疏肝健脾针法治疗胆囊切除术后肝郁脾虚型腹泻的临床观察*

杜一鹏，王瑞，殷海玲，杜革术

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 长沙市中医医院 湖南长沙 410100

随着现代生活水平的提高、饮食结构的改变，胆囊疾病的患病率较前上升，行胆囊切除术的患者也呈上升趋势[1]。胆囊切除术后腹泻（post-cholecystectomy diarrhea，PCD）是胆囊切除术后综合征的常见类型之一，临床表现多为排便急迫、大便性状改变、排便次数增加，还可伴腹胀、肠鸣、矢气等，其发病率约为5%～40%[2]。PCD发病机制暂未明确，但可能与胆汁酸吸收障碍、肠道菌群失调、胃肠激素紊乱、非低脂饮食等有关[3]。西医治疗暂无特效药，多以基础止泻药物为主，总体治疗效果不理想。中医治疗以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗依据，具有独特的优势。疏肝健脾针法以疏肝健脾法为理论基础，选取足阳明经、足太阴经、足厥阴经、足少阳经、配以任脉经穴，诸相配伍，以达疏肝健脾、利湿止泻之功效。本文通过观察疏肝健脾针法治疗胆囊切除术后肝郁脾虚型腹泻的临床效果，报告如下。

资料与方法

1 诊断标准

参考泄泻中医诊疗专家共识意见（2017）[5]制定。主症：①泄泻伴肠鸣；②腹痛、泻后痛缓。次症：①每因情志不畅而发；②胸胁胀闷；③食欲不振；④神疲乏力。舌脉：苔薄白、脉弦。需具备主症2项+次症2项，参照舌脉，即可诊断。

2 纳入与排除标准

2.1 纳入标准 符合PCD泻的西医诊断标准[4]；符合肝郁脾虚型泄泻中医诊断标；所有入组患者已行胆囊切除手术，并且经病理检查确定为良性病变结果；所有患者胆囊切除手术前无腹泻病史，腹泻症状出现在术后1周内。

2.2 排除标准 治疗前服用过促胃动力药、益生菌制剂、止泻剂等药物可能干扰试验结果者；既往有消化道器质性或功能性疾病等有腹泻明确病因者；有重大基础疾病，心、肝、肾功能衰竭者；躯体部位有溃疡、感染或肿瘤不适合进行针刺，或晕针者；妊娠及哺乳妇女。

3 一般资料

研究选取2020年9月—2023年1月长沙市中医医院收治的胆囊切除术后肝郁脾虚型腹泻患者62例。依据患者入院时间进行编号，按随机数字表法分为观察组31例及对照组31例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组基线资料比较

4 治疗方法

2组患者均给予饮食指导，加强营养，忌食肥甘厚腻生冷刺激性食物。

4.1 对照组 予以口服双歧杆菌三联活菌胶囊（上海信谊药厂有限公司，国药准字S10950032，规格：0.21g），每次服用0.63g，2次/d，连续服用3周。

4.2 观察组 在对照组的基础上结合疏肝健脾针法治疗，其中针具采用贵州安迪集团生产的一次性无菌针灸针，规格为：￠0.25mm×25mm，即长1寸，直径为0.25mm；￠0.30mm×40mm，即长为1.5寸，直径为0.30mm；穴位定位参照《中华人民共和国国家标准·经穴名称与定位》[6]；取穴：双侧中脘、天枢、气海、关元、阳陵泉、足三里、血海、阴陵泉、三阴交、太冲；操作方法：取平卧位，毫针针刺方向根据穴位不同使用垂直刺入或者平刺，针刺深度以得气为度，阳陵泉、太冲应用泻法；血海、足三里、阴陵泉、三阴交应用补法，余诸穴位均应用平补平泻手法，留针时间为30 min，每隔10 min 予以行针操作1次，每日治疗1次，连续治疗3周。

5 观察指标

5.1 临床症状指标 记录治疗前后大便频次、排便量、大便性状评分、中医证候积分，其中大便性状评分采用Bristol粪便性状量表[7]，分值范围为1～7分。

5.2 胃肠激素指标 胃泌素（gastrin，GAS）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP），于治疗前与治疗结束时前后2次抽取患者静脉血，使用日立7600型全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法（ELISA）进行GAS、VIP的检测，其中试剂盒均购自重庆智选生生物科技有限公司（NO.ZX101273、ZX101363）。

5.3 临床疗效判断标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定：治愈：中医证候积分减分率≧95%；好转：95%＞中医证候积分减分率≧30%；无效：中医证候积分减分率＜30%。注：减分率计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分]×100%。

6 统计学方法

采用SPSS26.0进行数据分析，计量资料用（±s）表示，当数据符合正态性和方差齐性时，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 治疗效果

观察组有效率90.32%，对照组有效率70.97%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.333，P=0.042）。见表2。

2 临床症状指标

治疗前，2组大便频次、排便量、大便性状评分、中医证候积分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组大便频次、排便量、大便性状评分、中医证候积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后临床症状指标比较（±s）

表3 2组患者治疗前后临床症状指标比较（±s）

组别例数大便频次/次·d-1排便量/g·d-1粪便性状评分中医证候积分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组314.65±1.051.97±0.71572.84±55.31431.42±32.446.48±0.574.97±0.6618.94±2.588.45±4.81观察组314.52±0.891.16±0.37581.90±49.02370.23±30.506.55±0.573.84±0.9318.65±2.764.26±4.46 t 0.5225.6180.6837.6530.4465.5020.4273.558 P 0.604＜0.0010.497＜0.0010.657＜0.0010.671＜0.001

3 胃肠激素指标

治疗前，2组的GAS、VIP比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组的GAS、VIP均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 2组患者治疗前后GAS、VIP水平比较（±s）

表4 2组患者治疗前后GAS、VIP水平比较（±s）

组别例数GAS/ng·L-1VIP/ng·L-1治疗前治疗后治疗前治疗后对照组31182.06±13.42140.32±7.88136.03±7.2595.16±4.80观察组31183.42±14.45120.30±8.73137.32±8.0682.77±5.08 t 0.3829.4820.6639.867 P 0.703＜0.0010.510＜0.001

讨 论

PCD具有发病率高、病程长且易反复的特点。据2018年胆囊切除术后常见并发症专家诊治共识[4]，患者术后1周新发腹泻的发生率约为25%，术后3月新发腹泻的发生率约为5.7%。有研究对138例行胆囊切除术的患者进行随访后发现，其中出现腹泻的比例高达57.2%[9]。PCD发病机制暂未明确，有研究认为可能与胆汁排泄方式的改变有关[10]，胆囊切除术改变了胆囊的生理解剖结构，胆汁的代谢过程受到影响，胆汁酸作为胆汁的重要成分，其代谢过程同样被影响，可能表现为胆汁酸的排泄规律改变、成分改变、合成增多及重吸收减少，甚至进一步影响肠道菌群失调等[11]。除此之外，目前研究还涉及术后胆囊功能缺失、胆汁酸吸收功能障碍、神经内分泌因素、饮食、饮酒、BMI指数、精神焦虑等多个方面[12-14]。

中医典籍中虽无PCD的直接记载，但根据临床症状，可将其归属于“泄泻”范畴，亦可称为“溏泄”“飧泄”[15]。六淫皆可致病，但以湿邪为主，还可夹寒、夹暑热之邪，同时，饮食不节、情志所伤、先天禀赋不足、病后体虚、劳累过度等皆能使脾运失职而致泄泻。其病位在肠，主脏在脾，与肝、肾密切相关[16]。主要病机为脾虚湿盛，脾胃运化失司，湿邪停滞肠道，肠道分清泌浊、传导功能失调，发为泄泻[17]。脾为后天之本，主运化，主升清，喜燥恶湿，外感寒湿、饮食不节、劳倦内伤等皆可引起脾胃功能受损，脾失健运，运化失司，生湿生滞，湿困脾土，不得升清，肠道功能失司，而致泄泻。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降；脾气健运，则水谷精微充足，气血生化有源，肝得以濡养，有利于疏泄机能的发挥；肝脾相互为用，肝气郁滞，气机不畅，疏泄功能失常，肝气乘脾，脾气失和，运化失常，湿浊内蕴而致泄泻；若先天不足、后天失调或久病体虚等致脾气虚弱，运化失司，脾土反侮肝木，肝气郁滞，肝失疏泄而致泄泻。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相辅相成，共司水液代谢，肾阳不升，脾失温煦，水湿下注而致泄泻；脾阳不足，寒从中生，肾失温养，脾肾阳虚，水液失调而致泄泻。小肠主受盛化物、分清泌浊，大肠主传化糟粕，当致病因素导致传导功能失常，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水谷糟粕停滞肠道，合污而下，发为泄泻。也有学者认为PCD中医病机主要为肝郁脾虚、湿热内盛、气血瘀滞，以肝郁脾虚为主[18]。最新2017年泄泻中医诊疗专家共识[5]中将其明确分为寒湿困脾、肠道湿热、食滞胃肠、脾气亏虚、肾阳亏虚、肝郁脾虚六个证型。

PCD的治疗暂无特效药物，西医常规治疗多从改变饮食结构，选择止泻药物、胆汁酸蜇合剂、法尼酯X受体激动剂、益生菌等为主，但停药后易复发，远期治疗效果欠佳。中医以整体观念为原则，进行辨证论治，运用中药汤剂口服、针灸治疗、穴位贴敷、穴位注射以及针药联合等多种方式，在缓解术后腹泻、腹胀，促进胃肠动力恢复，改善肠道功能等方面取得了显著的临床效果[19]。

疏肝健脾针法是以疏肝健脾、利湿止泻为基本治法的一种针刺治疗方法。有医者运用疏肝健脾针法治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征患者，研究发现疏肝健脾针法可降低血清5-羟色胺、降钙素基因相关肽、神经肽Y水平，调节肠道菌群，同时还可以有效缓解腹泻症状，临床疗效显著[20]。还有研究运用疏肝健脾针法治疗功能性便秘患者，发现疏肝健脾针法可以促进患者肠道功能恢复，治疗效果显著，值得临床推广[21]。本研究采用疏肝健脾针法治疗胆囊切除术后肝郁脾虚型腹泻患者，结果显示观察组有效率高于对照组，观察组大便频次、排便量、粪便性状评分、中医证候积分均低于对照组，观察组GAS、VIP均低于对照组，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明疏肝健脾针法可以加速患者肠道功能的恢复，减轻腹泻症状的同时降低胃肠激素指标水平，疗效确切。其原因可能是疏肝健脾针法在选穴上考究凝练，选取了肝胆经的阳陵泉穴、太冲穴，脾胃经的中脘穴、天枢穴、足三里穴、阴陵泉穴、三阴交穴、血海穴，任脉的关元穴、气海穴。其中太冲是肝经之气输注的穴位，尤善疏理肝经气机；阳陵泉，胆经合穴、胆腑的下合穴，能疏肝利胆、清泻湿热，其与太冲穴配伍，表里经相配，可以加强疏肝解郁、利胆祛湿的功效，勿使肝气过亢而致木旺乘土，使全身气机柔和平顺。中脘穴，胃之募穴、八会穴之腑会，具有升清降浊、疏利中焦的作用；天枢穴，胃经经穴、大肠募穴，其有健运脾气、通于中焦、职司升降之功，在治疗泄泻方面有其独特优势；足三里穴，胃经合穴、下合穴，具有补中益气、健脾和胃的功效，与中脘穴、天枢穴合用加强健脾止泻之功效；脾喜燥恶湿，湿邪易阻滞气机，阴陵泉穴为祛湿要穴，其利湿健脾，有利于脾的气机运化；血海穴汇聚了脾经之气血精微，擅长于养血健脾；三阴交穴为三条阴经交汇处，可调节肝脾两脏疾病，合血海穴能使血运疏布有度以养血健脾、养肝疏肝，以调节肝脾功能。关元穴、气海穴均属任脉，为强壮要穴，有益气健脾、固脱止泻之功效。诸穴合用，则能起到疏肝健脾、利湿止泻的功效。术后患者胆腑缺失，肝中余气不能溢于胆，肝胆疏泄失调，肝脏气机升降失常，肝气乘脾，同时术后患者机体虚弱，正气不足，致脾气虚弱，脾失健运，运化失司而湿邪停聚，下注于小肠，小肠清浊不分，混杂而下，大肠传导失司，故引起泄泻。综合来看，疏肝健脾针法主张肝脾同调，肝气得疏，脾气健运，湿邪得祛，泻下得止，则疾病可愈。