泥疗治疗痉挛型双瘫脑瘫患儿下肢功能障碍的康复应用研究①

吴青伟,李双双,关 剑,陈 雨

(佳木斯大学附属第三医院,黑龙江 佳木斯 154003)

脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征,这种综合征是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。痉挛型双瘫是发病率最高的类型,患儿大多存在异常的身体姿势和运动模式,例如,独自站立时双下肢内收、内旋、足跟不能放平,步行时双下肢交叉,呈“剪刀步态”,肢体的灵活性下降[2]。传统康复训练因刺激较大、对场地有严格要求、患儿恐惧等不利因素,治疗的长期性保持不佳。泥疗因刺激小、温和、舒适、易于家庭掌握等优点被患儿家长所接受,泥疗应用于痉挛型双瘫患儿,对改善下肢功能障碍具有良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2022年4月就诊于佳木斯大学附属第三医院传统康复科的60例痉挛型双瘫伴下肢功能障碍的3～9岁的脑瘫儿童。(1)纳入标准:①脑瘫的诊断及分型参照2014年第六届中国康复医学会儿童康复专业委员会提出的《中国脑性瘫痪康复治疗指南》最新定义;②年龄3～9岁;无关节发育不良及骨折等骨科疾患;③能够坚持治疗。(2)排除标准:①粗大运动功能分级在4级以上者;②下肢皮肤有破损者;③伴有癫痫等症状者;④下肢浅感觉功能障碍者;⑤不能坚持治疗或疗程内连续休息10d以上。随机分为实验组(泥疗)和对照组(毛巾热敷)两组,每组30例患儿。对照组男11例,女19例,平均年龄( 6.10±1.90 )岁;实验组男13例,女17例,平均年龄(6.23±1.89)岁,两组患儿性别、年龄、粗大运动功能、肌张力等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审批,相关内容告知患儿家长,取得同意并积极配合。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用毛巾热敷法,热敷患儿下肢股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、胫骨前肌群、包裹踝关节,同时保持膝关节、踝关节处在功能位上,温度为42℃,固定热敷时间30min,20d为一疗程,连续治疗3个疗程,同时配合粗大运动的物理治疗。

1.2.2 实验组

(1)治疗泥的选取与制备。治疗用泥为同一厂家同一批次(德国菲兹曼公司),采用火山泥与医用石蜡以8:2比例进行混合,制作成康复用泥,称为治疗泥,将治疗泥加热至42℃恒温(设备自动控温),根据患儿治疗部位数确定泥的用量,每一部位泥用量为0.5kg,由泥疗机自动调配。(2)贴敷方法。将治疗泥贴敷在患儿下肢股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、胫骨前肌群并包裹踝关节,后用弹性材料或医用绷带将治疗泥束缚固定,同时保持下肢在功能位上。若患儿存在膝关节功能障碍或踝关节功能障碍,如膝关节屈曲、膝关节过伸展、尖足、外翻足、内翻足,用治疗泥贴敷后待治疗泥塑形后使膝关节、踝关节始终处在功能位上。(3)温度及时间调节。首次治疗选择温度为42℃,固定热敷时间30min,20d为一疗程,连续治疗3个疗程,同时配合粗大运动的物理治疗。

1.3 疗效观察

(1)粗大运动功能(gross motor function measure,GMFM量表)疗效判定:采取GMFM-88量表[3]评估患儿运动功能,全部动作评分均采用0～3分制。0分:没有动作出现迹象;1分:开始出现部分动作;2分:完成部分动作;3分:完成整体动作。初始总分为0～264分,分值越高其运动功能越好。 (2)肌张力(MAS)疗效判定:采取改良的Ashworth量表MAS评估患儿肌张力情况。结果分为显效、有效、无效3个等级。显效:患儿单侧或双侧肢体的肌张力下降两个级别及以上;有效:患儿单侧或双侧肢体的肌张力下降一个级别;无效:与治疗前相比,患儿肢体的肌张力增加或无变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿粗大运动功能(GMFM)评分比较

治疗前两组患儿的粗大运动功能(GMFM)评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后评分均有所提高,且实验组患儿评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患儿治疗前、治疗3个疗程后的GMFM评分比较分)

2.2 两组患儿的肌张力(MAS)评分比较

治疗前两组患儿的肌张力(MAS)评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后评分均有所提高,且实验组患儿评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿治疗前、治疗3个疗程后的MAS评分比较分)

3 讨论

脑性瘫痪是20世纪末脊髓灰质炎被控制以来,儿童发育期最主要的致残性疾病。在我国约有200万～300万脑瘫患儿,而且以每年6万～7万的速度增加,影响人口整体素质,给家庭和社会带来沉重负担[4]。目前脑性瘫痪的“早发现、早诊断、早康复、良好预后”已得到社会各界的广泛认可。

3.1 脑性瘫痪康复疗法

脑瘫患儿由于锥体系损伤引起的患儿下肢肌张力异常严重影响了患儿的行走、承重、爬行、扶站、日常生活活动等粗大运动能力[5];严重影响了奔跑、跳跃等协调运动功能;给脑瘫患儿带来不同程度的心理问题,对脑瘫患儿的日常生活能力造成严重影响,给成年后步入社会带来了极大的隐患[6]。1965年著名的神经发育学疗法——Bobath疗法问世,该疗法是一种经典的反射抑制疗法[7];1966年西德Vojta提出利用七种姿势反射早期筛查CP及Vojta疗法,诱发患儿出现反射性移动运动,以此对患儿的反射通路异常情况进行改善[8];1977年匈牙利Peto教授创立了治疗CP的集团疗育疗法;1988年日本学者上田正创立了上田法[9],这些治疗手段的应用开创了CP治疗的新纪元,它们在临床上的广泛应用大大改善了脑瘫患儿的运动能力。随着康复医学的快速发展,产生了多种多学科交叉技术。选择性脊神经后跟切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)、肌腱松解术在痉挛型脑瘫的应用,溶神经技术、神经阻滞技术可以暂时缓解肌紧张,长期效果有待于进一步随访。巴氯芬鞘内注射创伤性小,可有效缓解严重痉挛的优势,在国外应用广泛[10]。但因价格昂贵而无法在我国开展。神经干细胞移植技术还处在摸索阶段,无法应用到临床实践。

随着人们对肌张力研究的深入,了解到肌张力对于足的功能乃至整个下肢的功能都有着至关重要的作用,如果肌张力异常,下肢功能将至少降低60%以上,我国把这类残疾归为二级残疾。目前我国儿童康复机构治疗脑瘫下肢张力障碍的主要方法是用徒手治疗以牵伸为主,传统热敷疗法为辅,因其手法单一和传统热敷能量传递受限,不能从根本上解决下肢肌张力异常问题,远期随访发现个别患儿会产生更多的异常姿势和畸形[11];应用选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性瘫痪,短期内可以改善前臂旋前、拇指内收等畸形,但其创口损伤大、并发损害多、远期疗效有待进一步随访[12];A型肉毒毒素(BTX-A)注射治疗小儿脑性瘫痪下肢肌张力异常,短期内可以取得较好的效果,但其神经阻滞作用只能维持3～6个月,且治疗费用昂贵,很难得到进一步推广。选择性脊神经后根切断术和神经阻滞技术术后都必须进行康复训练,否则患儿在畸形矫正、功能恢复上不会有明显的改善。

3.2 泥疗在脑瘫康复中的应用

国内外学者将火山泥和医用石蜡制成的康复泥疗应用于下肢外伤[13]、手部烧伤、脑卒中等疾患的康复治疗[14]中,取得了较好的效果。20世纪90年代有外国学者观察过泥疗对脑瘫患者治疗中的影像因素,但是将泥疗作为脑性瘫痪患儿康复治疗的一种临床康复治疗技术,相关研究在国内外学术杂志上未见报道。我国自上世纪末开展脑瘫康复治疗以来,取得了一定效果,但泥疗这种热传导疗法运用在小儿脑性瘫痪上尚属首次,佳木斯大学附属第三医院开展研究泥疗在小儿脑性瘫痪康复治疗中临床应用开创了国内先河。

痉挛型脑瘫患儿由于肌张力异常增高,导致下肢神经传导营养障碍影响到肌肉纤维及肌细胞正常发育,致使下肢相应骨骼肌功能障碍,关节活动不利,出现运动功能障碍及膝关节屈曲、膝关节过伸展、尖足、足内翻、足外翻等姿势异常。本研究采用对皮肤无磨损、无刺激、适合功能训练的火山泥和医用石蜡制成的泥,治疗痉挛型脑瘫患儿下肢功能障碍,可以治疗或预防膝关节屈曲、膝关节过伸展、尖足、足内翻、足外翻等下肢关节畸形,恢复或改善下肢承重、感知觉、行走等功能,提高日常生活能力,提高脑性瘫痪患儿生活质量,降低脑性瘫痪致残率,使其有效回归社会。开展泥疗在小儿脑性瘫痪康复治疗中临床应用研究,拓展了小儿脑性瘫痪防治临床治疗方法,开辟了小儿脑瘫康复治疗的新方法、新思路、新理论、新技术。

康复治疗用泥含有多种矿物质、有机物质、微生物、维生素和氨基酸。泥具有热容量大、蓄热性好、导热性小的温热效应;具有良好的可塑性和黏滞性,同时具有化学效应。当具有稳定热能量泥刺激皮肤时,可以影响局部自主神经纤维和躯体神经纤维的传导速度,还能影响脊髓自主神经中枢至大脑皮质的功能,引起脊髓相应节段反应和全身反应;通过交感肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活化一系列应激反应激活神经细胞或活化神经细胞,通过修复神经活性使其支配肌肉细胞得到营养发育,降低肌张力;同时泥的稳定热能量可以使局部毛细血管扩张、血流加快,改善局部血液及淋巴循环,有利于组织代谢产物的排出和对营养物质的吸收。泥具有良好的可塑性及黏滞性,将泥贴敷在异常关节上时,使关节处于功能位上,可以改善下肢关节活动度,矫正脑性瘫痪痉挛型患儿下肢关节畸形。治疗泥可对组织局部起到化学刺激作用,治疗痉挛型脑瘫患儿下肢感知觉异常,解决日常生活能力低下问题。

3.3 展望

本研究将泥疗应用于脑性瘫痪痉挛型患儿下肢功能障碍康复治疗中,临床效果明显,可进一步拓展临床实践,探索更为广泛的疾病应用范围,为康复治疗提供参考。