床多表现为呼吸困难、皮下气肿、气胸、血胸等,且常会伴随休克现象,病死率高达70%～80%[2]。临床救治该病的关键在于稳定气管、保持呼吸道通畅和行纤维支气管镜检查,尽早明确诊断,及时手术[3]。儿童胸廓由于具有一定的弹性,遭受撞击时可能只发生气管、支气管破裂而无胸壁损伤,极易造成漏诊和误诊,因此临床救治难度更大。2022年12月,浙江大学医学院附属儿童医院急诊科成功救治1例车祸伤致气管破裂和大量血气胸的患儿,现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患儿,女,4岁7个月,于2022年12月31日16：06分因乘坐电动三轮车与面包车相撞,夹在两车之间,当时咳嗽、哭闹,主诉身体前面疼痛,具体部位描述不清,口腔内可见少量血性泡沫样痰,呼吸困难、口唇发绀,前胸、面颈部肿胀明显。院外查体：体温36.5℃,脉搏177次/min,呼吸42次/min,血压 137/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO2为92%,格拉斯哥昏迷评分13分。院前急救人员采用双手托颌法开放气管,用颈托制动,清理呼吸道分泌物后,给予5 L/min面罩吸氧,开通静脉通路。转运儿童早期预警评分(Transport Pediatric Early Warning Score,TPEWS)[4]为4分,17：02家长遂决定将患儿迅速转至浙江大学医学院附属儿童医院急诊科。17：30患儿入院时胸闷、气促加重,SpO2为80%～85%,床旁胸部X线检查显示：左右两侧肋膈角可见液气平面,右肺压缩60%,右侧第6肋骨骨折;CT检查显示：两侧气胸伴纵隔广泛积气,两侧创伤性肺不张,右侧胸腔积液,右主支气管起始部后壁可疑不连续。入院诊断：创伤性气胸、创伤性胸腔积液、肋骨骨折、右主支气管破裂待查。急诊科医生给患儿两侧胸腔置入12Fr硅胶引流管后,患儿呼吸困难缓解不明显,监测SpO2为85%～88%。为防止气管阻塞,医生在纤维支气管镜引导下顺利插入4.5号气管插管,同时发现右主支气管起始部后壁破裂。插管后设置呼吸机压力控制通气模式：吸气压力10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气末正压4 cmH2O,呼吸频率22次/min,吸入氧浓度80%。18：08患儿呼吸机辅助通气下见右侧胸廓饱满,肋间隙增宽,右胸腔引流管有大量气泡溢出,SpO2为65%～75%。见患儿出现顽固性低氧血症及右胸引流管持续气体溢出,18：30急诊科医生请胸外科会诊后,于19：00行开胸探查术。术中发现右肺萎缩,右侧胸腔有120 mL血性积液,右主支气管后壁破裂,仅少量气管组织连续。冲洗吸净右主支气管下部残留血迹后与气管隆突修补缝合,留置右胸引流管1根,术后SpO2为100%。2023年1月2日,患儿右胸引流管无气体、液体排出,予拔除;1月4日,顺利拔除气管插管;1月8日,转入心胸外科进一步治疗;1月22日,顺利康复出院。

2 急救护理

2.1 胸腔穿刺引流的护理

气管破裂与胸腔相通会造成血气胸或张力性气胸,严重时会引起纵隔移位,影响回心血量,甚至导致休克发生[5]。胸腔穿刺引流是减轻胸腔内压,缓解肺萎陷的关键。该患儿入院后胸闷气促加重,SpO280%～85%,床旁胸部X线检查显示左右侧液气胸,右肺压缩60%,右侧第6肋骨骨折。急诊室护士立即协助医生采用Seldinger技术[6],在B超引导下行左右两侧胸腔闭式引流术,置管型号为12Fr硅胶引流管,穿刺部位选择左右腋中线第6～7肋间,沿肋间隙的下肋上缘进针。在穿刺过程中,护士固定B超探头,同时密切观察患儿有无胸膜反应,如患儿出现刺激性咳嗽、大汗、呼吸困难加重立即报告医生暂停操作。穿刺置管成功后,为防止胸腔液气体快速排空,导致复张性肺水肿的发生,胸腔引流瓶不接低负压吸引。护士密切观察引流瓶中水柱的波动情况,水柱正常上下移动提示引流管通畅并且与胸腔相通,当水柱无明显波动时,注意引流管是否打折和有无血块堵塞。本例患儿右侧引流管有气泡不断溢出,左侧引流管气泡逐渐渐少,SpO285%～88%,呼吸困难症状缓解不明显。

2.2 建立人工气道的护理配合

气管破裂患儿常因气管塌陷或血块堵塞气管而导致窒息死亡。因此,及早建立人工气道,保持气道通畅是抢救成功的关键[7]。对于气管破裂患儿,盲目经口插管可能导致断裂的近心端气管缩入胸腔无法寻找,甚至阻塞气管引起死亡。纤维支气管镜作为诊断气管破裂的金标准,可准确探查气管损伤的位置和程度,并能及时清除血块,引导气管插管,保证患儿安全[8]。纤维支气管镜辅助气管插管前,急诊护士遵医嘱给患儿予吗啡2 mg、咪达唑仑3 mg静脉推注,维持患儿行为疼痛评估量表评分0分,Richmond躁动-镇静评分-2～0分,防止患儿躁动,加重气管伤口裂开;此外,护士用呼吸皮囊给患儿纯氧通气2 min,同时在患儿颈下垫软枕充分暴露声门,在声门显示不清时帮助按压环状软骨,以便插管前端能顺利通过。当医生挑起会厌后,护士立即在直视下用吸痰管清理呼吸道分泌物,以保持纤维支气管镜显像清晰。插管过程中,护士严密观察患儿生命体征,一旦患儿发生血压下降、心率减慢立即告知医生暂停操作。本例患儿在纤维支气管镜辅助下顺利置入4.5号气管插管,同时发现右主支气管起始部后壁破裂。

2.3 肺保护性通气的护理

考虑到正压通气会增加平均气道压,气管破裂口漏气量加大,导致气胸加重,肺压缩更明显[9]。肺保护性通气策略可以防止健侧肺泡过度扩张和萎陷,减少呼吸机相关性肺损伤的发生。该患儿采取限制气道压力、减少潮气量、选择合适的呼气末正压及允许性高碳酸血症策略。患儿气管插管后,接呼吸机辅助呼吸,设置呼吸机为压力控制通气模式,吸气压力为10 cmH2O,呼气末正压为4 cmH2O,呼吸频率22次/min,吸入氧浓度80%。为保证机械通气效果,给患儿取右侧卧位,原因为患侧朝下可使下侧胸腔压力更高,气管破裂瘘口压力梯度降低,减少气体泄漏,气体更容易进入非重力依赖区即正常肺段[10]。护士密切监测患儿血气指标及氧合指数,观察胸腔引流管是否有气体持续溢出,如引流管无气泡溢出,呼吸机呼气潮气量进行性下降需立即报告医生,做好紧急开胸探查准备。本例患儿接呼吸机应用后,氧合无改善,且有加重趋势,SpO265%～75%,经胸外科会诊讨论后拟行开胸探查术。

2.4 术前院内转运的安全护理

该患儿正压通气后右肺压缩更明显,为缩短低氧时间,急诊医护团队立即启动全院紧急呼叫处置预案,开通手术绿色通道。患儿入院15 min内完成相关检验,并及时留置导尿管监测尿量。经验性使用广谱抗生素预防感染,做好转运准备。转运前：将右侧胸腔引流瓶接低负压吸引器,设置负压值-2 kPa,加大右侧气胸的引流效果。转运中：随时关注患儿SpO2的变化情况,将呼吸皮囊减压阀设置为20 cmH2O,氧流量10 L/min,挤压球囊时,压力不可过大,约挤压呼吸气囊的1/2～2/3,挤压时间≥1 s,以免气管破裂口漏气量加大。转运后：与手术室严格按照现状-背景-评估-建议标准化交接方式进行病情交接,在转运过程中始终保持患儿颈部不过度后仰,以防气管伤口牵拉,加重损伤。本例患儿从入急诊室到安全转运至手术室用时1.5 h,为手术赢得时机。

2.5 术后气道廓清的护理

气道重建术后,气道黏膜的分泌和纤毛运动功能受损,造成排痰困难,加之术前气管破裂伤口细小血块掉入受损气道远端,阻塞气管,均易导致术后并发肺炎、肺不张等情况。因此,术后做好气道廓清护理至关重要。拔管前保持患儿头颈部呈前倾位,降低吻合口张力。为增加体位引流效果,每日取左侧卧位与仰卧位交替;左侧卧位时,借助振动排痰机使痰液松动,振动频率10～15 Hz,10～15 min/次,每天3次;维持呼吸机吸入端气体温度在36～37℃,相对湿度100%。在机械通气期间,有效镇痛镇静,每4 h采用舒适行为量表及FLACC疼痛量表(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability,FLACC)评估患儿镇痛镇静情况,避免患儿剧烈咳嗽后导致气道压力升高。术后早期为抑制肉芽组织增生,减轻吻合口的炎症,遵医嘱每4 h应用振动筛孔雾化器雾化吸入,使雾化药物直达病灶,雾化药物为丙酸倍氯米松混悬液2 mL+异丙托溴铵溶液1 mL+硫酸沙丁胺醇1 mL。每日按需吸痰,吸痰时负压控制在80～120 mmHg,每次吸痰时间≤15 s;为避免吸痰管触碰伤口,采用浅部吸痰,将与气管插管同等长度的纸胶贴在床头,做好标记,每次吸痰时以纸胶的长度做为吸痰管插入的深度[11]。除每日按需吸痰外,医生每3天行1次纤维支气管镜检查并清除气管分泌物。本例患儿术后第4天顺利拔除气管插管,住院期间血液及痰液培养均显示为阴性,未发生呼吸道感染,术后第8天转心胸外科进一步治疗,术后第22天康复出院。

3 小结

儿童创伤性气管破裂病情隐匿且复杂多变,救治难度大,早期如不能明确诊断,极易造成漏诊和误诊。急诊护理人员如发现患儿存在明显的呼吸困难症状,且患儿的头部、颈部以及胸部有皮下气肿现象,对患儿实施胸腔闭式引流后出现大量的气泡,且患儿呼吸困难症状没有得到显著缓解时,需高度警惕气管破裂的发生。对此类患儿救治成功的关键是运用纤维支气管镜引导气管插管,明确气管损伤部位,及时手术,并在术后做好气道廓清的护理,预防和控制感染的发生,可以进一步提高抢救成功率。