罗哌卡因联合纳布啡硬膜外间歇脉冲式注射在阴道分娩产妇中的应用

宋秀荣,范静伟,刘艳敏

(新乡市妇幼保健院 麻醉科,河南 新乡 453000)

分娩包含阴道分娩和剖宫产,阴道分娩是指胎儿足月后经阴道娩出,这种分娩方法可降低新生儿窒息的发生风险,保证胎儿和母体安全。但阴道分娩是一个复杂的生理过程,受多种因素的影响,产妇会出现剧烈疼痛,进而导致血压、心率等异常,对分娩过程造成不良影响[1-2]。因此,及时采取有效的分娩镇痛措施有利于减轻分娩疼痛,确保胎儿顺利娩出。硬膜外间歇脉冲式注射(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)是一种新型分娩镇痛给药模式,不仅能根据临床需要设置给药间隔时间,以间歇脉冲的形式给药,还能明显减少局部麻醉用药剂量,降低运动阻力,提升镇痛效果[3]。罗哌卡因和纳布啡是临床常用的镇痛药物,罗哌卡因镇痛时间长,能够对感觉神经和运动神经纤维进行阻滞,起到麻醉和镇痛的双重效果[4]。纳布啡是阿片受体的激动-拮抗混合型镇痛药,能拮抗μ受体,有效缓解中、重度疼痛,同时能选择性作用于大脑和脊髓中的κ受体,起到缓解内脏疼痛的作用[5]。本研究选取82例阴道分娩产妇作为研究对象,探讨罗哌卡因联合纳布啡PIEB在阴道分娩产妇中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2022年1月至2023年1月新乡市妇幼保健院阴道分娩产妇82例,按照随机数字表法分为对照组(41例)和试验组(41例)。对照组:年龄20～39(28.16±2.03)岁;体重指数(body mass index,BMI)22～30(26.31±1.02)kg·m-2;孕周37～42(39.28±0.56)周;产次1～3(1.62±0.28)次;初产妇29例,经产妇12例。试验组:年龄20～39(28.32±2.05)岁;BMI 22～30(26.28±1.03)kg·m-2;孕周37～42(39.35±0.58)周;产次1～3(1.68±0.31)次;初产妇27例,经产妇14例。两组产妇一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:①为单胎、足月妊娠;②有阴道分娩意愿;③无高血压、糖尿病等妊娠期合并症;④无分娩镇痛禁忌证。(2)排除标准:①对本研究药物存在变态反应;②临产前3个月内使用过镇痛药物;③顺产中途改剖宫产;④合并心、肝、肾等器官功能异常。

1.3 麻醉方法

两组产妇入院后均接受常规检查,规律宫缩,宫口开至3 cm时进入产房,并开放上肢静脉通路,给予心电监护,取产妇左侧位,输入4 mL·kg-1·h-1复方电解质液(河北天成药业股份有限公司,国药准字H20123411),在L3～4间隙行硬膜外穿刺。于头端置管4 cm,确认回抽无血液和脑脊液后,取产妇平卧位,并在导管内注入4 mL 10 g·L-1利多卡因(湖北威仕生物药业股份有限公司,国药准字H42022949),观察5 min,确认无局部麻药中毒或全脊麻反应后,给予对照组10 mL 1 g·L-1罗哌卡因(吉林四长制药有限公司,国药准字H20223489),给予试验组10 mL 1 g·L-1罗哌卡因和0.1 g·L-1纳布啡(扬子江药业集团江苏紫龙药业有限公司,国药准字H20213884)。控制痛觉阻滞平面为T10～S4,使用浙江元创医疗设备有限公司生产的BCDB-R硬膜外导管接间歇脉冲电子镇痛泵进行PIEB,对照组镇痛液为200 mL 1 g·L-1罗哌卡因,试验组镇痛液为200 mL 1 g·L-1罗哌卡因和0.1 g·L-1纳布啡。设置单次脉冲剂量为5 mL,脉冲频率为每小时1次,自控量为5 mL,锁定时间为30 min。两组均在第三产程结束时停止硬膜外镇痛。

1.4 观察指标

(1)不同时间段视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评分,采用VAS评分评估两组产妇在分娩镇痛前(T0)、镇痛后30 min(T1)、镇痛后1 h(T2)、镇痛后2 h(T3)、宫口全开时(T4)、分娩时(T5)的疼痛程度,分值0～10分,分数越高疼痛越严重。(2)产程时间和自控镇痛次数,记录对比两组第一产程、第二产程、第三产程时间和自控镇痛次数。(3)两组分娩镇痛前和宫口全开时血清疼痛递质P物质(substance P,SP)、β-内啡肽(β-endorphin,β-Ep)水平。(4)不良反应发生率。(5)两组新生儿体重和新生儿Apgar评分(0～10分),分数越高新生儿出生时状况越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分

与对照组比较,试验组T1、T2、T3、T4、T5时期VAS评分低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间段VAS评分比较分)

2.2 产程时间和自控镇痛次数

两组产程时间对比差异无统计学意义(P>0.05);与对照组比较,试验组自控镇痛次数少(P<0.05)。见表2。

表2 两组产程时间和自控镇痛次数比较

2.3 血清SP、β-Ep水平

与对照组比较,试验组宫口全开时SP、β-Ep水平低(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清SP、β-Ep水平比较

2.4 不良反应发生率

试验组不良反应发生率与对照组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

2.5 新生儿体重和新生儿Apgar评分

两组新生儿体重和新生儿Apgar评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组新生儿体重和新生儿Apgar评分比较

3 讨论

阴道分娩是分娩的一种方式,具有合并症少、产后恢复快等优势,阴道分娩的顺利进行需要产道、产力、胎儿3个因素相互配合,但该方式会伴有严重的宫缩,导致剧烈疼痛[6-7]。阴道分娩所产生的疼痛是一种应激刺激,主要由子宫收缩引发,会使产妇体内的肾上腺激素水平快速上升,且多数产妇在分娩时会伴有严重焦虑、恐惧等情绪,进一步加剧疼痛,引发产程延长、胎儿宫内窘迫等不良事件,威胁母婴健康[8-9]。因此,及时采取有效的分娩镇痛方案有利于保证分娩过程的安全性。

硬膜外分娩镇痛是临床常用的镇痛方式,通过PIEB将局部麻醉药物注入产妇的硬膜外腔中,使支配区域快速产生麻痹感,从而起到良好的神经根阻滞效果[10]。罗哌卡因为酰胺类局部麻醉药物,主要用于外科手术麻醉和硬膜外麻醉,能起到分娩镇痛的效果,该药物麻醉效果强,心脏和神经毒性低,感觉和运动的阻滞分离明显,具有较强的外周血管收缩功能,能有效缓解分娩疼痛[11-12]。纳布啡是一种强效镇痛药,镇痛效果与吗啡类药物相当,注射后能快速起效,且作用持续时间长,对血流动力学和心血管系统功能的影响较小,不会增加机体心脏负荷,可用于手术前、手术后及分娩、分娩过程中的镇痛[13-14]。本研究针对阴道分娩产妇采用罗哌卡因联合纳布啡PIEB,结果显示,与对照组比较,试验组T1、T2、T3、T4、T5时期VAS评分低,可见该方案能缓解产妇疼痛。宫缩导致的疼痛是一种内脏疼痛,临近分娩时产妇体内的雌激素水平会明显上升,进而导致μ受体激动剂的镇痛效果降低。罗哌卡因的化学结构与布比卡因相似,能对沿神经纤维的冲动传导产生阻滞,在一定程度上阻断痛觉,起到良好的镇痛效果[15]。纳布啡作为κ受体与μ受体激动剂能激动κ受体、拮抗μ受体,有效缓解因宫颈扩张造成的不良感受,缓解疼痛症状[16]。罗哌卡因联合纳布啡PIEB能加强镇痛效果,加强产妇运动能力和骨盆肌肉张力,明显改善疼痛症状。经进一步研究发现,两组产程时间对比差异无统计学意义;与对照组比较,试验组自控镇痛次数少,提示该方案能在不影响产程时间的基础上减少自控镇痛次数。阴道分娩时所产生的疼痛是一种复合性疼痛,包含子宫平滑肌强直性收缩、宫颈扩张导致的疼痛及阴道和会阴创面疼痛,且随产程进展,疼痛部位也会出现变化。自控镇痛是指医务人员根据产妇疼痛情况和身体状况预先设置镇痛药物剂量,并交给产妇,让产妇根据自身主观感受控制镇痛给药次数的镇痛方式。罗哌卡因联合纳布啡PIEB能提升镇痛效果,减少产妇对镇痛的需求,从而降低自控镇痛次数。

SP作为一种神经肽主要分布于人体神经纤维内,当神经受刺激后,SP会在中枢端和外周端末梢大量释放,产生强烈疼痛。β-Ep是一种由腺垂体细胞分泌的阿片样神经肽,当机体神经系统受到刺激时会大量释放入血,该指标水平高低能反映机体应激反应,该值升高说明机体应激反应强烈,可能会影响心肺血管等功能。研究结果还显示,与对照组比较,试验组宫口全开时SP、β-Ep水平低,充分佐证该方案能降低产妇应激反应。这一结果与李志全等[17]研究结果相符。罗哌卡因能够阻断钠离子相关的神经传导,避免钠离子流入神经纤维细胞膜中,对神经纤维冲动传导起到可逆性的阻滞作用,从而抑制因疼痛引发的应激反应。纳布啡具有镇痛起效时间短、维持时间长的特点,与罗哌卡因联合使用能抑制产妇应激反应,减少因过度应激导致的心率、血压异常,确保阴道分娩顺利进行。研究结果还显示,试验组不良反应发生率与对照组对比差异无统计学意义,两组新生儿体重和新生儿Apgar评分对比差异无统计学意义,充分说明该方案不良反应少,且对新生儿结局无明显影响。罗哌卡因联合纳布啡PIEB主要采用椎管给药,能明显减少给药剂量,降低不良反应发生率,此外,该方案分娩镇痛效果好,不会导致新生儿缺氧窒息,能促使产妇顺利完成阴道分娩,改善母婴结局。

4 结论

罗哌卡因联合纳布啡PIEB应用于阴道分娩产妇中,可缓解疼痛症状,减少自控镇痛次数,降低产妇应激反应,且不良反应少,对新生儿结局无明显影响。