达格列净治疗糖尿病冠心病合并心功能不全的疗效观察*

黄琴 郭良敏 王引利 侯维维 张舒慧

(成都市第三人民医院心内二科,四川 成都 610014)

2型糖尿病(Diabetes mellitus type 2,T2DM)是心血管疾病的常见危险因素,随着医疗技术的不断发展,学者们相继开发研究了多种治疗糖尿病的药物,钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i) 是疗效较为确切的药物,并且一直表现出优异的保护心血管的效果[1-2]。国外研究发现,对于射血分数降低的心功能不全患者,无论是否合并T2DM,达格列净都发挥出了较为满意的作用,在降低不良心血管事件以及全因死亡率方面表现突出[3-4]。研究显示,SGLT2i不仅具有降低血糖的作用,在降低血压方面也具有一定作用,可能和其利尿利钠作用有关[5-6]。对于合并冠心病的糖尿病患者,加上心功能不全的影响,病情可能较为复杂严重,容易产生较多的临床不良事件,目前国内研究尚少。针对已经确诊存在冠心病的T2DM患者,同时合并心功能不全,达格列净能否发挥作用,能否在改善患者心功能以及预后方面发挥显著作用,还缺乏足够的临床证据。因此本研究在基础治疗的基础上,探讨达格列净的治疗效果,为临床提供更多依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月—2021年6月我院收治的糖尿病冠心病合并心功能不全患者134例为研究对象,采用随机数字表通过简单随机的方法将其分为观察组与对照组,每组67例。纳入标准:①临床表现、体征以及心电图、冠脉CTA、冠脉造影,确诊为冠心病。②根据《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》[7]和《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》[8]确诊为T2DM及心力衰竭。③入组患者血糖指标、心功能指标无明显差异。④对本研究知情,自愿参与本次研究。排除标准:①对达格列净过敏。②合并肾功能不全、尿路感染。③糖尿病酮症酸中毒。

1.2 方法 两组患者入院后均接受基础降糖治疗以及抗心力衰竭治疗。T2DM治疗:给予胰岛素促泌剂、二甲双胍,针对治疗效果,采用二联或三联疗法,多次注射胰岛素,确保血糖水平的稳定。心力衰竭治疗:给予血管紧张素II受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂口服治疗,必要时可给予利尿剂、硝酸酯类药物,用药方法和剂量根据患者的病情和治疗指南进行调整。治疗过程严密监测各项生命体征,控制水钠的摄入,在活动、饮食、休息方面给予指导。经桡动脉或股动脉方法行冠脉造影及冠脉 CTA检查,显示病变血管狭窄程度,病变支数,观察病变类型和程度行介入治疗,具体手术方式以及术中用药根据术中具体情况由术者决定。伴有感染、心律失常、高血压的患者,给予积极的控制血压、心率、抗感染治疗,积极祛除诱因,确保感染得到有效控制,血压处于稳定状态。根据指南要求和患者具体情况,给予正性肌力药物、利尿剂。观察组在上述治疗的基础上,再给予达格列净(AstraZeneca Pharmaceuticals LP,国药准字J20170040,规格:10 mg)口服治疗,餐前口服,3次/日,10 mg/次,连续治疗6个月。治疗期间严密监测患者心功能、血糖以及有无酮症酸中毒。

1.3 观察指标 检测两组治疗前后各项心功能指标、血糖指标。①心功能指标:采用EPIQ5心脏彩色多普勒超声仪(飞利浦)测定治疗前后的左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。空腹采集静脉血,采用免疫电化学发光测定血清N末端钠钛前体(NT-pro- BNP)。6 min步行距离:<150 m为严重心力衰竭;150～425 m为中度心力衰竭;426～550 m为轻度心力衰竭。②血糖指标:抽取外周静脉血5 mL,稀释后检测糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)及餐后 2 h血糖(2 h FPG),采用迈瑞 BS800生化分析仪器进行测定。③不良反应。比较两组患者不良反应(肝功能损伤、泌尿系统感染、肾功能异常、低血压、低血糖)总发生率。④本研究随访180 d,比较两组不良心血管事件发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组男36例,女31例;年龄57～71岁,平均(63.15±3.18)岁;冠心病平均病程(2.32±0.51)年,心力衰竭平均病程(2.01±0.24)年,T2DM平均病程(4.69±0.58)年;合并高血压45例。对照组男34例,女33例;年龄55～70岁,平均(63.88±3.21)岁;冠心病平均病程(2.18±0.55)年,心力衰竭平均病程(2.12±0.23)年,T2DM平均病程(4.54±0.46)年;合并高血压48例。两组患者性别构成、年龄、心功能、血压血糖水平等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前,两组间各项心功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组LVEF、LVEDD、NT-proBNP及6 min 步行距离各项指标均较治疗前有明显改善(P<0.05),对照组仅NT-proBNP和6 min 步行距离较治疗前明显改善,且观察组LVEF、6 min步行距离高于对照组,LVEDD、NT-proBNP低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标比较

2.3 两组患者治疗前后血糖指标比较 治疗前,两组血糖指标FPG、2 hFPG、HbA1c比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组FPG、2 hFPG、HbA1c均较治疗前明显降低,且观察组FPG、2 hFPG、HbA1c均明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后血糖指标比较

2.4 两组治疗期间不良反应发生情况比较 两组肝功能损伤、泌尿系统感染、肾功能异常、低血压、低血糖等不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组治疗期间不良反应发生情况比较[n(×10-2)]

2.5 两组随访期间不良心血管事件发生情况比较 对照组1例发生心源性死亡,观察组无死亡病例,但两组心源性死亡、再发心肌梗死及其他等不良心血管事件比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组严重心律失常发生率明显低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组随访期间不良心血管事件发生情况比较[n(×10-2)]

3 讨论

根据相关统计数据,糖尿病并发慢性心功能不全的发生率达到了30%,与普通患者相比,糖尿病患者更易发生心功能不全,尤其糖尿病合并冠心病患者,其发生心功能不全的概率已经超过普通病人的3倍[9-10]。

多种疾病并发给治疗增加了难度,严重影响患者的预后。因此,积极寻找有效的治疗方法具有重要的意义。相关研究认为,将主要精力集中在控制患者血糖水平上,能有效抑制其发展为慢性心功能不全[11]。作为葡萄糖协同转运蛋白抑制剂,达格列净在合并心血管疾病的糖尿病患者中具有较好的应用效果。本研究结果显示,在心功能方面,治疗后观察组LVEF、LVEDD、NT-proBNP及6 min 步行距离各项指标均较治疗前有明显改善(P<0.05),对照组仅NT-proBNP和6 min 步行距离较治疗前明显改善,其中治疗后观察组LVEF、6 min 步行距离明显高于对照组,LVEDD、NT-proBNP明显低于对照组(P<0.05),原因分析如下:①服用达格列净后,体内活性氧簇下的信号传导、转录等因子被激活,进一步对巨噬细胞的转化产生刺激效应,促进巨噬细胞由M2型向M1型转变,进而可有效抑制心肌细胞内的纤维细胞的浸润,减轻心肌组织纤维化的程度[12]。②相关研究发现,慢性心功能不全患者的心肌细胞中的氢离子、钠离子的逆向转移蛋白被激活,这也是造成心肌细胞内的钠离子含量明显升高的主要原因,进一步造成钙离子超载,因此心肌细胞线粒体中的钙离子含量显著下降,心肌细胞内的相关功能发生紊乱[13-15]。在服用达格列净后,其具有抑制逆向转移蛋白活性的作用,能在短时间内降低心肌细胞内质中的钙离子、钠离子水平,化解心肌的痉挛状态。

本研究结果显示,治疗后观察组FPG、2 hFPG、HbA1c均明显低于对照组(P<0.05),作为一种新型的降糖药物,达格列净主要是通过抑制SGLT-2而促进葡萄糖的排出,从而减少机体对糖的吸收,改善血糖水平,使糖代谢紊乱被纠正[16-17]。相关研究发现[18-20],该药物可以改善肌肉、肝脏和脂肪组织内的胰岛素敏感性,并且能抑制胰岛素功能的下降,因此观察组患者血糖指标明显优于对照组。本研究显示,在随访期间,观察组严重心律失常发生率明显低于对照组(P<0.05)。既往研究显示,达格列净可以对钠-葡萄糖共转运体产生抑制作用,进而促进了尿液中钠的排出,这对于降低猝死、心血管死亡风险具有重要意义[21-22]。达格列净可对血管内皮功能进行调节,主要是通过促进葡萄糖的排泄,降低血糖实现的,其能显著降低血管以及心肌的损伤程度,有效减轻心脏负荷,使患者发生严重心律失常的机率也显著降低[23]。

本研究局限性:①纳入样本量较小,并且没有给予对照组安慰剂,因此在进一步研究中可纳入大样本,并且含有安慰剂对照组研究。②有研究显示,SGLT2抑制剂不但具有降低血糖的作用,还具有降低血压、减轻体重的效果[5-6],但本研究未对患者体重以及血压进行监测。

4 结论

在常规治疗基础上,达格列净治疗糖尿病冠心病合并心功能不全疗效显著,在降低血糖、改善患者心功能方面效果明显,对于降低不良心血管事件发生率有重要应用价值,可在临床推广运用。