脑深部出血继发阵发性交感神经兴奋综合征5例临床分析

许鹏飞,白玉彦,赵 辉,张 丽*

(南阳市中心医院 1.神经外科;2.眼科;3.神经内科,河南 南阳473000)

阵发性交感神经兴奋综合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)是一种临床相对少见的危重症并发症,主要继发于重型颅脑损伤、轴索损伤、脑干损伤等,也见于脑深部出血如丘脑出血、中脑或桥脑出血等,其他如严重的缺血缺氧性脑病、颅内感染性疾病等也可发生[1]。本文回顾分析南阳市中心医院2017.01-2022.03脑深部出血(丘脑及中脑出血)后继发PSH的5例患者,并对PSH的治疗方式和预后进行探讨。

1 病例资料

1例为左侧丘脑出血破入脑室系统,1例为中脑自发出血,3例为丘脑-中脑出血,出血量经多田公式计算在20～40 mL不等,平均23.5±4.85 mL;其中男∶女为4∶1;年龄36～64岁,平均49.4±4.6岁;既往均有长期高血压病史,1例36岁男性患者合并糖尿病;其中3例患者在入院后24 h内全麻下行立体定向下脑血肿清除引流术,手术均满意,血肿清除率>80%;5例患者2周内均持续昏迷;5例患者均在发病1～3天内出现发作性高热、大汗、心率快>130次/分、收缩压高超过170 mmHg、呼吸频率加快超过30次/分,5例均在发作时出现肢体强直,均表现为四肢强直发作,镇静后缓解;发作次数从每日3次到10余次不等,每次持续30 min到数小时不等,均镇静有效。

5例均排除中枢性高热,5例均在1周内行腰椎穿刺排除颅内感染;5例均予气管插管后镇静镇痛,后接呼吸机辅助呼吸,2～4日内行气管切开,长期用药包括:吗啡、咪达唑仑、右美托咪定、瑞芬太尼、丙戊酸钠、艾司洛尔等,其他重症治疗同一般昏迷患者包括营养支持、抗感染、稳定内环境纠正电解质紊乱等;5例中3例PSH症状在20天内好转,停用镇静镇痛药,1例第18因并发症死亡,1例1月余后发作频率减低,转回当地医院继续治疗,3月后随访PSH缓解。

2 讨论

阵发性交感神经兴奋综合征(PSH)是一种主要发生于脑损伤后的重症并发症,也被称为“自主神经风暴”和“自主神经异常”。多见于颅脑外伤,相对少见于颅脑出血(5%～10%),病情重,病程长,患者预后差,目前发病机制不明,考虑与神经传导、神经内分泌等多因素相关,诊断多依赖于临床症状[2]。中脑或丘脑出血超过20 mL患者常合并意识障碍,死亡率极高,传统开颅手术创伤大、风险高,患者常预后不良,立体定向手术具有创伤小、精度高的特点,对这种脑深部出血是非常有效的治疗手段,近年来立体定向手术在我院大规模开展后取得了较好的临床效果,而脑深部(丘脑、脑干部位)出血后患者常持续昏迷数日到数月不等,众多同行的研究也越来越倾向于对其行手术治疗,如何减少并发症并有效改善患者预后仍是临床难题,众多文献回顾分析显示,PSH作为一种相对少见且危重的并发症,极大的危害了脑深部出血患者的整体预后。

针对其发病机制,目前大多数学者倾向于由于间脑和脑干中枢皮层抑制性调节的丧失,以及脊髓可能发生的额外的应激/损伤后病理变化,这些变化共同产生了机体对刺激的过度交感反应[3]。目前的假设认为,皮层抑制中心(如岛叶、扣带回皮层、海马及杏仁核)与负责交感神经张力的下丘脑、间脑和脑干中心的分离在PSH的发生中起重要作用。随着下行抑制的丧失,兴奋性脊髓回路得以发展。在正常情况下,下丘脑、丘脑和其他皮层下输入调节脑干中心的活动,导水管周围灰质可能是这一过程中的关键脑干枢纽之一。这些脑干核团为脊髓反射弧提供抑制驱动,从而维持对运动和交感传出神经的抑制性,并使正常的感觉刺激被认为是无害的。下行抑制的断开会产生不适应的脊髓回路兴奋,非有害刺激会引发运动和交感神经输出的增加,从而导致PSH的发生[4]。

PSH表现为6个主要症状:心动过速、呼吸急促、高血压、高热、多汗症和肌肉张力增加。因其缺乏特征性的诊断标准,故往往容易漏诊,深入了解PSH的临床发病机制及高危因素,早期发现,早期干预,避免PSH相关性脑损伤,以改善患者预后。文献回顾分析提示PSH发现的越晚、脑损伤程度越重,患者的预后越差[5]。深入分析PSH的发病机制,对脑抑制通路进行深入研究,可以对患者的治疗策略进行针对性调整。

治疗PSH的3个主要目标是:避免引发发作的触发因素,减轻过度的交感神经兴奋,并通过支持治疗解决PSH对其他器官系统的影响。针对PSH的治疗旨在预防其发作,也旨在终止已经发生的发作。治疗包括药物治疗和非药物治疗,通常是多模式治疗[6]。治疗最初,需要进行评估以确定治疗应主要针对哪种症状,例如,多汗症和随后的体液丢失患者需要补液,而高热患者需要降温治疗;如控制室温以减少高热和充足营养,因为这些患者通常热量需求较高,且有营养缺乏的风险。临床观察没有一种药物是普遍有效的,大多数患者需要使用多种具有潜在互补作用的药物进行治疗[7]。阿片类药物、尤其是吗啡,可能是最常用的一线药物,用于抑制PSH患者的异动反应,吗啡也可能通过调节PSH发作的中枢通路而具有非镇痛作用。其他镇静剂,如咪达唑仑、丙泊酚等也在临床广泛使用,β受体阻滞剂可降低心率、稳定血压,也广泛应用于发作期[8]。

在以往的单纯保守治疗中,脑深部出血患者的死亡率或长期植物生存率很高,死亡的患者可能很多合并PSH但未被临床观察到或及时诊断,目前国内外多中心开展的立体定向或机器人辅助下血肿清除术可大大提高该类患者的存活率,改善其远期预后,是否也会降低该类患者PSH的发生率目前尚缺乏大规模的临床观察,从发病因素层面分析,血肿清除后可解除血肿对脑干上下行纤维、核团及中脑导水管周围灰质的压迫,降低其水肿程度,有助于上下行纤维束的功能恢复,可能有助于降低PSH的发生率或缩短其病程。