刃针针刺肌筋膜触发点治疗带状疱疹后神经痛40例*

刘首芳,张艳茹,邵晓翠,沈舒怡,黄强民

1.上海市嘉定区南翔医院,上海 201802; 2.国药上海慈源康复医院,上海 201802;3.上海体育学院,上海 200438

带状疱疹(herpetic zoster,HZ)是因水痘-带状疱疹病毒入侵皮肤的感觉神经以后,沿着神经走行方向,潜伏到脊髓后根神经节,引起以非常剧烈的疼痛为特征的一种疾病[1-3]。带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指带状疱疹皮肤疱疹愈合后,疱疹及其周围区域皮肤仍然出现的针刺样、蚁行样、刀割样为主的剧烈性疼痛,常持续数月甚至数年,是老年人常见的顽固性慢性神经痛综合征,临床常用的治疗方法除了前期的抗病毒、消炎镇痛、神经营养等治疗外,一般应用皮质类固醇激素、神经病理性镇痛药和神经阻滞技术等方法进行治疗[4-7]。阿是穴是最能直接反映疾病的部位,无论是什么因素引发的PHN,采用哪种针灸方式治疗,阿是穴都作为首选[8-10],所以阿是穴被认为是用于治疗PHN最佳针刺点。阿是穴和肌筋膜触发点(myofascial trigger points,MTrpS)虽然属于不同的医学领域,但他们有着共同的重要特征,肌筋膜触发点大多对应穴位,和阿是穴的关系比其他穴位更密切,但阿是穴[11-12]范围更广泛。现代实验和临床研究证实,只有针刺那些能够被触诊到的触痛点,也叫肌筋膜触发点,并且针刺时可引发肌肉抽动或局部肌肉跳动者,治疗效果显著[13]。这些结节点遵循中枢致敏的路线(牵涉痛)和周围致敏(外来刺激)的规律分布,笔者推断这可能就是现代科学发现的经络和穴位[14]。因此,本研究观察刃针针刺肌筋膜触发点治疗PHN的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年10月至2022年10月上海市嘉定区南翔医院疼痛科收治的带状疱疹后神经痛患者80例,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组中,男19例,女21例;年龄51～82(62.91±8.51)岁;病程1～8(4.20±0.62)个月。对照组中,男18例,女22例;年龄 50～83(61.97±3.52)岁;病程 1～8(4.63±0.12)个月。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经上海市嘉定区南翔医院伦理委员会批准(伦理批准号：2021-10),患者及家属均对此研究知情并签署同意书。

1.2 诊断标准符合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[15]中诊断标准：带状疱疹1个月后,皮疹已消退,但皮损区仍存在持续性或阵发性剧烈疼痛,或有瘙痒、紧束、蚁行感等感觉异常或触觉异常,轻触可产生剧烈疼痛,疼痛多为烧灼性,自发刀割样或闪电样痛[16]。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准;患者依从性好,自愿接受本研究的治疗方案并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准开始治疗前1个月内服用过或注射过激素类药物的患者;有针刺部位感染或皮肤溃破者;对本研究提供的治疗方法无法耐受的患者;有其他严重疾病,可能对治疗结果产生影响的患者[17]。

1.5 治疗方法治疗组给予针刺肌筋膜触发点治疗。先通过牵涉痛思路定位肌筋膜触发点,再通过神经思路,从多裂肌、椎旁肌开始,呈带状沿肋间肌从背侧到前侧触诊定位并标记[17],最后常规消毒后,使用刃针(马鞍山邦德医疗器械有限公司,分别有0.35 mm×0.75 mm和0.35 mm×45.00 mm两种规格,根据针刺部位的深浅选择不同长度),针刺这些被标记的点,针刺时患者会出现局部肌肉跳动,直至针刺到跳动停止,每周1次,共治疗4次。

对照组给予普瑞巴林胶囊口服治疗,普瑞巴林胶囊(辉瑞制药有限公司,批号：国药准字J20160022),每次2粒,每日2次,连续治疗28 d。

1.6 观察指标比较两组患者治疗前后视觉模拟评分(visual analogue score,VAS),在白纸上划一条10 cm长的直线,平均分为10份,两端分别为0～10,0表示无痛,10表示最剧烈疼痛,患者根据自己的感受,在相应的疼痛程度上做标记[18]。采用简式Mc-Gill疼痛问卷表(以下简称Mc-Gill)进行评估,疼痛评定指数由感觉评分11项和情感评分4项组成,用0分、1分、2分、3分别表示无、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。采用匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)评估患者治疗前后的睡眠质量,共分7大项,每项 0～3分,即0～21分,评分越低表示睡眠质量越好[18]。比较两组患者治疗前后炎症因子[肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8]变化情况[19]。

1.7 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[20]中相关标准制定。治愈：经治疗患者VAS评分降至0分;显效：VAS评分较治疗前下降≥4分,却未降至0分;有效：VAS评分较治疗前下降≥2分,且<4分;无效：VAS评分较治疗前下降<2分或上升。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表1。

表1 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.2 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后Mc-Gill评分比较具体结果见表2。

表2 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后Mc-Gill评分比较 分)

2.3 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后PSQL评分比较具体结果见表3。

表3 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后PSQL评分比较 分)

2.4 两组带状疱疹后神经痛患者临床疗效比较具体结果见表4。

表4 两组带状疱疹后神经痛患者临床疗效比较 例

2.5 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后炎症因子水平比较具体结果见表5。

表5 两组带状疱疹后神经痛患者治疗前后炎症因子水平比较

3 讨论

带状疱疹发病率较高,年发病率为3‰～5‰,而9%～34%的患者会发展为PHN[21]。我国最新的研究显示,带状疱疹患者发展成PHN的概率为29.8%[22],且多以老年人为主。PHN的病理机制及治疗方法都十分复杂,周围神经系统(外周敏化)和中枢神经系统(中枢敏化)对疼痛的产生均有重要影响[23-24],目前,尚无任何一种方法可使带状疱疹后神经痛完全治愈,严重影响患者生活质量和睡眠质量[25]。带状疱疹和带状疱疹后神经痛受累区域分布多在身体单侧,虽然全身周围神经分布的区域均有可能受累,但以胸段脊神经分布的皮肤区域最常见[21],其次是腰部[21],故本研究以发生在躯干部(胸、腰为主)的PHN患者为研究对象。

普瑞巴林胶囊是治疗PHN的一线用药,其作为钙通道调节剂,不仅可减轻疼痛,还可改善患者情绪和睡眠质量,但是长期用药容易出现头晕、嗜睡等不良反应[16]。MTrPs又名激痛点或激发点,是一群肌肉纤维病理学改变的组织,其在肌肉横断面上呈大圆形,在纵切面上成梭形和串珠样,是肌纤维出现挛缩结节堆积所导致的病理现象[26]。临床表现为肌肉内挛缩的条索状结节,可用手触及硬结,且有压痛或绷紧感,针刺这些点时,可引起局部抽搐反应[27]。MTrPs在电生理上还有间歇性自发放电现象[28],可导致机体疼痛和运动系统功能障碍以及相应的内脏功能紊乱。局部炎性病变可激发MTrPs形成或活化[29],引发一系列以疼痛为主的临床证候表现。肌筋膜触发点技术是以诊断学、解剖学和病理学为基础,集定位和治疗为一体的一门临床技术,其在临床治疗中的四大思路分别是牵涉痛思路、筋膜力学思路、神经思路和血管思路[30],牵涉痛思路是根据牵涉痛的规律,综合分析疼痛位置的受累肌肉,并在这些肌肉上寻找触发点并针刺。应用牵涉痛思路可以有效治疗一般的筋膜疼痛和骨科疼痛,也能治愈一些神经性疼痛[31-34]。可以通过触诊来找到这些肌筋膜触发点,即病理性肌纤维结节,并进行针刺,再通过拉伸动作或运动锻炼等方法进行肌筋膜重塑,消除肌筋膜触发点,使疼痛消失,运动系统功能恢复正常[35]。但对于躯干神经源性的疼痛,特别是发生在躯干部的带状疱疹后神经痛,因脊髓敏化或结构改变等原因对此部位的疼痛有重要影响,单纯利用牵涉痛思路定位并针刺肌筋膜触发点常常无法取得良好的效果[36-38]。一般认为,脊髓敏化和结构改变是神经源性疼痛的主要原因,传统治疗主要依靠药物或神经损毁术,这些方法不仅有一定的不良反应,还有很多病例疗效欠佳,在临床工作中行神经根阻滞时,经常发现注射针可引发肌肉跳动。因此,假想神经干周围的肌肉内可能存在MTrPs,这些MTrPs受某种刺激后自发放电,放大或增强了神经的感觉信号,这些被增强的传入神经信号传到脊髓后角敏化感觉神经元,而致突发性疼痛。因此,按带状疱疹部位的神经分布规律[39]、神经痛思路,沿神经走向,从脊柱到疱疹区,触诊定位结节样压痛点[17],这种定位方法叫神经思路定位法。用牵涉痛思路和神经思路两种方法综合定位MTrPs并进行针刺,治疗更全面,疗效更显著。刃针属于小针刀的一种,但刃针的针身及针刃比小针刀更小,针刺胸部等部位时安全性更高,故本研究选用刃针。

治疗组疼痛评分、睡眠指数、炎症因子下降程度等均优于对照组,说明刃针针刺肌筋膜触发点治疗PHN效果更好,操作简便。本研究虽然使用刃针,刺激小,但在针刺胸部时仍要谨慎操作,防止气胸。本研究存在观察时间短、样本量小等不足,可能影响结论的可靠性,期待今后有大样本的研究来进一步提供医学证据。