河南省发热门诊护理质量敏感指标的构建

郭现平,刘秋霞,孟金霞,马捷

(河南省人民医院发热门诊,河南省护理医学重点实验室,郑州大学人民医院,河南 郑州 450003)

我国发热门诊主要负责传染病的筛查和诊断、传染病的登记和报告、疑似和确诊患者的隔离、观察,其护理工作质量与患者的转归、防止医疗机构内交叉感染的发生密切相关[1]。护理质量敏感指标可以测量护理工作质量水平,推动护理工作走向规范化、科学化、同质化,使患者受益[2-3]。国内外现已有多项依据“结构-过程-结果”三维质量模型确立的专科及单病种护理或通用性护理质量敏感指标,但尚未检索到能直观、全面、可测量的、能敏感反映发热门诊护理工作内涵特色的专科质量评价指标[4-11]。随着新发、突发传染病的不断涌现,发热门诊的“哨点”作用将不断强化,同时按照我国《护理事业发展规划(2021—2025年)》关于护理学科应建立构建护理规范和技术标准的要求[12],现迫切需要构建可操作性强、高度护理特异性、灵敏性高的发热门诊专科护理质量评价指标,为发热门诊护理质量评价及持续改进提供目标引导。本研究构建了能反映发热门诊护理内涵的护理质量敏感指标,旨在为新发传染病防控常态化背景下的发热门诊护理质量控制工作提供具体化的监测工具。

1 研究方法

1.1 成立科研小组

为保证研究顺利进行,成立由2名发热门诊护士长、2名发热门诊护理质量控制员、1名护理学硕士组成的研究小组,研究小组内成员均为本科及以上受教育程度,且连续在发热门诊等相似岗位工作时间≥3 a。小组成员协作完成文献查阅及筛选,制定咨询问卷大纲,以及对专家意见进行数据收集、整理与分析。

1.2 制订文献检索策略

数据库来源:UpToDate、CIHNAL、PubMed、NICE、Cochrane library、Embase、Medline、医脉通、知网、万方、中国生物医学文献数据库等国内外文献数据库。检索国内外关于发热门诊护理质量评价指标的相关文献,检索时限为建库至2022年5月。英文检索词包括:nursing quality、sensitivity index、nursing quality evaluation、fever clinic nursing index、public health emergencies、 management of infectious diseases、infection managemen。中文检索词包括:护理质量、敏感指标、护理质量评价、发热门诊护理质量、突发公共卫生事件、传染病管理、感染管理。排除标准:数据不全或无法获取全文;会议通知、会议论文或重复发表的文章;设计存在明显缺陷或统计学方法有误的文献。根据检索出来的文献类型,采取相应的方法学质量评价工具[13]。通过相关文献参考目录进行二次检索,共检索到94篇文献,再次经过全文通读、标题或摘要滤过去重,最终纳入29篇和本研究相关度较高文献。

1.3 拟定发热门诊护理质量敏感指标咨询问卷

5名成员根据指标制定的原则,在参考已筛选出的文献资料基础上,以“结构-过程-结果”三维质量模式为理论框架依据[14],以《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》为参照[2],结合《发热门诊设置管理规范》的要求,初步拟定出30项发热门诊护理安全质量敏感性指标,包括指标的名称、计算公式及数据收集方法。

自行设计发热门诊护理质量敏感指标的专家函询问卷,问卷涵盖3项内容。(1)问卷说明:包括此问卷的研究背景及目的、填写步骤及说明、问卷寄回时间等。(2)正文部分包括敏感指标条目、条目重要性、计算公式合理性及数据收集可操作性,采用Likert 5级评分法对条目进行评分。指标重要性评分含义:5分为非常重要,1分为不重要。公式合理性评分含义:5分表示非常合理,1分表示不合理。数据收集可操作性评分含义:5分表示可操作性很强,1分表示可操作性不强。在每级指标下设置有“需要删除、修改或增加的条目”栏。(3)专家信息:由个人基本信息、对指标评价的判断依据及影响程度、函询内容熟悉程度几部分组成[14]。

1.4 问卷质量控制

问卷设计以研究问题易于理解且集中为原则,在说明部分阐述本研究的目的、意义及具体内容,并说明填写方法。函询前,邀请2家医院发热门诊的4名护理质量控制员进行预调查,根据预调查的结果对指标条目及内容进行评议和调整,形成第1轮敏感指标专家函询问卷。

1.5 选取函询专家

根据本次研究的课题及所需的知识范围[15],确定专家的纳入标准:(1)所在医院为国内三级甲等医院发热门诊、传染病专科医院或感染性疾病诊治具有较强影响力的综合性医院;(2)为感染性疾病临床、护理管理、临床护理或护理质量控制方面的专家,从事相关领域工作5 a以上;(3)本科及以上受教育程度,副高级及以上职称;(4)积极性高且自愿参与本研究。

共纳入咨询专家11名,综合医院7名、传染病专科医院4名;其中医疗专家1名,为公共卫生中心主任,护理专家10名(河南省护理质量控制中心主任1名,我省护理学会传染病分会的副主任委员2名,发热门诊护士长4名,发热门诊护理工作质量控制员3名);受教育程度结构为博士1名,硕士3名,本科7名;年龄(40.20±6.89)岁,工作年限(9.30±7.48)a。

1.6 专家函询

本研究以微信的形式发放和回收函询问卷,共进行了2轮专家函询。第1轮函询问卷回收后,对专家的反馈意见进行整理、筛选并进行数据分析,参考相关文献要求[16],将指标重要性赋值、变异系数及专家反馈意见3项判断标准作为筛选指标,保留重要性赋值均数>3.5、变异系数<0.25的指标且专家认同度≥70%的指标。对专家提出的开放性意见,科研小组从可操作性、重要性方面进行分析,指标修改需要60%以上成员同意。修改平均认同度≤70%和(或)变异系数≥0.25计算公式合理性、数据收集可操作性的指标,形成第2轮函询问卷,本研究2轮函询结束后,专家意见基本一致,结束本研究咨询。

第1轮根据专家函询结果删除指标包括:变异系数>0.25的“发热门诊第三方感染预防和控制知识的培训合格率”“抢救设备完好率”2项指标;重要性赋值均数<3.5分的“标本存放合格率”“传染病上报合格率”2项指标;有5名专家提出“医务人员感染率”这项指标在医务人员感染判定标准方面难度较大,可操作性不强,故删除此项指标。另根据专家提出的开放性建议,原指标条目30项,监测花费时间长,难以精确实施监测;手卫生依从性及正确率与基础护理质量指标有重叠,工作人员核酸检测达标率与工作人员健康监测执行合格率、环境卫生学检测合格率与“物表消毒执行规范率、物表采样合格率”监测内容存在交叉,删除存在重叠和交叉的指标。在小组对指标重要性及合理性进行讨论后一致决定将“工作人员健康监测执行率”修改为“工作人员健康监测执行合格率”,将“防护用品穿戴合格率”修改为“防护用品使用正确率”。加入“防护用品配置合格率”“预检分诊合格率”“护士继续教育培训落实率”3项指标,纳入下轮咨询。

第2轮函询结果:Ⅱ级指标里删除重要性赋值均数<3.5分的“患者健康教育措施执行规范率”1项指标,以及变异系数>0.25的“医疗废物暂存间处置合格率、发热患者留观率”2项指标。根据专家提出的开放性建议,传染病阳性患者处置流程知晓率”与“护理人员理论知识、应急预案、院感防控、技能操作培训合格率”相重合,给予删除;患者留观作为发热门诊就诊流程中重要一环,其满意度包含在就诊流程满意度里,建议删除“留观患者满意度”。在第2轮的专家函询中,专家对各项指标计算公式的合理性及收集方法的可操作性的认可率达到100.00%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据。描述性分析结果采用频数和百分比、中位数及四分位数[M(P25,P75)]、变异系数等表示;专家积极系数采用问卷调查有效回收率(%)表示;专家权威系数(Cr)用专家熟悉程度和判断依据的均值表示,权威系数在0.7以上说明专家权威程度较高;利用Kendall协调系数表示专家意见的一致性及协调程度,数值范围为0～1,数值越接近1,则说明专家意见协调程度及一致性越高,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极程度、权威程度及协调程度

第1轮函询发放调查问卷11份,共回收10份,有效问卷10份,有效回收率为90.91%;专家判断系数0.79, 熟悉程度0.78,权威程度0.78。 第2轮函询共发放问卷10份, 回收10份,有效回收率为100.00%;专家判断系数0.80,熟悉程度0.78,权威程度0.79。第1轮指标的重要性、计算公式合理性、资料收集可操作性的Kendall协调系数分别为0.497、0.203、0.353,均P<0.01;第2轮分别为0.715、0.478、0.445,均P<0.01。

2.2 护理质量敏感指标的确定

经过2轮函询,专家共提出19条修改意见。保留重要性赋值均数>3.5且变异系数<0.25的指标,最终敲定6项结构指标、8项过程指标及5项结果指标。见表1。

表1 发热门诊护理质量敏感指标函询结果

3 讨论

3.1 建立发热门诊护理安全质量指标体系的必要性

护理质量敏感指标是可以反映真实护理现状和护理效果的指标数据,是护理质量改进的有效工具[3]。新阶段疫情防控背景下,发热门诊作为“哨点”的作用持续强化[17],需要护理管理者及时制定与之相适应的护理质量评价指标,为护理管理提供依据,指导发热门诊护理人员开展临床护理工作,本指标体系与传染病专科护理指标在研究角度、指标评价内容的侧重点方面存在诸多差异,更侧重于传染病的筛查、控制与预防。指标制订的过程中,通过专家函询,着重针对护理人力资源配置和培训、防护用品及消毒隔离设施配置、预检分诊合格率、流行病学调查登记合格率、环境卫生学监测合格率等多方面制定体现护理工作价值和影响力的护理质量敏感指标,使各个指标分别从不同角度反映发热门诊护理工作质量成效,本土化的护理质量评估体系的建立,可以更好满足我省发热门诊护理工作自身发展需求。本研究两轮专家函询共计提出19条修改意见,说明专家对本研究的重要性给予肯定,具有较高的积极性和关注度。最终的19项指标变异系数均<0.25,说明指标体系具有较好的一致性和可靠性。

3.2 发热门诊护理质量敏感指标的内容分析

国家卫生健康委员会颁布的《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》指出,医疗机构应实施基于护理岗位的护士人力配置、培训和考核,特别指出传染病护理作为相关紧缺护理专业护士应扩大培训比率[12]。2轮专家函询结果6项结构指标,充分体现专家对传染病专科护理队伍建设重要性的一致认同。护理人才队伍的建设是保证护理质量的根本[18],本研究将传染病专科护士护理人才队伍建设作为结构指标的核心,目的即为提高发热门诊护理人员的传染病专科护理水平;不同层级护士构成比提示护理管理者需关注护士数量、护理人员的能力结构及岗位胜任力的要求,合理配置护理人力;关注“护理人员传染病理论知识、应急预案、院感防控、技能操作培训合格率”是护理人员实施各项护理行为的有力保障;“防护用品配置合格率”和“空气消毒设施设备完好率”从制度层面关注护士执业环境安全。

本研究最终确认的过程指标有8项,均为发热门诊护理人员针对患者需求做出的具体工作实践,是发热门诊专科护理质量的体现。根据重大传染病疫情突发性、未知性特点[19],护理人员现有理论知识的现状无法满足护理工作要求,继续教育是更新理念、知识、技术的重要途径,故本研究中将“护士继续教育培训落实率”作为过程指标,是要求护理管理者建立“以需求为导向,以岗位胜任力”为核心的继续教育培训模式,在培训实践中,不断总结护士对于继续教育培训的需求,能够提高护理人员临床实践能力和自主学习水平[20]。过程指标里提出的“环境卫生学监测合格率”是护士对周围环境进行预见性处理的干预措施,是影响患者转归的前提[21],作为评估与检测环境清洁消毒质量的指标,是护理人员手卫生依从性及正确率、环境物表消毒是否执行合格最直接、最客观的指标[22],成为专家关注的焦点。流行病学调查作为追踪传染源,发现潜在的病例密切接触者,开展医学隔离、医学观察、发现疾病传播规律、控制疫情扩散的基础[23],流行病学调查登记合格率就成为评价发热门诊护理工作质量不可或缺的指标。这两项指标直接体现了传染病护理的特色。有研究表明,健康教育在重大传染病疫情处置过程中,能有效预防与控制疫情发展传播和蔓延[24]。在当今新型冠状病毒感染疫情防控常态化背景下,发热门诊护理人员有义务通过健康教育提高就诊患者应对重大传染病疫情的能力。正确的标本采集是感染性疾病的病原学检测首要前提条件,标本不合格会导致产生错误的检验检测结果而误导临床诊治,造成传染病传播[25]。“患者健康教育执行率”和“标本采集合格率”两项指标作为过程指标得到了专家的一致认可。“便民举措的执行情况”是体现优质护理服务、提升患者满意度的重要指标,是强化人文关怀、缩短患者发热门诊就诊时间、减少患者之间交叉感染的重要措施[26]。

结果指标是对结构指标及过程指标的反映,本研究的结果指标具有一定的传染病护理的特色,运用其开展护理工作质量评价,可以及时发现不足并做出相应改正,提高发热门诊护理质量。不良事件是评价护理工作质量、调整临床护理质量工作监控内容的重要信息来源。患者满意度作为患者对医疗服务的实际感知的一致性程度,是加强医院内部运行改革、促进健康发展的有效抓手[27],其作为指标虽然与护理通用质量指标重合,但在新型冠状病毒感染疫情背景下,如何提高发热门诊就诊患者的满意度、减少不良事件的发生,作为结果指标得到了函询专家认同。“预检分诊正确率”作为评定预检分诊质量的指标,是护理人员在工作过程中结合患者的临床表现、体征、疾病传播途径、流行病学史将患者分诊至不同的就诊区域,这是对就诊患者实施精准治疗、避免交叉感染的首要条件[28]。防护用品的正确使用合格率目的在于落实正确选用防护用品,在避免医务人员感染的同时,能够最大限度保障患者安全[29]。将信息化技术应用于发热门诊护理敏感质量指标监控,既可提高数据的准确性和可靠性,又能客观评价护理服务质量,降低护理工作的时间成本,促进护理服务水平持续改进,是实现护理工作高质量发展的有力保障[3,12]。

3.3 指标的构建,促进河南省发热门诊护理管理质量同质化发展

发热门诊护理质量敏感指标的推广及使用,有利于对全省的发热门诊护士进行培训、指导,达到同质化发展的目的,为发热门诊护理工作的高质量发展提供支持保障。鉴于国家对发热门诊质量管理尚无统一的管理规定[4],本研究指标也利于医院管理者监测发热门诊实际护理工作情况,极具临床意义和使用价值。

4 小结

本次研究构建了发热门诊护理安全质量敏感指标体系,实用性和可操作性强,特别是在新型冠状病毒感染常态化防控背景下,为发热门诊护理管理者进行质量控制和质量持续改进提供依据和参考。后期将制定各指标的评估体系及质量改进策略等,切实使发热门诊护理质量改进落到实处。本研究调查的专家存在一定区域限制性,研究结果会受到区域医疗体制不一及个人工作经验等因素的影响,导致在指标的选择应用上会有所偏差。本研究没有用循证方法学对指标进行验证,这将是下一步的研究方向。