眶上外侧入路与翼点入路在前循环动脉瘤夹闭术中的应用效果

李智超

（河南省长葛市人民医院 长葛 461500）

颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的重要原因，以颅内前循环动脉瘤发病率最高，约占所有颅内动脉瘤的85%，且发生再次破裂出血导致继发性病死的发生率可达65%[1～2]。发病时患者多伴有头部严重疼痛，若得不到及时有效的治疗，极易增加梗阻性脑积水等并发症的发生率，对患者生命安全造成严重威胁[3]。目前，临床对于颅内前循环动脉瘤的治疗以手术为主，通过手术清除动脉瘤，以降低患者死亡风险。前循环动脉瘤夹闭术是临床常用的手术方式，是一种微创且快速的手术方式，翼点入路及眶上外侧入路均是临床治疗颅内前循环动脉瘤的有效入路，其中前者术中需彻底暴露颅底，术中在剥离部分横断颞肌时可导致术后患者发生颞肌萎缩及张口困难等并发症，对术后恢复及生活质量均造成严重影响[4]。而眶上外侧入路前循环动脉瘤夹闭术，其切口长度短于翼点入路，且手术切口更加靠近发际缘，术中仅需对部分的颞肌进行切除，故对颞肌损伤较小，术中需要去除的骨瓣面积大大缩小，利于降低脑膜中动脉显露概率，有助于降低术后感染风险[5]。本研究回顾性分析医院收治的70 例行前循环动脉瘤夹闭术的颅内前循环动脉瘤患者临床资料，分析眶上外侧入路与翼点入路在前循环动脉瘤夹闭术中的应用效果，以期为临床手术入路的选择提供有效参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析医院2020年8月至2022年7月收治的70 例行前循环动脉瘤夹闭术的颅内前循环动脉瘤患者临床资料，依据手术入路方法不同分为翼点入路35 例入B 组，眶上外侧入路35 例入A 组。研究组男18 例，女17 例；年龄28～75岁，平均（51.59±3.67）岁；体质量指数20.15～26.37 kg/m2，平均（23.28±0.69）kg/m2；Hunt-Hess 标准分级：Ⅰ级10 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级7 例，Ⅳ级6 例；单发16 例，多发19 例。对照组男19 例，女16 例；年龄29～76 岁，平均（51.64±3.52） 岁；体质量指数20.20～26.43 kg/m2， 平均（23.34 ±0.73）kg/m2；Hunt-Hess 标准分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5 例；单发14 例，多发21 例。两组性别、年龄、体质量指数、Hunt-Hess 标准分级等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准（伦理编号：SYKLL20200315-04），患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 入组标准 纳入标准：经数字减影血管造影（DSA）及CT 等检查明确诊断为颅内前循环动脉瘤，伴有不同程度的头部疼痛等临床症状；Hunt-Hess 标准分级为Ⅰ～Ⅳ级；所有检查影像学资料完整。排除标准：伴有心、肾、肝、肺等重要脏器功能障碍；患有血液系统疾病；有手术禁忌证；患其他部位动脉瘤；患感染或传染性疾病。

1.3 治疗方法 所有患者采用颅内前循环动脉瘤夹闭术。术前对患者病情及生命体征进行严格监测，待患者病情稳定后行手术治疗。（1）对照组采用翼点入路。术中患者保持仰卧位，将上半身抬高，使头部向病变对侧偏转，手术采用额颞瓣切口，于耳屏前方1 cm 处颧弓上缘至矢状中线发际内弧形切口，分层剥离皮瓣与颞肌瓣，以翼点为中心开骨窗，磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴为中心弧形切开硬脑膜，解剖侧裂池，向内暴露相应血管结构，解剖蛛网膜逐步分离出动脉瘤，予以夹闭。（2）研究组采用眶上外侧入路。术中患者采用仰卧位，由颧弓上3 cm 沿发际线至矢状中线弧形切口，切开翼点上部颞肌，皮肌瓣成型翻向额外侧，暴露眶外侧缘，额外侧开骨窗平额底，硬膜瓣翻向额底侧，磨平额底骨性突起，解剖颈内动脉池、视交叉池或侧裂池，暴露动脉瘤及载瘤动脉，解剖瘤颈，夹闭动脉瘤。两组患者术后予以维持正常脑灌注压等基本治疗。

1.4 观察指标 （1）对比两组围术期指标。包括手术切口长度、手术时间、术中失血量、术后住院时间、骨窗范围。（2）对比两组血清脑损伤因子水平。采集两组患者手术前后清晨空腹肘静脉血5 ml，离心处理（转速3 000 r/min，时间10 min，半径10 cm）获得上层血清，应用酶联免疫吸附（ELISA）法测定神经元特异性烯醇化酶（NSE）及星形胶质源性蛋白（S100β）水平。（3）对比两组生存质量评分。采用世界卫生组织（WHO） 生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评估患者术前及术后6 个月生活质量，包括环境领域、社会关系、生理、心理共4 个项目，每个项目评分为0～100 分，生活质量越好，评分越高。（4）对比两组预后情况。术后对患者行6 个月随访，采用格拉斯哥预后评分表（GOS）评估患者预后状况，Ⅰ级为患者死亡，Ⅱ级为患者呈植物状态，Ⅲ级为患者重度残疾，Ⅳ级为轻度残疾，Ⅴ级为恢复良好。（5）对比两组并发症发生率。包括脑脊液漏、颅内感染、颞肌萎缩、颞浅动脉损伤。

1.5 统计学方法 数据处理应用SPSS22.0 统计学软件，以（±s）表示计量资料，应用t检验，用%表示计数资料，应用χ2检验，等级资料用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清脑损伤因子水平比较 相比于对照组，研究组术后NSE 及S100β 水平均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清脑损伤因子水平比较（mg/L，±s）

表1 两组血清脑损伤因子水平比较（mg/L，±s）

S100β术前术后研究组对照组组别nNSE术前术后35 35 t P 47.15±6.21 46.98±6.30 0.114 0.910 51.16±4.83 60.77±4.59 8.533 0.000 0.65±0.11 0.66±0.12 0.363 0.717 0.68±0.02 0.72±0.10 2.321 0.023

2.2 两组围术期指标水平比较 相比于对照组，研究组手术切口长度及骨窗范围均较小，手术时间及术后住院时间均较短，术中失血量较少（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标水平比较（±s）

表2 两组围术期指标水平比较（±s）

组别n切口长度（cm）手术时间（min）术中失血量（ml） 骨窗范围（cm2）术后住院时间（d）研究组对照组35 35 t P 10.59±1.36 14.49±1.48 11.479 0.000 63.15±4.26 95.83±10.68 16.815 0.000 84.49±6.68 195.53±13.34 44.006 0.000 19.42±3.34 25.89±4.78 6.564 0.000 10.35±2.41 15.98±2.75 9.109 0.000

2.3 两组生存质量评分比较 两组术前生存质量各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；相比于对照组，研究组术后生存质量各项评分均较高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生存质量评分比较（分，±s）

表3 两组生存质量评分比较（分，±s）

心理术前术后研究组对照组组别n环境领域术前术后社会关系术前术后生理术前术后35 35 t P 68.73±2.44 68.75±2.31 0.035 0.972 80.69±4.50 72.41±4.35 7.827 0.000 63.29±4.35 63.30±4.50 0.010 0.993 82.61±5.49 71.33±4.20 9.654 0.000 66.30±3.26 66.28±3.37 0.025 0.980 80.79±3.54 72.76±3.28 9.844 0.000 68.84±3.40 68.79±3.52 0.060 0.952 80.33±4.26 73.24±3.69 7.442 0.000

2.4 两组预后状况比较 相比于对照组，研究组预后状况较好（P＜0.05）。见表4。

表4 两组预后情况比较[例（%）]

2.5 两组并发症比较 相比于对照组，研究组并发症发生率较低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

大量数据显示，颅内动脉瘤首次破裂出血病死率可达20%～35%，而再次破裂出血病死率超过70%[6～7]。近年来，前循环动脉瘤发病率呈逐年上升趋势，对于前循环动脉瘤的治疗仍以外科手术为主，其中前循环动脉瘤夹闭术是治疗颅内前循环动脉瘤的有效术式，通过该术式的治疗可有效清除动脉瘤组织，降低动脉瘤破裂对患者造成的影响，但选择何种手术入路在临床治疗中仍存在较大争议[8～9]。

翼点入路是外科手术治疗前循环动脉瘤的传统入路，术中切除蝶骨嵴、解剖各基底脑池组织、外侧裂后使得患者颅内形成锥形空间，以充分暴露颅底面相关组织，更好地提升手术治疗效果[10～11]。但因患者开颅手术时间较长、蝶窦开放等因素影响，导致患者或出现脑脊液渗漏，若病情严重还可增加颅内感染风险[12]。另手术中因过度剥离颞肌，使得颞肌萎缩等严重并发症发生率升高，最终影响治疗效果及患者预后恢复效果[13]。本研究结果显示，研究组手术切口长度及骨窗范围均小于对照组，手术时间及术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，术后NSE 及S100β 水平、并发症发生率均低于对照组，术后环境领域、社会关系、生理、心理生活质量各项评分均高于对照组，预后效果优于对照组（P＜0.05）。表明眶上外侧入路与翼点入路颅内前循环动脉瘤夹闭术均可有效治疗颅内前循环动脉瘤，且采用眶上外侧入路的方式治疗可更好地改善患者病情，对患者造成的创伤较小，术后恢复较快，生存质量得到有效提升，并发症少，安全性更高。眶上入路手术时将颅底脑池作为手术基点，并将其作为重要的自然解剖间隙，术中能够更加充分地吸出脑脊液以更好地显露脑组织，且术中将肌肉瓣及肌腱等组织切开后可翻起颅骨，切开腱膜时仅需将颞肌前部切开，有助于避免手术对患者面部神经分支造成的损伤，利于减少术中出血量[14～15]。另眶上外侧入路术中无须咬除蝶骨嵴，利于缩小骨窗范围及骨质缺损范围，且术中无须对外侧裂行彻底的分离，可降低脑组织暴露率，减少蝶窦开放导致的脑脊液外露，利于降低术后并发症发生率，安全性较高[16～17]。此外，与翼点入路相比，眶上外侧入路操作位于跟腱边界，手术切口暴露范围较小，可有效降低术中出血风险，且手术时间较短，利于减少无效暴露[18]。

综上所述，眶上外侧入路与翼点入路颅内前循环动脉瘤夹闭术均可有效治疗颅内前循环动脉瘤，但与翼点入路相比，应用眶上外侧入路的手术方式治疗对患者造成创伤更小，术中失血量少，术后生存质量较高，不易对脑部造成明显损伤，预后效果好，并发症少，安全可靠，值得推广应用。