基于“筋骨并重”理论探寻慢性跖腱膜炎的中医药研究进展

乔 梁 钱国伟 韩 宁 许敬人*

（1.上海市东方医院伤科，上海，200120；2.上海市第六人民医院肿瘤内科，上海，200233；3.上海市东方医院创伤专科，上海，200120）

慢性跖筋膜炎是一种常见的临床慢性疾病，常在单侧足弓出现症状，体质量是其中一个重要影响因素。患者通常会主诉足跟部的痛感，特别是在晨起时或长时间休息后开始落地行走时疼痛加剧，而一旦行走适应后疼痛就会减轻，但如果活动过度就会再次加重[1-2]。它被归入“骨痹”“痹病”或“筋伤”等一系列中医学疾病中。在《诸病源候论》称为“脚根颓”，即“脚根颓者脚跟忽痛……世俗呼为脚根颓”[3]。在《丹溪心法》称为“足跟痛”。中医学对疾病的认识常从病因病机出发进行分析，但对于慢性跖筋膜炎，其病因病机目前尚无明确结论。笔者根据石氏伤科“骨错缝，筋出槽”病机理论，对慢性跖腱膜炎做出一些阐释。

1 筋骨之辨

根据中医学理论，所谓“筋”，是指骨骼以外的周围所有软组织的集合体，包括肌肉、肌腱、神经、血管等解剖结构[4]。“筋系统”的意义并不仅仅是指身体各部分的结合，更加强调了其在功能上的完整统一。筋是分布于人体各个部位的重要组成部分，它们不仅能够联络关节、控制机体运动、保护内里脏腑器官，更起到承上启下、沟通内外的功能，是气血运行通道，在人体各部位都十分关键。《灵枢·经脉》认为“筋为刚”。筋不仅是身体活动的动力，也是重要的纽带，可以联结关节并控制身体关节运动。结合中医学理论，筋系统可分为以下三个功能：①连接、约束关节。在《灵枢·经脉》中认为“筋为刚，肉为墙”。肌腱、韧带、关节囊等结构，包裹在相邻的骨骼间，形成关节，并为其静力平衡提供保障。②筋系统中的肌肉则作为肢体的主要动力，协调整个机体的运动，对于关节的动力平衡也扮演着重要角色。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。《杂病源流犀烛》云：“……所以屈伸行动，皆筋为之”。③在筋系统中，血管作为气血运行的通道，能够将气血运行到全身，沟通内外，以此来对周围骨骼提供起到濡养功能。

骨属奇恒之腑，性坚刚，能够承载人体的重量并保护内脏器官，正如《灵枢·经脉》所言：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。骨骼是躯体的主要支撑，其内藏精髓，更与肾气极其相关。只有肾气盛旺，骨骼才能快速生长和修复受损。相反，若肾气衰弱，将导致筋骨痿痹不振，行动乏力。伤骨会对肾的精气造成影响，反之亦然，二者之间互相影响。肾主骨，骨为肾之外合。肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼的生长和修复离不开肾之精气的濡养。久病失养，房室不节，六淫滞留，都会造成肾精亏虚，进而影响骨骼健康，导致疼痛和易骨折，严重时甚至会导致机体痿痹无力、瘫痪失用。所以，若肾之精气充足，则骨骼强健，若肾之精气衰弱，则骨骼痿痹不能用。

2 筋骨并重

筋骨理论学说作为中医骨伤理论重要组成部分，最早在隋代巢元方所著《诸病源候论》中提出。文中指出：“金疮创始之时，半伤其筋脉，荣卫不通，其疮虽愈合，仍令痹不仁也”。筋骨在生理和病理上都是紧密相关的。中医骨伤和现代医学治疗骨骼相关疾病有相似之处，均强调“筋骨并重”，都注重软组织的保护和避免医源性的二次损伤，这对于患者的康复十分有利。中医骨伤理论认为，“筋骨并重”是重要的组成部分，认为机体中的筋和骨密不可分，互为依存。

《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”筋束骨，骨张筋，骨是筋的起点与终点，相反筋也对骨具有牵拉作用，这样关节才能得到运动，起到保护脏腑的作用。人体躯壳主要由多种组织构成，包括骨骼、肌肉、筋膜、皮肤和血管等，它们相互协作，共同支撑和维持人体形态。另外一方面，也可以指出肌肉和骨骼之间的密切联系，它们彼此支持并相互作用。当筋肉强壮时使骨骼变得更加坚固；而当骨骼强壮时，也增强筋肉的力量。只有肌肉与骨骼相互合作，才能使人体运动灵活自如，这种相互关系在保持身体健康和力量方面是至关重要的。

筋骨对彼此的影响巨大，在生理和生理上的关系都十分密切。筋与骨在人体结构上相互毗邻，当骨骼受到巨大外力作用产生损伤时，筋也同样受到相应的损伤，反之，当筋有所伤，也会累及骨骼。若受筋伤而不重视，即使愈合也常常会有感觉与活动的异常，影响人体活动，可见“筋骨并重”在中医骨伤理论中的重要性。准确判断筋骨损伤之轻重，正确处置筋骨之病损，合理体现“筋骨并重”理念。现代医学认为，运动系统的生理功能稳定有赖于肌肉骨骼的动静力平衡，两者之间的相互作用与制约使人体生理功能得以平衡[5]。这一观点与其完全吻合，因此在骨伤科患者的诊治中，很有必要注重“筋骨并重”理论，即在治疗过程中平衡考虑筋和骨的生理病理因素。即使是在单一的骨伤或筋伤中，两者也一定是同时存在，相互影响的。为求二者相互作用，以达事半功倍之疗效，应当在治疗中持续重视二者，发挥肌肉对骨骼的牵拉约束作用或是骨骼对肌肉的支撑作用[6]。

3 筋出槽，骨错缝

“骨错缝”指的是由于间接暴力或长期外力积累的作用导致原本正常的骨关节间隙或骨与骨之间的相对位置发生微小改变，从而导致关节活动范围受限，除了出现局部疼痛和活动受限外，触诊也可以发现关节运动单元终末感增强和松动度下降，并且伴随着明显的压痛。《医宗金鉴·正骨心法要旨》言：“或有骨节间微有错落不合缝者”。“筋出槽”是指由于长期受力作用，导致筋的形态、位置或功能出现异常变化，引发局部疼痛及活动受限。触诊可发现肌张力增高、可触及局部结节以及明显的局部压痛等。

“筋出槽”与“骨错缝”不一定同时在临床诊疗中有所表现,筋出槽时不一定会有骨错缝，但骨错缝一定伴有筋出槽。经过大量的临床研究表明，足跟痛的病因形成与慢性跖腱膜炎、跟骨骨刺钙化生成以及跖底外侧神经的卡压有关[7]。值得注意的是，研究发现慢性筋骨病损往往从“筋”的损伤和病变开始，逐渐波及到骨与关节[8]。

足的内侧纵弓是由骨与软组织结构构成，其中，以跟骨的前内侧面为起点，向前扇形展开，以跖板、屈肌腱鞘和近节趾骨基底部为止点的跖腱膜是最重要的支持结构；其与跖腱通过跟腱相连，形成跟骨-跖腱膜-跟腱复合体，跟腱张力由此可向跖腱膜传导。跖腱膜连接着中足和后足，当足趾向后背屈时，跖腱膜受到牵引力，张力增加，使跟骨跖骨之间距离缩短，内侧纵弓高度增加，跟骨起点位置被牵拉。

慢性跖筋膜炎早期也是以疼痛和功能障碍等筋的症状为主。跖腱膜由于反复损伤，造成应力在跟骨结节处增高，从而使局部组织轻微撕裂，进而发生出血、水肿。损伤的软组织通过粘连、瘢痕、挛缩等形式被机体修复，无菌性炎症和跖腱膜退变的情况则常伴随出现在跟骨结节附着处。通常X 线或CT 检查无法发现骨的异常，但随着纤维组织变性、纤维细胞增生、伴有或不伴有炎性渗出，可通过病理检查、关节镜检查、彩超等证实跖筋膜在骨结节处变厚。跖腱膜炎患者标本的相关研究发现，其跖腱膜出现胶原变性，并有自发的修复作用。该反应被完全修复，则无临床症状。如果受到损伤的部位未完全治愈，那么受损处将会持续承受压力并出现疼痛、影响日常功能。即所谓的筋出槽。

随着疾病的发展，由于跟骨骨面上的肌筋膜长期劳损或软骨面慢性磨损，导致骨面上的软组织反复摩擦，难以避免地导致局部缺氧缺血和水肿，同时炎性细胞也会渗出并沉积，在不断的反复刺激下，造成跟骨结节处组织增生，进一步发生硬化、钙化、骨化，最后造成骨刺[9]。据研究，有些学者认为自发性修复反应会发生在跖腱膜病变的部位。这种反应会经历新生血管形成、软骨化生、微损伤、基质钙化以及钙化灶的形成等多个阶段[10]。所以，能够把跖腱膜炎看作是跟骨结节部位骨刺的病理方面的成因之一。现代医学认为，跟部负重性疼痛也可因骨刺与地面形成合压而引起，但是跟部骨刺的形成不是跟部疼痛必要原因。也有学者认为，跟骨骨刺可以作为跖腱膜炎的独立信号，由跟骨骨刺的形成可以推断出患有跖腱膜炎的概率会显著增高。骨错缝是一种病理损伤，它往往只在一个或少数几个运动单元中出现。当跖腱膜肌纤维挛缩、交锁时，会限制小关节运动单元的活动范围，并让它们固定在某个异常位置上。这种情况下，“骨错缝”就会形成，同时异位骨刺也会加重疼痛并破坏正常的生物力学基础。

当骨刺出现时，往往会对周围的软组织施加压力并造成磨损，因而可能会诱发跖腱膜炎，进而刺激周围的神经导致疼痛。此外，此类过程往往也导致了局部的无菌性炎症的形成。局部肌肉受到骨刺不断刺激，弹性下降，周围韧带也会发生松弛与骨化。反过来，脂肪垫的弹性组织发生退变时，也会引起骨刺的进一步加剧，从而引起恶性循环[8]。因此，先出现筋出槽，随后筋伤对其约束功能产生负面影响，从而导致骨关节发生微小移动的风险增加，最终可能导致骨错缝。如果骨错缝和筋出槽未能得到及时矫正，二者之间互为影响，造成筋骨失和，将导致一系列严重症状。足跟部的疼痛也可以由神经卡压引起，而这种神经卡压可能源自于两种不同的情况：首先是骨骼器官跟骨结节的严重增生导致的器质性压迫；其次是跖底外侧神经第一支受到增厚的跖腱膜以及周围水肿组织的压迫。

4 临床治疗

慢性跖腱膜炎的发病机制是复杂而多样的，在临床治疗中，应当结合“骨错缝、筋出槽”的理论依据进行具体分析，并采取相应合理治疗。

《医宗金鉴》认为手法是正骨治疗中最重要的一项。“手法者,正骨之首务”，同样，针对“骨错缝、筋出槽”的治疗，手法也是最先选择的方式。针对单一的筋出槽疾病，其治疗相对容易，可采用松解类手法可以使其变得顺畅，进而完成筋归槽。对于同时“筋出槽”和“骨错缝”同时存在的状况，应先通过揉捏肌肉让其和软，并将肌筋复位归槽，然后使用矫正类手法，将力透入到骨骼关节深处，使骨骼相对位置对齐，“骨错缝”得到调整，最终使机体达到“骨和筋舒”的理想状态[11]。

针刺疗法是慢性跖腱膜炎的常用临床治法，通过针刺相应穴位，导引气血循行、活血化瘀，以缓解周围肌肉紧张度，达到舒筋之效[12]。

针刀疗法在慢性跖腱膜炎的治疗中也卓有成效，既能深入机体穴位进行针刺治疗，也可利用刃面剥离、松解粘连的瘢痕组织，还可撬拨局部小关节位置，使出槽之经筋以及紊乱小关节恢复正常位置，达到“骨正筋合”之效[13]。

中药熏洗既可以通过热刺激使药效到达患病部位，也可使足踝周围淋巴循环及血液循环加快，促使足跟处炎症因子吸收，利于组织无菌性炎症的吸收，从而改善症状[14-15]。

另外，结合现代治疗方式，如矫正器、体外冲击波、PRP注射、局部封闭治疗以及手术治疗等，对于慢性跖腱膜炎的临床症状改善具有极大的提高，特别是矫正器与体外冲击波无创治疗方式，治疗方便，疗效明确，对于调整骨骼不良位置以及经筋紧张状态卓有成效[16-19]。

5 小结

在人体正常生物力学基础下，由于筋和骨的自身结构和功能特点，筋主骨从的关系是不可分割的，这一关系是维系筋骨和合的前提和根本。骨扮演着支撑和形态维持的角色，而筋则负责传递机械能和维持骨骼的稳定性。因此，筋与骨之间紧密的联系和依赖关系才构成了人体健康和发育的基础。当筋骨系统在直接或间接受到暴力作用下，遭受严重急性损伤时，治疗应该注意强调筋骨修复的并重。治疗慢性筋骨病损的原则是要优先考虑治疗筋的问题，做到“筋主骨从”[20]。

虽然慢性跖腱膜炎是一种长期发作的慢性疾病，属于慢性关节病范畴，但是随着影像学技术的飞速发展和普及，能够显示清晰的影像学数据的作用也变得越来越不可忽视。对于发病率逐年上升的跖腱膜炎而言，不仅需要明确病灶的涉及范围，还需明确引发炎症的筋部结构，要全面诊断疾病，并着重解决主要问题。强调“筋骨并重”这一观点尤为重要，这种观点具有深远的现实意义，不能被忽视。