凝血四项联合检测对孕中期妊娠高血压患者妊娠结局的预测价值分析

吴宝芹

（菏泽市牡丹人民医院检验科，山东 菏泽，274000）

妊娠高血压特发于女性妊娠期，以血压升高或伴尿蛋白和水肿为主要临床表现，多发生于孕20 周后。依据病情程度可分为多种类型，轻者会引起孕妇妊娠期多种不适，重者可导致产妇全身多器官功能损害并影响胎儿正常生长发育，威胁母婴生命健康[1]。近年来，受多种因素影响，妊娠高血压发生率呈增长趋势，根据文献报道目前为8%～10%[2]。合并妊娠高血压的孕妇，特别是子痫孕妇，会明显增加肾功能不全、卒中、胎儿生长发育迟滞、胎死宫内、胎盘早剥、早产等情况发生风险，是导致不良妊娠结局的重要原因[3]。因此，发病早期准确诊断妊娠高血压，及时识别不良妊娠结局风险高的孕妇，予以有效干预及治疗，对保障母婴安全至关重要。凝血四项是临床检验凝血功能常用的化验指标，目前已有诸多研究证实凝血功能与妊娠高血压存在相关性，凝血指标可用于妊娠高血压早期诊断及判断病情风险[4]。但关于凝血指标对本病不良妊娠结局预测价值的研究与报道较少。因此，对此进行研究，以期为早期识别不良妊娠结局高风险的孕中期妊娠高血压患者提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年1 月菏泽市牡丹人民医院收治的115 例孕中期妊娠高血压患者为研究对象，依据妊娠结局不同分为良好妊娠结局（89 例）与不良妊娠结局组（26例）。不良妊娠结局即妊娠后不能产生外观与功能正常的子代，包括宫内生长迟缓、胎儿发育异常、早产儿、低体质量儿、新生儿窒息、流产、死胎、死产、新生儿期死亡等所有不良后果。疾病诊断参照《妇产科学》（人民卫生出版社，2018 年第9 版）相关标准[5]，将符合上述诊断者纳入不良妊娠结局组，未出现上述情况者为良好妊娠结局组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获菏泽市牡丹人民医院医学伦理委员会审批通过。患者家属的研究知情同意，自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较 [（）/n（%）]

注：BMI 为身体质量指数。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①育龄期妇女，年龄≥20 岁；②于菏泽市牡丹人民医院接受产前检查和分娩（或终止妊娠），临床资料完整齐全；③于孕中期（孕13～27 周）确诊妊娠高血压，疾病诊断符合中华医学会《妊娠期高血压疾病诊治指南》（2020 版）相关标准[6]；④确诊同期接受凝血四项检查。

排除标准：①多胎妊娠；②合并心血管疾病、血液系统疾病或自身免疫性疾病；③严重肝肾功能受损；④合并维生素K缺乏症等可以导致凝血障碍的疾病；⑤近期服用过影响凝血和纤溶活性的药物。

1.3 方法

回顾性调研两组临床资料，统计孕中期妊娠高血压不良妊娠结局具体类型，收集患者孕中期凝血四项指标PT、APTT、TT 与FIB 的资料信息，观察两组指标差异，统计学分析四项指标单一及联合检测对孕中期妊娠高血压患者不良妊娠结局的预测价值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行t 检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，凝血四项指标预测价值分析采用ROC 曲线，计算曲线下面积（Area under the curve，AUC），以约登指数确定最佳截断值，AUC 比较采用Z 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠高血压不良妊娠结局类型

26 例妊娠结局不良的孕中期妊娠高血压孕妇中，早产16例，均为低体质量儿；新生儿窒息7 例，包括出生1 min 阿普加（Apgar）评分7 分5 例、6 分2 例；流产2 例；胎儿宫内发育迟缓1 例。

2.2 两组患者凝血四项指标比较

不良妊娠结局组患者孕中期PT、APTT 与TT 三项凝血指标的平均水平均低于良好妊娠结局组，FIB 一项凝血指标的平均水平高于良好妊娠结局组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者凝血四项指标比较（）

表2 两组患者凝血四项指标比较（）

2.3 凝血四项对妊娠结局的预测价值

以孕中期妊娠高血压患者妊娠结局为状态变量（不良妊娠结局=1，良好妊娠结局=0），以有统计学差异的凝血四项指标为检验变量，绘制ROC 曲线。分析结果示，PT、APTT、TT 与FIB 的AUC 分别为0.746、0.717、0.739 和0.744 时，最佳截断面积为10.53 s、26.84 s、11.69 s、5.77 g/L，灵敏度与特异度最高，各AUC 均超过0.7，对孕中期妊娠高血压患者不良妊娠结局有预测价值。四项指标单一预测不良妊娠结局的AUC 值两两比较，差异均无统计学意义（ZPT与APTT=0.482，P=0.654；ZPT与TT=0.355，P=0.727；ZPT与FIB=0.446，P=0.645；ZAPTT与TT=0.038，P=0.962 ；ZAPTT与FIB=0.433，P=0.670 ；ZTT与FIB=0.476，P=0.661）。基于各指标最佳截断面积进行联合检测，预测不良妊娠结局的AUC 高于各单一凝血指标，差异有统计学意义（ZPT=2.774，PPT=0.009；ZAPTT=2.850，PAPTT=0.007；ZTT=3.042，PTT=0.003；ZFIB=2.163，PFIB=0.024），约登指数与灵敏度和特异度也均高于各单一凝血指标，见表3。

图1 凝血四项预测妊娠高血压妊娠结局的ROC 曲线

表3 凝血四项单一与联合检测预测患者不良妊娠结局的ROC 曲线分析

3 讨论

3.1 孕中期妊娠高血压对凝血系统和妊娠结局的影响分析

凝血-纤溶系统在机体正常情况下处于平衡状态，健全的抗凝机制可以防止血栓形成，保证人体血液循环流通顺畅。而妊娠期女性血小板与凝血因子会出现生理性增多，使凝血系统处于适度高凝状态，此时凝血-与纤溶系统代偿性改变，可以帮助应对分娩引起的出血和产后血栓形成，以及促进子宫内膜修复和再生。妊娠高血压是女性妊娠期常见且严重的并发症，病因病机尚不完全明确，研究认为与母体全身小动脉痉挛有关，会导致胎盘缺血缺氧，造成绒毛受损甚至坏死，破碎绒毛进入母体会释放大量凝血活酶，从而造成孕妇机体凝血-纤溶系统失衡，使机体处于病理性高凝状态，不仅严重危害母体健康，也会影响妊娠进程，进而对妊娠结局产生不利影响[8-9]。本研究纳入的115 例孕中期妊娠高血压患者中，26 例妊娠结局不良，包括早产、新生儿窒息，流产等，占比超过20%。有研究显示，早产儿中有接近50%由妊娠高血压造成，妊娠高血压孕妇心肝肾功能障碍与脑血管意外发生风险比正常孕妇高出5 倍，胎盘早剥和剖宫产风险分别是正常孕妇的2.3 倍和1.8 倍，胎儿流产、死亡、新生儿先天性畸形、下一代高血压与代谢性疾病的风险也会增加[7]。

3.2 凝血指标对孕中期妊娠高血压孕妇不良结局的诊断价值

可以反映机体凝血系统功能的指标较多，临床以PT、APTT、TT、FIB 四项指标最为常用。本研究对比观察不同妊娠结局妊娠高血压患者孕中期的凝血四项，结果显示，不良妊娠结局组患者孕中期PT、APTT 与TT 平均水平均低于良好妊娠结局组，FIB 高于良好妊娠结局组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见妊娠结局不良的妊娠高血压患者孕中期凝血功能存在明显异常，或是导致不良妊娠结局的影响因素。

PT 和APTT 可以分别反映机体外源性和内源性的凝血途径，PT 缩短表明Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等凝血因子可能被活化，APTT缩短表明Ⅱ、Ⅷ、Ⅳ、Ⅺ等凝血因子可能被活化，提示凝血机制过强、亢进，血液容易凝固[10]。FIB 可在凝血酶作用下转化为纤维蛋白，是血浆中浓度最高的凝血因子，血FIB 升高提示血液高凝状态，容易形成血栓，会增加产妇发生心脑血管意外风险[11]。而TT 异常提示FIB 转化过程异常，可以反映凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能，TT 时间缩短提示纤维蛋白原降解产物少，很大程度上反映患者血液高凝。四项指标联合应用，可以判断患者疾病是否与凝血因子有关。有研究显示，妊娠高血压孕妇与正常孕妇相比，凝血指标PT、APTT与TT 均下降，血FIB 水平与可以反映纤溶系统功能的指标D-二聚体和纤维蛋白降解产物水平明显升高，提示妊娠高血压可以引起孕妇凝血-纤溶系统紊乱，孕妇血栓与继发纤溶亢进的危险性高，应当加强对凝血与纤溶指标的监测，积极改善血液高凝，预防出血和血栓的发生[12]。

而关于妊娠高血压的预后，则与患者本身病情的严重程度密切相关，轻症患者可无症状，血压仅轻度升高，通过合理调节，对妊娠的进程及分娩结局影响不大，而病情严重者可伴水肿或轻度尿蛋白，患者临床症状明显，特别是子痫前期和子痫阶段的患者，有造成机体不可逆损伤的可能，进而影响妊娠和分娩。本研究中，妊娠结局不良的妊娠高血压患者，凝血指标较妊娠结局良好者明显异常，考虑原因在于：妊娠高血压患者体内凝血因子激活，机体病理性高凝，会引起凝血指标明显异常，而且异常水平与患者妊娠高血压病情程度呈正相关，异常程度越高，患者病情越严重，对妊娠结局的不利影响越大，从而增加不良妊娠结局风险[13-14]。

3.3 凝血四项联合检测预测孕中期妊娠高血压不良妊娠结局的价值分析

基于ROC 曲线分析，PT、APTT、TT 与FIB 的AUC 依次为0.746、0.717、0.739 和0.744，均超过0.7，基于各指标最佳截断面积进行联合检测，预测不良妊娠结局的AUC（0.821）高于各单一凝血指标，差异有统计学意义（P＜0.05），约登指数与灵敏度和特异度也均高于各单一凝血指标。由此可见，凝血四项PT、APTT、TT 与FIB 对孕中期妊娠高血压患者不良妊娠结局均有预测价值，而且联合检测的预测效能更高。有学者对妊娠高血压不良妊娠结局患者的凝血指标进行Logistic 回归分析，结果示PT、APTT、TT 降低与FIB 升高是独立危险因素，基于各指标预测不良妊娠结局，AUC 分别为0.785、0.772、0.801、0.746，联合检测的AUC 为0.835，与本文报道结论基本相符，肯定了凝血四项联合预测孕中期妊娠高血压患者不良妊娠结局的临床价值[14]。

基于此，孕中期出现妊娠高血压的孕妇应当进行凝血四项检测，对于PT、APTT、TT 短于最佳截断面积，FIB 高于最佳截断面积的孕中期妊娠高血压患者，特别是多项指标联合异常者，提示发生不良妊娠结局的风险高，应当予以警惕和重视[15]。对于高风险患者，临床应当定期进行凝血四项监测，必要者增加纤溶系统指标监测，动态掌握患者凝血功能变化，同时积极采取有效措施改善患者妊娠高血压症状以及凝血指标水平，以期维持产妇正常妊娠，改善分娩结局，更好的保障母婴安全。

综上所述，凝血四项对孕中期妊娠高血压不良妊娠结局具有预测价值，联合应用可以进一步提高预测效能，有助于识别不良妊娠结局高风险的孕中期妊娠高血压患者，值得临床应用。