脊柱严重畸形患者PICC置管的护理体会

周 萍,俞新燕,吴 怡,王慧勤,高利琴

浙江省肿瘤医院/中国科学院杭州医学研究所,浙江杭州 310022

经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)可由护士操作,且具有留置时间长、能够安全地输注刺激性药物等优点,已被临床广泛应用。PICC临床上多在贵要静脉、肱静脉、头静脉、肘正中静脉进行穿刺,导管的尖端到达上腔静脉内下1/3及靠近右心房连接处,从而避免刺激性药物对外周静脉血管的损伤[1]。脊柱畸形是指脊柱的冠状位、矢状位或者轴向位偏离了原本正常位置而发生形态上的异常,会连带影响周边组织器官的空间解剖结构[2-3]。脊柱畸形患者由于血管走形、管腔形态等的异常,PICC置管前体表测量预置入导管长度容易存在误差,置管过程中易发生送管困难。2022年8月,浙江省肿瘤医院静脉治疗护理中心结合影像学评估和CT测量等方法,为1例脑膜瘤伴脊柱严重畸形患者顺利地置入PICC导管,现报告如下。

1 病例简介

患者,男,75岁,因“头顶隐痛10余天”,拟“脑膜瘤”于2022年8月10日收住入浙江省肿瘤医院。入院时患者生命体征平稳,意识清楚,对答切题,四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在。颅脑平扫+增强MR检查提示：左侧额部占位,脑膜来源肿瘤首先考虑,倾向孤立性纤维瘤较脑膜瘤可能性大;胸部增强CT检查提示：右侧胸廓缩小,纵隔向右偏移,脊柱侧弯,右侧胸膜不规则增厚伴多发钙化;双上肢静脉B超检查提示：左侧腋静脉血流速度减慢。完善术前检查后拟行手术治疗,术前医嘱予PICC置管。8月16日,静脉治疗护理中心的静脉治疗专科护士对患者进行了PICC置管,通过结合患者双上肢B超、胸部增强CT影像学检查结果,同时与放射科专业影像科医生合作,最终将PICC导管尖端顺利置入患者上腔静脉与右心房的交界处。8月17日,患者于全身麻醉下行神经导航下左侧额部肿瘤切除术,手术过程顺利,术后予消炎、脱水、护肝、护胃、抗癫痫、补液等对症支持治疗。8月25日,患者无不适主诉,意识清,对答切题,对光反应灵敏,四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,头部切口愈合良好,医嘱予出院。

2 PICC置管护理

2.1 置管前穿刺部位选择的评估

患者脊柱畸形会导致纵隔偏移,牵连周边组织及脏器的空间解剖结构,甚至影响动静脉的走形及管腔形态,从而影响PICC导管进入上腔静脉,甚至导致置管失败。对于该患者除了在置管需求、检查指标、既往史、治疗方法等常规方面进行详细评估,还增加了对患者影像检查结果的评估(尤其是胸部增强CT检查结果),以此充分了解患者的血管走形情况,正确选择PICC置管侧肢体。该患者胸部增强CT检查提示纵隔向右偏移,脊柱畸形,原则上应避免锐角送管,比较左右侧,选择左侧置管为最佳路径。但该患者双上肢静脉B超检查提示左侧腋静脉血流速度减慢,有血栓形成的风险,而且胸部增强CT检查显示患者脊柱严重畸形后,静脉、动脉与胸骨的间隙变小,左侧头臂静脉有狭窄,最狭窄处间隙<0.5 cm,如果从左侧置管可能置管过程中会出现送管困难,会使导管不能顺利通过左头臂静脉而进入上腔静脉。综合考虑后选择患者右上臂贵要静脉进行PICC置管。

2.2 导管置入长度测量方法的选择

患者置入PICC导管类型为BD耐高压导管,为前端开口式导管,在置入体内前需要对导管进行修剪,对体外测量的准确性要求高,导管过长会导致导管外露过长不易固定,容易发生导管脱出[4],而导管过短会导致导管尖端位置过浅,增加血栓、堵管和导管尖端移位的风险。传统的体外测量法测导管预置入长度即从穿刺点测量至右胸锁关节再向下反折至第三肋间的长度,反折后的长度即为右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处的长度。用体表的骨性标志无法准确测量出脊柱畸形患者走形异常的血管长度,传统测量法不适用于该患者。因此,为确保该患者最佳的置入长度,静脉治疗护理中心联合主管医生、放射科医生和静脉治疗专科护士等组成多学科团队进行讨论。最终决定采用胸部增强CT结合体表测量方法,由放射科医生调取患者1周内在医院的胸部增强CT检查影像资料,在CT上测量右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处的长度,即右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处之间的CT扫描层数乘以每层层距的数值。体外测量：静脉治疗专科护士先安置患者平卧位,置管侧手臂外展90°,测量从右侧上臂贵要静脉穿刺点至右胸锁关节的数值。体外测量值加上CT测量的数值即为PICC预置入的长度。该患者CT上测量右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处的长度=CT扫描层数×每层层距=14×0.5 cm=7 cm,穿刺点至右胸锁关节的长度为30 cm,因此,该患者PICC预置入长度为30+7=37 cm。

2.3 置管中的送管技巧及导管尖端的实时定位

该患者选择经右侧贵要静脉置入PICC导管。研究[5]显示,锐角送管易导致导管尖端反折,不能顺利进入上腔静脉,增加送管困难的风险。因此,为避免该情况,本案例中采用抬高床头、前撤式配合呼吸运动法[5]进行置管,即当导管头端到达锁骨下静脉中部时,将导丝回撤3 cm,利用导管漂浮原理及增加重力原理,嘱患者腹式呼吸,吸气时送管,呼气时停顿,反复至送管成功。心腔内电图定位可以在置管过程中实时监测P波的变化来判断导管尖端位置,及时发现导管异位、打折情况,可以随时调整,因而提高了置管成功率[6]。为避免该患者由于脊柱畸形、血管走形异常等发生送管困难情况,患者同时在B超引导下经右上臂贵要静脉行PICC置管术,穿刺成功后将PICC送入至接近预置管长度时,超声探测患者颈部,观察导管有无颈内静脉异位,若无异位则连接心电导联,观察P波的变化,如随着导管缓慢进入上腔静脉,心腔内电图的P波振幅逐渐变得高尖,当显示P波最大振幅时继续送管,直至出现P波呈负正双向时,回撤导管至P波最大振幅后再回撤1 cm,确定导管尖端位置[7]。该患者心腔内电图定位的PICC导管长度为37 cm。

2.4 X线定位最终确定导管长度

PICC导管尖端留置最佳位置为上腔静脉与右心房上壁交界连接点(cavo-atrial junction, CAJ)[8]。该患者胸部增强CT结合体表测量方法测量的PICC预置入长度37 cm,置管结束后行胸部 X线摄片,提示PICC导管尖端位置位于上腔静脉下1/3段,靠近右心房交界处。

2.5 置管结束特殊案例资料填写及宣教

该患者为脊柱畸形的特殊患者,又存在左侧头臂静脉狭窄,静脉通路的置管部位选择上较为特殊,置管结束后在电子病例系统中的置管登记表单备注上详细写明了患者的特殊信息,若患者将来再次置管可以查询其详细的置管信息;同时告知患者及家属其脊柱畸形的特殊性,在任何医院建立静脉通路前需告知医护人员自身的特殊情况。患者及家属表示理解,会在建立静脉通路前做好告知事项。

3 小结

脊柱畸形会影响周边脏器、血管等的空间解剖结构,因此为脊柱畸形患者行PICC置管时易发生送管困难、导管异位等现象,导管测量的长度也会出现一定的偏差。该患者的PICC置管经多学科团队合作,最终成功置入PICC导管,导管尖端位于理想位置(上腔静脉与右心房的交界处)。该案例提示医护人员针对脊柱畸形患者置管前要综合评估患者情况及血管条件,不可盲目进行穿刺,应与放射科跨学科合作,对患者进行CT影像的解读,在置管侧肢体的选择,置管长度的测量,导管类型的选择,送管方法的选择等方面制定相应的措施,为患者建立一条最佳的静脉通路,保障患者治疗的顺利进行。